4 курс / Фак. Терапия / Практику по ВБ
.pdfдержание пуринов в мясе существенно снижается. Больные должны знать, что частое употребление кофе, алкоголя негативно влияет на обмен пуринов.
Больным подагрой не следует назначать тиазидные мочегонные препараты (гипотиазид), ацетилсалициловую кислоту, эуфилпии, димедрол, которые могут спровоцировать острый подагрический приступ.
При метаболическом варианте подагры избыточный синтез мочевой кисло* ты подавляют назначением аллопуринола Лечение начинают с приема 100 мг препарата в сутки. При урикемии свыше 0.6 ммоль/л, наличии тофусов, уратных камней в почечных лоханках, почечной недостаточности (подагрическая почка) доза препарата увеличивается на 100 мг каждую неделю до достижения макси мальной - 600 мг/сутки. При почечной недостаточности доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сутки.
Для интенсификации выведения урагов почками назначают антуран (сульфинпиразсн) по 0,2-0,4 в сутки. С этой же целью применяют пробенецид (бенемид) по 0,25 - 2 раза в сутки первую неделю с последующим удвоением дозы до 0,5 - 2 раза в сутки. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости дози ровку пробенецида можно повышать на 0,5 в сутки каждые 4 недели до макси мального уровня - 3 г/сутки. Указанные препараты подавляет реабсорбцию солей мочевой кислоты в почечных канальцах. Для предотвращения образования моче вых камней их прием должен сопровождаться потреблением в течение дня не ме нее 2-3 литров жидкости. Антуран и пробенецид нельзя давать больным с подаг рической нефропатией, мочекаменной болезнью.
Оптимальным является режим медленного, постепенного уменьшения со держания мочевой кислоты в организме больного. Быстрый гипоурикемический эффект от проводимого лечения может провоцировать высвобождение мочевой кислоты из депо и сопровождаться болями в суставах, или даже вызвать подагри ческий приступ.
Аллопуринол, антуран, пробенецид, другие препараты, влияющие на уро вень мочевой кислоты в крови нельзя начинать давать во время острого приступа подагры. Быстрые изменения концентрации урагов в крови увеличивают продол жительность приступа. По этой же причине, если острый артрит возник на фоне приема гипоурикемических препаратов, то их следует продолжать давать в преж них дозировках.
Одним из наиболее эффективных средств, позволяющих снижать содер жание мочевой кислоты в организме, является бензбромарон. Препарат уменьша ет канальцевую реабсорбцию уратов. Он способен улучшать функцию почек, препятствовать образованию уратных камней. Бензбромарон очень удобен в при менении, так как его суточная доза 100-200 мг принимается однократно. Выпус кается комбинированный препарат - алломарон, содержащий аллопуринол и бен збромарон, способный одновременно и подавлять синтез мочевой кислоты, и уве личивать ее экскрецию почками.
Приступ острого подагрического артрита купируют назначением нестеро идных противовоспалительных препаратов в больших дозах. Индометацин при меняют по 0.075 в первый прием, затем по 0.05 каждые 6 часов до появления при знаков облегчения состояния больного, и продолжают лечение, давая по 0.025 - 3 раза в день. Сходной эффективностью при лечении острого подагрического арт рита обладают диклофенак-натрия и бутадиен.
Колхицин является лучшим средством для очень быстрого и эффективного устранения боли, других симптомов воспаления сустава. Колхицин назначают по
201
1 мг через каждые 2 часа (но не более 4 мг в сутки). Во второй день больной по лучает 3 мг, в третий - 2 мг препарата.
В острый период для облегчения состояния больного можно ввести в по раженный сустав 10-40 мг метилпреднизолона. При очень сильной боли рекомен дуется прием внутрь 30-60 мг кодеина или 50-100 мг меперидина.
С целью улучшения функции пораженных суставов у больных с хрониче ским подагрическим артритом показана лечебная физкультура. Рекомендуются санатории, расположенные вблизи источников лечебных грязей, сульфидных или радоновых вод. В начальный период санаторного лечения, возможно, некоторое обострение воспалительного процесса в пораженных суставах. Поэтому в первые 1-2 недели санаторного лечения больные должны принимать небольшие дозы не стероидных противовоспалительных препаратов (индометации, бутадион, дикло фенак-натрия).
Крупные тофусы и массивная уратиая инфильтрация суставов с разруше нием хряща эпифизов костей не устраняются при медикаментозом лечении. В та ких случаях можно рекомендовать хирургическое лечение, сочетающее удаление тофусов и артропластику.
Прогноз. Подагра редко вызывает анкилозы суставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относи тельно благоприятный. Если у больного возникло и прогрессирует поражение по чек, сформировался синдром хронической почечной недостаточности - прогноз неблагоприятный.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Литвяков А.М. Клинические лекции по внутренним болезням. Витебск, 1997.-218с.
2.Литвяков А.М. Внутренние болезни: Учеб, пособие: В 2 ч.; ч.1 / А.М. Лит вяков. - Минск: Тессей, 2007. - 736 с.
3.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. - 4-е изд., М,: Медицина, 1999 - 592с.
4.Окороков А Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т 2. Диагности ка ревматологических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний. - М.: Мед. лит., 2008 - 576с.
5.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Лечение ревматоло гических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней по чек. - М.: Мед. лит., 2009 - 608с.
202
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Какая формулировка соответствует определению ревматоидного артрита?
1.хроническое неинфекционное заболевание, приводящее к воспалительным изменениям суставов и околосуставных структур
2.хроническое обменно-дистрофическое заболевание, приводящее к про грессирующему разрушению суставных и околосуставных структур
3.хроническое иммуннокомплексное заболевание, приводящее к прогресси рующему разрушению суставных и околосуставных структур, развитию
системных нарушений 4 . хроническое иммунновоспалительное заболевание, проявляющееся гепа-
томегалией, спленомегалией, воспалительными изменениями суставных и околосуставных структур
5.хроническое иммунновоспалительное заболевание, приводящее к прогрес сирующему поражению позвоночника, развитию системных нарушений
2.Какие факторы предположительно могут иметь значение в этиологии рев матоидного артрита?
1.микобактерии
2.герпевирус тип-4
3.герпевирус тип-5
4.все перечисленные факторы
5.ни один из перечисленных факторов
3.Какие факторы имеют значение в этиологии ревматоидного артрита?
1.присутствие антигена гистосовмесгимости HLA DRW4
2.инфицирование вкусом Эбштейн-Бар
3.инфицирование щпомегаловирусом
4.все упомянутые факторы
5.ни один из упомянутых факторов
4.Какие обстоятельства способствуют запуску патогенетических механизмов ревматоидного артрита?
1.алкогольный эксцесс
2.пищевая токсикоинфекция
3.переохлаждение
4.все перечисленные обстоятельства
5.ни одно из перечисленных обстоятельств
5.Какие процессы имеют патогенетическое значение при ревматоидном артрите?
1.возникновение перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (П-АНЦА)
2.возникновение IgM и IgG антител к Fc фрагменту IgG
3.возникновение антител к эндотелиальным клеткам
4.все упомянугые процессы
5.ни один из упомянутых процессов
203
6.Что такое ревматоидный фактор?
1.анти-О-стрептализин
2.анти-О-стрегггокиназа
3.антигиалуронидаза
4.IgM и IgG антитела к Fc фрагменту IgG
3.иммунные комплексы IgM-IgM
7.Какой из перечисленных вариантов ревматоидного артрита не существует?
1.серопозитивный
2.серонегативный
3.смешанный
4- ревматоидная болезнь легкого
5.ревматоидный васкулит
8.Какие особенности относятся к патогенезу ревматоидного артрита?
1.преимущественное поражение крупных, нагруженных суставов (коленных, тазобедренных)
2.поражение позвоночника в начальный, острый период заболевания
3.симметричное двустороннее поражение суставов
4.асимметричное одностороннее поражение суставов
5.все перечисленное относится к патогенезу ревматоидного артрита
9.Что из перечисленного относится к патогенезу ревматоидного артрита?
1.деструктивное поражение суставов с вовлечением хряща, синовиальной оболочки и капсулы
2.разрушение синовиальной оболочки, хряща и эпифизов костей с образова нием узур
3.появление в полости сустава грануляционной ткани - паннуса
4.анкилозирование суставов
5.все перечисленное относится к патогенезу ревматоидного артрита
10.Какие особенности не относятся к патогенезу ревматоидного артрита?
1.симметричное двустороннее деструктивное поражение суставов с вовлече нием хряща, синовиальной оболочки и капсулы
2.разрастание грануляционной ткани - паннуса с последующим анкилозом сустава
3.разрушение синовиальной оболочки, хряща и эпифизов костей с образова нием узур
4.первичное и преимущественное поражение крестцово-подвздошного со членения
5.все перечисленное не относится к патогенезу ревматоидного артрита1
11.Какие изменения не типичны для патогенеза ревматоидного артрита?
1.симметричное двустороннее поражение суставов
2.деструктивное поражение суставов с вовлечением хряща, синовиальной оболочки и капсулы
3.появление в полости сустава грануляционной ткани - паннуса
4.разрушение синовиальной оболочки, хряща и эпифизов костей с образова нием узур
5.формирование субхондрального склероза и остеофитов
204
12.Какое системное поражение является основной причиной патологических сдвигов во внутренних органах у больных ревматоидным артритом?
1.ревматоидная болезнь легкого
2.ревматоидный васкулит
3.ревматоидный узелок
4.все перечисленные
5.ни одно из перечисленных
13.Какие вторичные заболевания возникают при длительном течении ревма тоидного артрита?
1.сахарный диабет
2.атеросклероз
3.амилоидоз
4.все перечисленные
5.ни одно из перечисленных
14.Какая причина вторичного амилондоза у больных ревматоидным артри том?
1.нарушения функции ляпидтранспортной системы
2.формирование моноклональной гилергаммаглобулинемии
3.функциональная недостаточность протеолитических механизмов элимина ции острофазовых белков и иммунных комплексов
4.все упомянутые причины
5.ни одна из упомянутых причин
15.Поражение каких органов чаще всего возникает в результате вторичного амилоидоза у больных ревматоидным артритом?
1.почек
2.печени
3.кишечника
4.всех упомянутых
5.ни одного из упомянутых
16.Какой синдром может сформироваться у больных с ревматоидным артри том, осложненным амилоидозом с преимущественным поражением почек?
1.гипертонический
2.дизурический
3.нефротический
4.все перечисленные
5.ни один из перечисленных
17.Где выявляется ревматоидный фактор у больных с серопозитивным ревма тоидным артритом?
1.в рагоцитах из синовиальной жидкости
2.в синовиальной жидкости
3.в крови
4.во всех упомянутых местах
5.ни в одном из упомянутых мест
205
18 . Где можно обнаружить ревматоидный фактор у больных с серонегатив ным ревматоидным артритом?
1.в синовиальной жидкости
2.в спинномозговой жидкости
3.в крови
4.во всех упомянутых местах
5.ни в одном из упомянутых мест
19У кого можно обнаружить ревматоидный фактор в титре менее 1:32 реак ции Ваалер-Роузе?
1.у больных с серопозитивным ревматоидным артритом
2.у больным с эссенциальиым криоглобулинемическим васкулитом
3.у здоровых людей
4.ни в одной из упомянутых ситуаций
5.во всех упомянутых ситуациях
20.У кого можно обнаружить ревматоидный фактор в титре более 1 32 реак ции Ваалер-Роузе?
1.у здоровых людей
2.при болезни Стилла у взрослых
3.у больных с серопозитивным ревматоидным артритом
4.ни в одной из упомянуть™ ситуаций
5.во всех упомянутых ситуациях
21, Какие из перечисленных вариантов не входят в группу серопозитивного ревматоидного артрита по МКБ 10?
1.синдром Фелти
2.ревматоидная болезнь легкого
3.ревматоидный васкулит
4.ревматоидный узелок
5.ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
22 Какие из перечисленных вариантов не входят в группу серонегативного ревматоидного артрита по МКБ 10?
1.болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
2.ревматоидный бурсит
3.ревматоидный васкулит
4.ревматоидный узелок
5.воспалительная полиартропаггия
23.Какие из перечисленных вариантов РА сопровождаются спленомегалией? 1. синдром Фелти
2.болсзень Стилла у взрослых
3.ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем 4. ни один из перечисленных 5. все перечисленные
206
24 Какие клинические проявления преобладают при остром начале РА?
1. нарушение общего самочувствия, слабость, лихорадка
2.боли в суставах
3.скованность по утрам
4.все перечисленные
5.ни одно из перечисленных
25.Какие клинические проявления преобладают при подостром начале РА? 1. скованность по утрам
2.нарушение общего самочувствия, слабость, лихорадка
3.боли в суставах
4. все перечисленные
26. Какие клинические проявления преобладают при вялотекущем начале РА?
1.боли в суставах
2.нарушение общего самочувствия, слабость, лихорадка
3.скованность по утрам
4.все перечисленные
5.ни одно из перечисленных
27.Какие суставы поражаются в начальный период ревматоидного артрита?
1.лучезапястные
2.пястно-фаланговые
3.проксимальные межфаланговые
4.ни один из перечисленных
5.все перечисленные
2S. Какие суставы поражаются преимущественно в поздний период, при дли тельном течении ревматоидного артрита?
X. проксимальные межфаланговые
2.пястно-фаланговые
3.лучезапястные
4.плечевые
5.все перечисленные
29.Какое поражение суставов не типично для ревматоидного артрита?
1.одностороннее воспаление лучезапястных, пястно-фаланговых, прокси мальных межфаланговых суставов
2.симметричное двустороннее воспаление лучезапястных пястнофаланговых проксимальных межфаланговых суставов
3.олигоили моноартрит лучезапястных, локтевых, коленных суставов
4.артрит плечевых тазобедренных суставов
5.артрит межпозвонковых сочленений
30.Какие процессы в суставах и окружающих тканях определяют клиниче скую картину начального периода ревматоидного артрита?
1.некротизирующие процессы (ишемия)
2.пролиферативные процессы
3.экссудативные процессы
4.все перечисленные
207
31. Какие процессы в суставах и окружающих тканях определяют клиниче скую картину позднего периода ревматоидного артрита?
1.некротизирующие процессы (ишемия)
2.пролиферативные процессы
3.экссудативные процессы
4.все перечисленные
32.Какие изменения в суставе у больных РА проявляются симптомом флук туации?
1.некроз
2.пролиферация
3.экссудация
4.все перечисленные
33.Какие изменения вызывают припухание суставов у больных ревматоидным артритом?
1. внутрисуставная пролиферация
2.внутрисуставная экссудация
3.экссудативный периартрит
4.все перечисленные
5.ни одно нз перечисленных
34.Какие процессы вызывают атрофию мышц у больных ревматоидным арт ритом?
1.воспаление мышечной ткани
2.воспалительно-дегенеративные изменения периферических двигательных нервов
3.физиологическая реакция на ограничение или отсутствие подвижности
суставов
4.все перечисленные
5.ни один из перечисленных
33.Какая из перечисленных ниже формулировок соответствует характерному для ревматоидного артрита симптому «плавника моржа»?
1.гипермобильность связочного аппарата кисти
2.отклонение кисти в сторону лучевой кости предплечья
3.отклонение кисти в сторону локтевой кости предплечья
4.деформация пальцев кисти
3.атрофия мышц тыла кисти
36.Какая из перечисленных ниже формулировок соответствует характерному для ревматоидного артрита симптому «шеи лебедя»?
1. сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава одно временно с переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе пальца кисти
2.сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание в проксимальных и сгибание в дистальных межфаланговых суставах кисти
3. ульнарная девиация кисти
4. отклонение кисти в сторону локтевой кости предплечья
5. ни одна из перечисленных
208
37. Какая из перечисленных ниже формулировок соответствует характерному для ревматоидного артрита симптому «пуговичной петли»?
1.отклонение кисти в сторону локтевой кости предплечья
2.сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание в проксимальных и сгибание в дистальных межфаланговых суставах кисти
3.ульнарная девиация кисти
4.сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава одно временно с переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе пальца кисти
5.ни одна из перечисленных
38. Какие из перечисленных ниже признаков типичны для ревматоидного артрита?
1.узелки Бушара на проксимальных межфаланговых суставах пальцев кисти
2.узелки Гебердена на дистальных межфаланговых суставах пальцев кисти
3.атрофия и западение мышц на тыле кисти (амиотрофия)
4.истонченная, не собирающаяся в складку кожа над суставами пальцев кисти
5.петехиальная сыпь на коже над пораженными суставами
39.Какие суставы крайне редко поражаются у больных ревматоидным артритом?
1.дистальные межфаланговые суставы пальцев кисти
2.проксимальный межфаланговый сустав мизинца кисти
3.первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти
4.все перечисленные
5.ни один из перечисленных
40.Какие признаки из перечисленных соответствуют понятию «ревматоидная стопа»?
1.поражение голеностопного сустава в сочетании с вальгусным отклонением стопы
2.молоточковидная деформация пальцев стопы
3.подвывихи плюснефаланговых суставов
4.плоскостопие
5.все перечисленные
41.Что из перечисленного входит в понятие «ревматоидное колено»?
1.сгибательная контрактура коленного сустава
2.атрофия четырехглавой мышцы
3.киста Бейкера (выпячивания заднего заворота суставной сумки в подко ленную ямку)
4.все перечисленное
42.Какие системные поражения определяют клиническую картину РА?
1.ревматоидные узелки
2.лимфаденопатия
3.васкулит
4.поражения легких
5.все перечисленные
209
43. Какие признаки свидетельствуют о возникновении у больного ревматоид ным артритом синдрома карпального канала?
1.атрофия и западение мышц на тыле кисти (амиотрофия)
2.сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание в проксимальных и сгибание в дистальных межфаланговых суставах кисти
3.ульнарная девиация кисти
4.парестезии среднего и указательного пальцев, боли в руке, распростра няющиеся вверх по предплечью до локтя
5.сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава одно временно с переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе пальца кисти
44.Какие осложнения типичны для ревматоидного артрита? 1. вторичный амилоидоз
2.железоперераспределительная гипохромная анемия
3.вторичный остеоартроз
4.все перечисленные
45.У больного ревматоидным артритом после опускания рук в холодную воду их кожа стала бледной, обескровленной, а спустя небольшой промежуток вре мени синюшно багровой, отечной. Как называется такая реакция?
1.синдром Рейтера
2.синдром карпального канала
3.синдром Шегрена
4.синдром Фелти
5.синдром Рейно
46 Какие признаки не относятся к описанию ревматоидных узелков?
1.плотные, безболезненные
1. появляются в острый период, уменьшаются или исчезают в период ремис сии болезни
3. вскрываются с выделением творожистой массы
4 . состоят из соединительной ткани
5.располагаются в местах повышенной травматизации
47.Какие признаки не относятся к описанию ревматоидных узелков? 1. возникают в легких
2.появляются в миокарде, формируются на клапанах сердца
3.спаяны с апоневрозами мышц, костью
4.возникают на проксимальных и/или дистальных межфаланговых суставах кисти
5.при формировании в сухожилиях мышц являются причиной их разрыва
47.Какие признаки не типичны для ревматоидного васкулита кожи и ее при датков?
1.сетчатое ливидо на нижних конечностях
2.внутрикожные кровоизлияния
3.очаги депигментации (витидиго)
4.очаги некрозов, изъязвления, вызванные инфарктами кожи
5.коричневатые пятна микроинфарктов на ногтевом ложе пальцев рук н ног
210