4 курс / Фак. Терапия / Практику по ВБ

•рубцовые сужения общего желчного протока;

•синдром длинной культи пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, являющая­ ся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье);

»персистирующий перихоледохальный лимфаденит.

Клиническая картина.

Показанием к обследованию по поводу постхолецистэктомического син­ дрома является наличие болевого синдрома и/или механической желтухи в ран­ нем и позднем послеоперационном периоде. При истинном рецидиве камнеобразовання в гепатохоледохе клинические проявления ПХЭС регистрируются через 3-4 года после операции. Состоят из монотонного, реже приступообразного боле­ вого синдрома в правом подреберье или в правой стороне эпигастральной облас­ ти, нередко сопровождающиеся преходящей иктеричностью кожных покровов и непостоянной гипербилирубинемией. Возможно возникновение стойкой обтура­ ционной желтухи с нарастающими симптомами инфекционно-воспалительного процесса в желчных протоках.

Для ложного рецидива камнеобразования общего желчного протока («за­ бытые камни» гепатохоледоха) характерны такие же клинические проявления, как при истинном рецидиве камнеобразования. Отличие в сроках начала клинических проявлений, которые при ложном рецидиве регистрируются раньше (в течение первых 2 лет после операции).

В случае возникновения локального дуоденита-папаллита с формировани­ ем стеноза протока большого дуоденального соска у больного возникает болевой синдром с локализацией боли правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. Воз­ можны три типа боли:

•дуоденальная: голодная или поздняя боль, длительная, монотонная;

•сфинктерная: схваткообразная, кратковременная;

•холедохальная: сильная, монотонная, возникающая через 30-45 минут по­

сле еды, особенно обильной, богатой жиром.

Болевой синдром отличается упорством, сочетается с тошнотой, рвотой, мучительной изжогой. У части больных пальпаторно определяется локальная бо­ лезненность на 4-6 см выше пупка и на 2-3 см правее средней линии. В перифери­ ческой крови может повышаться количество лейкоцитов, умеренно увеличиваться СОЭ, при обострении папиллита - кратковременное, но значительное повышение активности аминотрансфераз, умеренное увеличение активности щелочной фос­ фатазы сыворотки крови.

При активном спаечном процессе больного беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после подъема тяжестей, длительного пребывания в положении сидя, после тряской езды, иногда после обильного приема пищи. Пальпаторно в правом подреберье определяется болезненность. В пользу актив­ ного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель кишок в зоне ранее проведенной операции.

Вторичные гастродуоденальные язвы возникают через 2-12 месяцев после холецистэктомии, сопровождаются изжогой, тошнотой. Локализация язв —пара- пилорическая и постбульбарная При формировании постязвенного рубца вблизи большого дуоденального соска, рубцовом сужении папиллярного отрезка общего желчного протока клиническая картина зависит от степени развившейся непрохо­ димости желчных путей, проявляющейся болью в правом подреберье, зудом кожных покровов, гипераминотрансфераземией и гипербилирубинемией, увели­

161

чением активности щелочной фосфатазы. Пальпация и перкуссия зоны удаленно­ го пузыря и правой стороны эпигастрия вызывает умеренные боли.

Синдром длинной культи пузырного протока возникает и прогрессирует при желчной гипертензии, часто обусловленной стенозирующим дуоденитомпапиллитом. В просвете расширенной культи шейки Желчного пузыря нередко формируются камни.

При персистирующем перихоледохальном лимфадените больных беспоко­ ят постоянные боли в эпигастрии, правом подреберье в сочетании с субфебрили­ тетом, потливостью Пальпаторно в правом подреберье в проекции ворот печени может определяться плотное, чувствительное образование. Такая находка может дать повод для ложной диагностики воспалительного инфильтрата, опухоли в хо­ ледохопанкреатодуоденальной зоне. При исследовании крови больных с этой формой ПХЭС регистрируется постоянно увеличение СОЭ, периодически - нейтрофильный лейкоцитоз.

В установлении окончательного диагноза, дифференциальной диагностики отдельных форм ПХЭС ведущую роль играют результаты УЗИ, ФГДС, эндоско­ пической ретроградной холедохопанкреатографии. лапароскопии.

Лечение. Лечение больных с ПХЭС проводится как с помощью консерва­ тивных методов, так и хирургическим путем. Камни общего желчного протока, тяжелые формы стенозирующего дуоденального папиллита, выраженные рубцо­ вые сужения общего желчного протока являются показаниями к хирургической коррекции. В остальных случаях лечение бальных с ПХЭС проводится консерва­ тивными методами.

Для устранения воспалительного процесса в панкреапгобилиарном регионе назначают иикодин. Подавление бактериальной инфекции осуществляется прие­ мом эритромицина, метронидазола.

Дуоденит-папиллит хорошо лечится промываниями фатерова соска рас­ твором фурациллина через эндоскопически вводимый катетер.

При формировании вторичных гастродуоденальных язв высокой терапев­ тической эффективностью обладают препараты из группы Н-2 блокаторов (фамотидин), блокатор протонной помпы омепразол При дисфункции поджелудочной железы назначаются ферментные препараты - панзинорм, энзисгал, панкреатин.

Прогноз. При своевременном и правильно подобранном консервативном, а при необходимости, хирургическом лечении прогноз благоприятный. Без лечения возможно формирование вторичного билиарного цирроза печени, тяжелых, ос­ ложненных форм хронического панкреатита, язвенной болезни.

Тема УИРС Дифференциальный диагноз при желтухах.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Литвяков А.М. Клинические лекции по внутренним болезням. Витебск, 1997.-218с

2.Лнгвяков А.М. Внутренние болезни: Учеб, пособие: В 2 ч.; ч I / А.М. Лит­ вяков. - Минск: Тессой, 2007. - 736 с.

3.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник - 4-е изд., М.: Медицина, 1999 - 592с.

4.Охорсков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т 1. Диагности­ ка болезней органов пищеварения. Диагностика эндокринных заболеваний. - М.: Мед. лиг., 2008 - 560с.

162

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1 Какие вещества не входят в состав желчных камней?

1. биливердин

2.холестерин

3.билирубин

4.кальций

5.все перечисленные

2.При каких условиях в желчных путях формируются холестериновые камни?

1.при избыточном содержании в желчи холестерина

2.при недостаточном содержании в желчи желчных кислот

3.при длительном застое желчи в пузыре и протоках

4.ни при каких из перечисленных

5.при всех перечисленных

3.Какие обстоятельства способствуют возникновению холестериновых кам­ ней в желчных путях?

1.прием оральных контрацептивов

2.длительное голодание

3.прием пищи 1-2 раза в день

4.все перечисленные

4.При каких условиях в желчных путях формируются пигментные камни?

1.при рецидивирующем гемолизе и врожденной недостаточности глюкуронилтранеферазы гепатоцигов

2.при избыточном содержании в желчи холестерина

3.при недостаточном содержании в желчи желчных кислот

4.при длительном застое желчи в пузыре и протоках

5.при сахарном диабете

S. Какие обстоятельства способствуют возникновению пигментных камней в желчных путях?

1.прием пищи 1-2 раза в день

2.прием оральных контрацептивов

3.Длительное голодание

4.Все перечисленные

5.Ни одно из перечисленных

6.При каких условиях в желчных путях формируются известковые камни?

1.при рецидивирующем гемолизе и врожденной недостаточности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов

2.при избыточном содержании в желчи холестерина

3.при недостаточном содержании в желчи желчных кислот

4.при длительном застое желчи в пузыре и протоках

5.при хроническом бактериальном или паразитарном поражении желчных путей

6.при всех указанных выше обстоятельствах

163

7. Какие заболевания способствуют формированию холестериновых камней в желчных путях?

1. сахарный диабет

2.хроническая почечная недостаточность

3.нефротический синдром

4.все перечисленные

3.ни одно из перечисленных

8.Какие заболевания не способствуют формированию пигментных камней в желчных путях?

1.синдром Жильбера

2.гемолитические анемии

3.сахарный диабет

4.все перечисленные

5.ни одно из перечисленных

9.Желчные конкременты какого состава не видны на рентгенограммах без предварительного введения контраста?

1.холестериновые

2.билирубинат-капьциевые (пигментно-известковые)

3.известковые

4.смешанные (холестерино-пигментно-известковые)

5.все перечисленные

10.Желчные камни какого состава обычно не формируются в желчном пузыре у больных с хроническим бескаменным холециститом?

1.холестериновые

2.пигментные (билирубинат-капьциевые)

3.известковые

4.смешанного состава

5.не характерно формирование камней любого состава

11.Желчные конкременты какого состава могут уменьшать свои размеры при длительном лечении препаратами желчных кислот (хенофальк, урсофальк)?

1.пигментные

2.смешанные (холестерино-пигментнно-известковые)

3.холестериновые

4.все желчные камни независимо от их состава

5.никакие не растворяются

12.Какие инструментальные методы не используются для диагностики желч­ нокаменной болезни?

1.ФГДС

2.ультразвуковое исследование.

3.рентгенографическое исследование с пероральным приемом рентгенконтрастного препарата

4.рентгенологическое исследование с внутривенным введением рентгенконтрастного препарата

5.эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография

164

13. Какие биохимические показатели подтверждают диагноз механической желтухи, вызванной калькулезной обструкцией внепеченочных желчных про­ токов?

1.высокий уровень конъюгированного билирубина в крови

2.высокое содержание холестерина в крови

3.высокая активность щелочной фосфатазы в крови

4.все перечисленные

14.Какой антибиотик обладает наименьшей способностью концентрироваться в желчи?

1.ампициллин

2.рифампицин

3.эритромицин

4.ни один из перечисленных

5.все перечисленные

15.Назначение каких препаратов не позволяет уменьшить тонус стенки желч­ ного пузыря у больного желчнокаменной болезнью во время приступа пече­ ночной колшеи?

1.платифиллин

2.нитроглицерин

3.атропин

4.мотилиум

5.всех перечисленных

16.Какой инструментальный метод наиболее эффективен для диагностики холелитиаза внепеченочных желчных протоков?

1.ФГДС

2.ультразвуковое исследование

3.рентгенографическое исследование с пероральным приемом рентгенконтрастного препарата

4.рентгенологическое исследование с внутривенным введением реиггенконтрастного препарата

5.эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (ЭРХПГ)

17.Какие осложнения могут возникнуть у больного желчнокаменной болез­ нью во время приступа печеночной колики?

1.механическая желтуха

2.острый панкреатит

3.острый холецистит

4.ни одно из перечисленных

5.любое из перечисленных

18.Какие признаки свидетельствуют об осложнении желчнокаменной болезни холангитом?

1.появление «опоясывающих» болей

2.появление ознобов

3.появление тошноты, рвоты

4.усиление болей в правом подреберье

5.внезапное стихание болей в правом подреберье

165

19.Куда не иррадиируют боли во время приступа печеночной колики у боль­ ных с желчнокаменной болезнью?

1.в правую поясничную область

2.в правую подвздошную область

3.в правую лопатку

4.в правое плечо

5.в любое место из обозначенных выше

20.Какие методы применяются для лечения больных желчнокаменной болез­ нью с пигментным и известковым составом желчных камней?

1.длительная терапия препаратами желчных кислот (урсофальк, хенофальк)

2.экстакорпоральная ударно-волновая литотрипсия

3.лапаротомическая холецистэктомия

4.лапароскопическая (малоинвазивная) холецистэктомия

5.все перечисленные методы

21. Какой метод наиболее эффективен для скрининговой диагностики бессим­ птомной формы желчнокаменной болезни (желчнокаменного носительства)?

1.рентгенологическое исследование желчевыводящей системы с перораль­ ным приемом рентгенконтрастнмх препаратов (пероральная холецистография)

2.рентгенологическое исследование желчевыводящей системы с внутривен­ ным введением рештеиконтрастных препаратов (внутривенная холецистография)

3.ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелу­ дочной железы

4.эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатографня (ЭРХПГ)

5.радиоизотопная сцингиграфия желчевыводящей системы

22.Какая формулировка соответствует определению хронического холеци­ стита?

1. заболевание, проявляющееся хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре

2.хроническое заболевание, проявляющееся формированием конкрементов в желчном пузыре

3.хроническое заболевание, проявляющееся аденомиоматозом стенки желч­ ного пузыря

4.хронической заболевание, проявляющееся холестерозом стенки желчного пузыря

5.хроническое заболевание, вызывающее диффузную кальцификацию стенки желчного пузыря

23. Какие обстоятельства не типичны для хронического холецистита?

1.хронический холецистит возникает как бескаменный и затем переходит в капькулезный

2.хронический холецистит возникает у больных желчнокаменной болезнью

3.хронический бескаменный холецистит встречается чаще, чем калькулезный

4.хронический калысулезный холецистит встречается чаще, чем бескамен­ ный

166

24 Какие обстоятельства не типичны для патогенеза хронического холецистита?

1.воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, поддерживаемый бак­ териальной инфекцией

2.склерозирование слизистой стенки желчного пузыря

3.нарушение секреции слизи с дестабилизацией коллоидного состояния пу­ зырной желчи

4.инкапсуляция очагов инфекции в желчном пузыре с образованием кальцинатных камней

3, все типичны

25. Какие конкременты реже других формируются в процессе перехода бескаменного хронического холецистита в калькулезный?

1. пигментно-кальцинатные

2.пигментно-кальцинатно-холестериновые

3.кальцинатные

4.холестериновые

5.формируются любые из перечисленных

26.Какие осложнения не типичны для обострения хронического холецистита? 1. реактивный гепатит

2.регионарный лимфаденит в воротах печени

3.калькулезная обструкция внепечсночных желчных ходов

4.холангит

5.первичный билиарный цирроз печени

27.Какие осложнения не типичны для обострения хронического холецистита? 1. острый панкреатит

2.кишечная непроходимость

3.механическая желтуха

4.хронический холангит

5.стриктура протока большого дуоденального соска

28.Каких форм хронического холецистита не бывает?

1.латентная

2.диспепсическая

3.хроническая болевая

4.хроническая рецидивирующая с желчной коликой

5.все упомянутые бывают

29.Каким образом можно выявлять больных с латентной формой хроническо­ го холецистита?

1. при УЗИ органов брюшной полости при проведении профилактических осмотров

2.по результатам дуоденального зондирования 3. по результатам рентгенконтрастного исследования желчевыводящей сис­

темы 4. по результатам общего анализа крови с выявлением лейкоцитоза, увели­

ченной СОЭ 5. по результатам биохимического анализа крови

167

30.Какие жалобы не характерны для больных с диспепсической формой хро­ нического холецистита?

1.чувство тяжести в правом подреберье 2. изжога 3. метеоризм

4.зуд кожи

5.неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов

6.непереносимость жирной и острой пищи

31.Какие признаки не типичны для хронической болевой формы холецистита?

1.постоянные ноющие боли в правом подреберье

2.иррадиация болей вниз в пах, в лобок

3.постоянный небольшой субфебрилитет

4.все признаки типичны

32. Какие признаки не типичны для обострения хронической рецидивирующей формы холецистита?

1.острые колющие боли в правом подреберье длительностью от нескольких минут до нескольких суток

2.иррадиация болей в спину, правую лопатку

3.боли сопровождаются позывами к мочеиспусканию

4.повышается температура тела

5.появляются тошнота, рвота с примесью желчи в рвотных массах

33.Какие признаки не типичны для хронического холецистита? 1. колющие боли в области сердца

2.перебои ритма сердца

3.ишемические изменения на ЭКГ

4.все признаки типичны

5.все признаки не типичны

34.Для какого симптома характерно появление болей при глубокой пальпации живота в правом подреберье в проекции желчного пузыря?

1. симптом Мюсси (френикус-симптом)

2.симптом Йонаша

3.симптом Лапине

4.симптом Керра

5.симптом Мерфи

35.Для какого симптома характерно непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря.

1. симптом Лапине

2.симптом Керра

3.симптом Мерфи

4.симптом Мюсси (френикус-симптом)

5.симптом Йонаша

168

36.Для какого симптома характерна болезненность при давлении между нож­ ками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы?

1.симптом Мерфи

2.симптом Лапине

3.симптом Керра

4.симптом Мюсси (френикус-симшом)

5.симптом Йонаша

37.Для какого симптома характерна болезненность при доколачивании живо­ та ниже края правой реберной дуги при задержке дыхания на вдохе?

1.симптом Мерфи

2.симптом Керра

3.симптом Мюсси (френикус-симптом)

4.симптом Йонаша

5.симптом Лапине

38.Для какого симптома характерна болезненность при давлении ниже заты­ лочного бугра?

1.симптом Мюсси (френикус-симптом)

2.симптом Мерфи

3.симптом Йонаша

4.симптом Керра

5.симптом Лапине

39.Где располагается болевая точка Боаса, типичный симптом обострения хронического холецистита?

1.на 8-9 см вправо от остистого отростка XII трудного позвонка

2.на 8-9 см влево от остистого отростка XII грудного позвонка

3.над остистым отростком XII грудного позвонка

4.между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы

5.на затылке под затылочным бугром

40.Какие отклонения общего анализа мочи не типичны для хронического холецистита?

1.нормальные показатели в период ремиссии

2.нормоили гипохромная анемия

3.умеренный нейтрофильный лейкоцитоз

4.увеличенная СОЭ

41.Какие отклонения биохимического анализа крови не характерны для хро­ нического холецистита?

1.нормальные показатели в период ремиссии

2.повышенное содержание билирубина

3.повышенное содержание, щелочной фосфатазы, трансаминаз (АЛТ и ACT), серомукоида, фибрина, апьфа-2-глобулина

4.повышенное содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина

5.все характерны

169

42. Какие отклонения выявляются при УЗИ у больных с обострением хрониче­ ского холецистита?

1.деформация желчного пузыря

2.уплотнение стенки желчного пузыря

3.выраженное утолщение, отек субсерозной клетчатки стенки желчного пу­ зыря

4.в полости желчного пузыря слой желчного осадка

5.в полости желчного пузыря конкременты

43. Какие изменения ЭКГ типичны для хронического холецистита?

1. экстрасистолия

2.блокады сердца

3.пароксизмальная тахикардия

4.мерцательная аритмия

5.все указанные типичны

44.Какие признаки позволяют дифференцировать желчную колику при хро­ ническом холецистите от почечной колики в пользу почечной колики?

1.резкие боли в правом подреберье и в правой поясничной области

2.иррадиация болей в пах

3.повышение температуры тела

4.все приведенные признаки позволяют дифференцировать эти состояния

45.Какие признаки позволяют дифференцировать обострение хронического холецистита и острый гепатит в пользу острого гепатита?

1.при УЗИ спавшаяся полость желчного пузыря с атоничной стенкой

2.желтуха

3.лихорадка

4.тошнота, рвота

5.боли в правом подреберье

46.Какие пункты можно исключить из плана обследования больного хрониче­ ским холециститом без ущерба для качества диагностики?

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. ФГДС с осмотром большого дуоденального соска

4.коагулограмма

5.все можно оставить

47.Какие пункты можно исключить из плана биохимического исследования крови у больного хроническим холециститом без ущерба для качества диагно­ стики?

1.билирубин

2.холестерин

3.трансаминазы

4.щелочная фосфатаза

5.мочевая кислота

6.все можно оставить

170