4 курс / Фак. Терапия / Практику по ВБ
.pdfМинистерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет» Кафедра госпитальной терапии
А.М. ЛИТВЯКОВ А.Н. ЩУПАКОВА
ПРАКТИКУМ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением Республики Беларусь по медицинскому образованию по специальности высшего образования 1-79S025 «Внутренние болезни»
в качестве пособия для студентов высших учебных заведений
2 0 1 2
УДК 616:534.292 (042.3/.4) ББК 53.433.8я73 Л 64
Утверждено и рекомендовано к печати Центральным учебно методическим Советом УО «Витебский государственный медицинский университет», протокол №7 от 18.11.09
Рецензент:
заведующий кафедрой факультетской терапии УО «Витебский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Козловский В.И.
Литвинов, А.М.
Л 64. Практикум по внутренним болезням: пособие / А.М. Литвяков, А.Н. Щупакова. - Витебск: ВГМУ, 2012 -434с.
ISBN 978-985-466-360-9
Пособие «Практикум по внутренним болезням» подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по внутренним болезням для студентов лечебного факультета. В пособии
изложены |
материалы |
для самостоятельной |
подготовки |
|
студентов 5 курса по вопросам, связанным с диагностикой, |
||||
дифференциальной диагностикой |
лечением |
внутренних |
||
болезней |
- перечень |
учебных |
вопросов, |
их краткое |
теоретическое содержание и контрольные тесты. Предназначено |
||||
для студентов лечебного факультета, а также может |
||||
использоваться при подготовке врачей стажеров, терапевтов и |
||||
, вашей общей практики. |
|
|
|
|
|НИТ£Ы~К1-И СОдЛИЛЖННЫЙ |
|
УДК: 616.1/4-68-07(07) |
||
IМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ |
|
|||
^БИ БЛ И О ТЕКА |
|
|
ББК 54.1я73 |
|
ISBN 978-985-466-360-9 |
©Литвяков А.М., Щупакова А.Н., 2012 |
|||
|
|
© УО « Витебский государственный |
||
|
|
медицинский университет», 2012. |
||
ОГЛАВЛЕНИЕ:
|
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА................................................................................ |
|
.................. |
9 |
|
|
ТЕМА 1. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ............................ |
|
9 |
||
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
|
|
9 |
|
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
|
|
9 |
|
3. |
Открытый артериальный проток.............................................................................. |
|
|
ю |
|
4. |
Дефект межпредсердной перегородки.................................................................... |
|
|
12 |
|
5. |
Дефект межжелудочковой перегородки................................................................. |
|
|
13 |
|
6. |
Коарктация аорты....................................................................................................... |
|
|
14 |
|
7. |
Тетрада Фалло............................................................................................................. |
|
|
|
16 |
8. |
Темы УИРС................... |
............................................................................................ |
17 |
||
9. |
Рекомендуемая литература........................................................................................ |
|
|
17 |
|
10. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................ |
|
|
18 |
|
11. |
Ответы ктестам........................................................................................................ |
|
|
|
32 |
|
ТЕМА 2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ МНОГОКЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА....... |
33 |
|||
1. |
Перечень учебных вопросов........................ ............................................................ |
|
|
33 |
|
2. |
Краткое содержание учебных вотфосов................... |
................... ...................... |
33 |
||
3. |
Сочетанные поражения митрального и аортального клапанов................... |
|
34 |
||
4. |
Митрально-аортальные пороки сердца............................................................... |
|
|
34 |
|
5. |
Митрально-аортальный стеноз................................................................................. |
|
|
34 |
|
6. |
Митральный стеноз и недостаточность аортального клапана.............................. |
|
33 |
||
7. |
Недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты.............................. |
|
36 |
||
8. |
Митрально-аортальная недостаточность............................................................... |
|
|
37 |
|
9. |
Митрально-трикуспидальные пороки сердца................ |
.................................... |
|
38 |
|
10. |
Митрально-аортально-трикуснидальные пороки сердца...................................... |
|
38 |
||
11. |
Митрально-аортально-трикустдальный стеноз................................................... |
|
|
38 |
|
12. |
Лечение больных с многоклапаиными пороками сердца........................... ........ |
- |
39 |
||
13. |
Темы УИРС...................................................................................................... |
|
........... |
|
40 |
14. |
Рекомендуемая литература........................................................................................ |
|
|
40 |
|
15. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................ |
|
|
41 |
|
16. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
|
|
51 |
|
|
ТЕМА 3. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА........................................................................... |
|
|
52 |
|
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
|
|
52 |
|
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
|
|
52 |
|
3. |
Кардиомиопатии........................................................................................................ |
|
|
52 |
|
4. |
Дилатационная кардиомиопатия............................................................................. |
|
|
52 |
|
5. |
Гипертрофическая кардиомиопатия....................................................................... |
|
|
56 |
|
6. |
Рестриктивная |
кардиомиопатия.............................................................................. |
|
|
58 |
7. |
Миокардиодистрофии................................................................................................ |
|
|
61 |
|
8. |
Дисгормональная миокардиодистрофия................................................................. |
|
|
63 |
|
9. |
Алкогольная миокардиодистрофия........................ ................................................. |
|
|
64 |
|
10. |
Тонзилогенная миокардиодистрофия..................................................................... |
|
|
65 |
|
11. |
Тема УИРС........................................................... |
.................................................... |
|
|
67 |
12. |
Рекомендуемая литература....................................................................................... |
|
|
67 |
|
13. |
'Гесгы для самоконтроля............................................................................................ |
|
|
68 |
|
14. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
|
|
79 |
|
3
|
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ................................................................ |
80 |
|
ТЕМА 4. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА........................................................................ |
80 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
80 |
2. Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
80 |
|
3. |
Функциональные заболевания кишечника.............................................................. |
80 |
4. |
Синдром раздраженного кишечника........................................................................ |
80 |
5. |
Хронический энтерит................................................................................................ |
83 |
6. |
Хронический колит..................................................................................................... |
84 |
7. |
Неспецифический язвенный колит.......................................................................... |
85 |
8. |
Болезнь Крона............................................................................................................. |
87 |
9. |
Болезнь Уиппла.......................................................................................................... |
89 |
10. |
ТемаУИРС.................................................................................................................. |
90 |
11. |
Рекомендуемая литература........................................................................................ |
90 |
12. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................ |
91 |
13. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
119 |
|
ТЕМА 5. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ.................................................................................. |
120 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
120 |
2. Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
120 |
|
3. |
Жировой гепатоз........................................................................................................ |
120 |
4. |
Пигментные гепатозы................................................................................................ |
121 |
5. |
Синдром Жильбера.................................................................................................... |
121 |
6. |
Синдром Дабин-Джонсона........................................................................................ |
122 |
7. |
Синдром Ротора......................................................................................................... |
123 |
8. |
Гемохроматоз............................................................................................................... |
123 |
9. |
Болезнь Вильсона-Коновалова................................................................................. |
125 |
10. |
Амилоидоз печени..................................................................................................... |
127 |
11. |
Эхинококк*» печени................................................................................................... |
129 |
12. |
ТемаУИРС.................................................................................................................. |
131 |
13. |
Рекомендуемая литература........................................................................................ |
131 |
14. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................ |
132 |
15. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
147 |
|
ТЕМА 6. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.................................... |
148 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
148 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
148 |
3. |
Желчнокаменная болезнь.......................................................................................... |
148 |
4. |
Хронические холециститы........................................................................................ |
153 |
5. |
Хронический холангит.............................................................................................. |
155 |
6. |
Дискинезия желчных путей................................................................................. |
157 |
7. |
Постхолецистэктомический синдром...................................................................... |
160 |
8. |
ТемаУИРС.................................................................................................................. |
162 |
9. |
Рекомендуемая литература........................................................................................ |
162 |
10. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................ |
163 |
11. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
179 |
|
ТЕМА 7. ЮЛЕЗНИ СУСТАВОВ............................................................................. |
180 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
180 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
180 |
4
3. |
Ревматоидный артрит................................................................................................ |
180 |
4. |
Остеоартроз.................................................................................................................. |
189 |
5. |
Подагра......................................................................................................................... |
196 |
6. |
Рекомендуемая литература......................................................................................... |
202 |
7. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................. |
203 |
8. |
Ответы к тестам........................................................................................................... |
228 |
|
ТЕМА 8. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ....... |
229 |
1. |
Перечень учебных вопросов...................................................................................... |
229 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
229 |
3. |
Системная красная волчанка..................................................................................... |
230 |
4. |
Системная склеродермия............................................................................................ |
232 |
5. |
Дерматомиозит-полимиозит..................................................................................... |
234 |
6. |
Тема УИРС................................................................................................................... |
236 |
7. |
Рекомендуемая литература......................................................................................... |
236 |
8. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................. |
237 |
9. |
Ответы к тестам........................................................................................................... |
270 |
|
ТЕМА 9. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ.................................................................. |
271 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
271 |
2. Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
272 |
|
3. |
Узелковый полиартериит........................................................................................... |
273 |
4. |
Гранулематоз Вегенера............................................................................................... |
274 |
5. |
Ангиит Чарга-С гросса................................................................................................ |
275 |
6. |
Микроскопический полиангиит................................................................................ |
276 |
7. |
Неспецифический аортоартериит............................................................................. |
276 |
8. |
Гигантоклеточный височный артериит.................................................................... |
278 |
9. |
Ревматическая полимиалгия..................................................................................... |
278 |
10. |
Геморрагический васкулит........................................................................................ |
279 |
11. |
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит............................................... |
281 |
12. |
Темы УИРС.................................................................................................................. |
282 |
13. |
Рекомендуемая литература......................................................................................... |
282 |
14. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................. |
283 |
15. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
324 |
|
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ................................................................................ |
325 |
|
ТЕМА 10. АНЕМИИ И АГРАНУЛОЦИТОЗ.......................................................... |
325 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
325 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
326 |
3. |
Гемолитические анемии............................................................................................ |
326 |
4. |
Наследственный микросфероцитоз.......................................................................... |
326 |
5. |
Анемия при дефиците глюкозо-6-фосфагдегидрогеназы...................................... |
327 |
6. |
Серповидно-клеточная анемия................................................................................. |
327 |
7. |
Талассемии................................................................................................................... |
328 |
8. |
Иммунные гемолитические анемии......................................................................... |
329 |
9. |
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.............................................................. |
330 |
10. |
Гипо-и апластические анемии................................................................................. |
330 |
11. |
Агранулоцитоз............................................................................................................ |
331 |
12. |
Тема УИРС................................................................................................................... |
332 |
5
13. |
Рекомендуемая литература....................................................................................... |
|
332 |
14. |
Тесты для самоконтроля............................................................................. |
............ |
333 |
15. |
Ответы к тестам......................................................................................................... |
|
358 |
|
Тема 11 ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ............................................... |
|
354 |
1. |
Перечень учебных вопросов...................................................... |
|
359 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
|
360 |
3. |
Острый лейкоз............................................................................................................ |
|
360 |
4. |
Хронический лимфолейкоз....................................................................................... |
|
363 |
5. |
Хронический миелолейкоз............................. |
|
364 |
6. |
ТемаУИРС................................................................................................................. |
|
365 |
7. |
Рекомендуемая литература...................................................................................... |
|
365 |
8. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................ |
|
366 |
9. |
Ответы к тестам.......................................................................................................... |
|
384 |
|
ТЕМА 12. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ |
|
|
|
ГЕМОБЛАСТОЗЫ.................................................................................................... |
|
385 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
|
385 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
|
385 |
3. |
Истинная полицитемия.............................................................................................. |
|
385 |
4. |
Множественная миелома........................................................................................... |
|
388 |
5. |
Макроглобулинемия Вальденстрема....................................................................... |
|
389 |
6. |
Темы УИРС................................................................................................................. |
|
390 |
7. |
Рекомендуемая литература......................................................................................... |
|
390 |
8. |
Тесты для самоконтроля............................................ |
|
391 |
9. |
Ответы к тестам........................................................................................................... |
|
411 |
|
ТЕМА 13 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ......................................................... |
|
412 |
1. |
Перечень учебных вопросов..................................................................................... |
|
412 |
2. |
Краткое содержание учебных вопросов.................................................................. |
|
412 |
3. |
Геморрагические диатезы.......................................................................................... |
|
412 |
4. |
Гемофилии.................................................................................................................... |
|
415 |
5. |
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.................................................. |
|
417 |
6. |
Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия Рандю-Ослера..................... |
|
418 |
7. |
ТемаУИРС................................................................................................................... |
|
418 |
8. |
Рекомендуемая литература......................................................................................... |
|
418 |
9. |
Тесты для самоконтроля............................................................................................. |
|
419 |
10. |
Ответы к тестам........................................................................................................... |
|
433 |
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГА - аутоиммунная гемолитическая анемия АЛТ - аланиновая аминотрансфераза
АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматических аутоантитела АПФ - ангиотензинпреврашаюший фермент
ACT - аспарагиновая аминотрансфераза АЧС - ангиит Чарга-Стросса
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БК - болезнь Крона ВПС - врожденный порок сердца
ГВ - гранулематоз Вегенера ГВА - гигангоклеточный височный артериит ГВ - геморрагический васкулит
ГиАА - гипо- и апластическая анемия ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия Г-б-ФД - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ДВС-синдром - синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания ДЖП - дискинезия желчных путей ДОА - деформирующий остеоартроз
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ДМ - дерматомиозит/дерматополимиозкг
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура КА - коарктация аорты КМП - кардиомиопатия МД - миокардиодистрофия.
МП - микроскопический полиангиит НАА - неспецифический аортоартериит
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты НЯК - неспецифический язвенный колит ОАП - открытый артериальный проток ОЛ - острый лейкоз
П-АНЦА - перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия ПВ - протромбиновое время ПМ - полимиозит
ПХЭС - постхолецистэкгомический синдром РА - ревматоидный артрит РКМП - рестриктивная кардиомиопатия РП - ревматическая полимиалгия
СКВ - системная красная волчанка СРК - синдром раздраженного кишечника СРП - С-реакгивный протеин ТФ - тетрада Фалло
УЗИ - ультразвуковое исследование УП - узелковый периартериит
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
7
ХК - хронический колит ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХМЛ - хронический миелолейкоз ХЭ - хронический энтерит ЭКГ - электрокардиография
ЭКВ - эссенциальиый криоглобулинемическнй васкулит ЭхоКГ - эхокардиография
IgA - иммуноглобулин А IgM - иммуноглобулин М
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Тема 1. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Время: 6 часов
ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ
1: Врожденные пороки сердца (ВПС) у взрослых. Определение. Этиология (генетические дефекты и воздействие факторов внешней среды в период внутри утробного развития: алкоголизм родителей, вирусные заболевания беременной матери, лекарственные воздействия).
2.Классификация врожденных пороков сердца.
3.Открытый артериальный проток (ОАП). Определение. Патологическая анатомия. Патогенез. Гемодинамические сдвиги при ОАП. Клиническая картина и диагностика ОАП. Дифференциальный диагноз. Тактика лечения.
4.Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Определение. Патологиче ская анатомия. Патогенез. Гемодинамические нарушения. Клиническая картина и диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз.
5.Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Определение. Патологи ческая анатомия. Нарушения гемодинамики при ДМЖП. Клиническая картина и диагностика. Варианты клинического течения ДМЖП. Дифференциальный диаг ноз. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз.
6.Коарктация аорты (КА). Определение. Патологическая анатомия. Гемоди намические нарушения в организме при КА. Клиническая симптоматика, течение. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз.
7.Тетрада Фалло (ТФ). Определение. Патологическая анатомия. Клиникопатогенетические варианты порока. Нарушения гемодинамики при ТФ. Клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Тактика лечения. Прогноз.
8.Значение инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике пороков сердца (неинвазивные и инвазивные методы). Возможности хирургического лечения пороков сердца.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ
Врожденные пороки сердца у взрослых - структурные аномалии сердца и магистральных сосудов, сформировавшиеся внутриутробно или в раннем младен честве, не влекущие за собой несовместимые с жизнью нарушения гемодинамики.
Этиология. Одиночная генная мутация может быть причиной дефекта межпредсердной перегородки или дефекта межжелудочковой перегородки. Хро ническая интоксикация беременной женщины алкоголем является частой причи ной формирования ДМЖП, ДМПП, ОАП. Прием противосудорожных препаратов (гидантоин, триметадион) может вызвать формирование коарктацин аорты, от крытого артериального протока, тетрады Фалло. Краснуха (инфекция РНКвирусом семейства Togaviridae) влечет за собой наибольшую вероятность форми рования врожденных пороков. Внутриутробное заражение краснухой характери зуется триадой Грегга: врожденные катаракта (глаукома), глухота, пороки сердца.
9
Классификация врожденных пороков сердца в зависимости от гемо динамических нарушений.
1.Пороки с неизмененным или малоизмененным легочным кровотоком
2.Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения.
3.Пороки с гиповолемией малого круга.
4.Комбинированные пороки сердца.
Впрактической деятельности врача удобно пользоваться делением ВПС на
3 группы, которые охватывают наиболее распространенные врожденные пороки:
1.ВПС бледного типа с артерио-венозным шунтом (ДМЖП, ДМПП, ОАП).
2.ВПС синего цвета с веноартериальным сбросом (транспозиция магист ральных сосудов тетрада Фалло).
3.ВПС без сброса, но с препятствием к выбросу крови из желудочков (стено зы легочной артерии и аорты, коарктация аорты).
Открытый артериальный проток - врожденный порок сердца, форми рующийся после рождения в результате нарушения процессов облитерации про тока между аортой и легочной артерией, нормально открытого только внутриут робно.
Гемодинамические сдвиги при открытом артериальном протоке проходят три стадии.
Первая стадия - период первичной адаптации (от рождения до 2-3 лет). Характеризуется повышением давления в легочной артерии. Возврат крови из аорты в легочную артерию вызывает компенсированную объемную (диастоличе скую) перегрузку левых предсердия и желудочка.
Вторая стадия - период относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Длительная гиперволемия легочных сосудов, относительный стеноз левого пред сердно-желудочкового отверстия в связи с увеличенным через него потоком кро ви, дилатация полости левого предсердия, умеренное возрастание давления в ле гочных венах приводят к компенсаторному спазму легочных артериол. Постепен но давление в легочной артерии возрастает, уменьшается градиент давления меж ду аортой и легочной артерией и соответственно уменьшается интенсивность воз врата крови из аорты в легочную артерию.
Третья стадия - период декомпенсации. Спазм легочных артериол со вре менем переходит в необратимый склероз этих сосудов. Возникает стойкое повы шение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Объемная на грузка на левый желудочек уменьшается, но возрастает систолическая перегрузка правого желудочка, формируется выраженная гипертрофия миокарда правого же лудочка. Возможно превышение давления в легочной артерии над давлением в аорте, что создает условия для обратного сброса крови через открытый артери альный порок, в результате венозная кровь из легочной артерии поступает в аор ту, вызывая хроническую гипоксемию в большом круге кровообращения. Возни кает компенсаторный эритроцитоз, характерный для «синих» пороков.
Дальнейшим этапом декомпенсации ОАП является переход правого желу дочка из состояния тоногенной гипертрофии в состояние мишенной дилатации. Расширение выходного тракта правого желудочка и правого предсердножелудочкового соустья приводит к формированию относительной недостаточно сти клапане устья легочной артерии и относительной недостаточности трикуспи дального клапана. Повышается центральное венозное давление Возникают пери ферические отеки, асцит, фиброз или цирроз печени.
10