Ампутационные способы

Ампутационные способы обработка культи аппендикса, в свою очередь, подразделяется на:

1) Непогружные способы обработки культи, который подразделяется на:

А) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А. С.Кан‑Коган, 1946; С. Д.Терновский, 1949).

Б) прикрытие перевязанной культи аппендикса свободным трансплантантом или пластика окружающими тканями. (Г. А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).

2) Погружные способы , который подразделяется на:

А) методы погружения неперевязанной культи аппендикса в просвет слепой кишки (П. И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901) и др.

Б) методы погружения перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки «эвагинационные » (Тревес, 1889; А. А.Бобров, 1898 и др.)

Непогружные лигатурные методы

1. Способ Р. Кронлейна (R.Kronlein, 1884 г .) и Ф. Сегета (F. Seget. 1891 г.)

Способ Кронлейна заключается в перевязке основания аппендикса нерассасывающимся шовным материалом и оставлении неперитонизированной культи в брюшной полости.

М.Г. Зеелиг (M.G. Seelig) в 1904 году и М.А. Кимбаровский активно пропагандировали этот лигатурный способ, но распространения она не получила и в настоящее время не применяется.

2. Российский детский хирург Терновский дополнил способ тем, что при лигатурном способе у детей, он тщательно обрабатывал культю аппендикса 5 % настойкой йода. В клинике Терновского по лигатурному методу было сделано 12 тысяч аппендэктомий. Использование лигатурного способа в хирургии детского возраста оправдывалось необходимостью избежать деформации купола слепой кишки и связанных с этим возможной деформации «Баугиниевой заслонки» у маленьких пациентов в будущем. При аппендэктомии у детей, аппендикс тоньше и нежнее, поэтому затянутая на нем лигатура держится прочнее. Положительным является также и то, что при лигатурном способе исключается кисетный шов, при котором возможен прокол очень тонкой стенки слепой кишки и формирование инфицированного «слепого мешка» в стенке купола слепой кишки.

Лигатурный способ аппендэктомии он считал вполне приемлемой при остром аппендиците и у взрослых.

3. Как указывалось выше, сторонником лигатурного метода был М.А. Кимбаровский (1955 г.), который полагал, что лигатурный способ позволяет избежать как гнойных осложнений после аппендэктомии, так и послеоперационной кишечной непроходимости. На основании исходов операций у 61 пациента, которым была выполнена аппендэктомия лигатурным способом, автор не встретил сращений в области слепой кишки среди всех больных. Однако, применение этого способа у взрослых вызвало серьезные возражения всех хирургов. Отсутствие сращения брюшины в правой подвздошной области проверялось автором клиническими методами, так как лапароскопии еще тогда не было. Поэтому, доводы Кимбаровского не убедили хирургов.

На I Всероссийском съезде хирургов , после подведения итогов дискуссии по способам обработки культи червеобразного отростка было принято решение, что применение лигатурного способа аппендэктомии необоснованно и противоречит основному принципу брюшной хирургии, согласно которому «любое место оперативного вмешательства должно покрываться брюшиной» .(!!) Лигатурный метод, при котором перевязанная культя аппендикса остается не погруженной в просвет слепой кишки, стала применяться все реже, из‑за опасности соскальзывания лигатуры и развития последующего перитонита.

Во избежание соскальзывания лигатуры с культи аппендикса была предложена модификация данного способа по Рубашеву – Шкловскому.

4. Способ С. М. Рубашева и Д.Е. Шкловского. В 1934 г . они предложили свою модификацию лигатурного способа. Способ заключался в том, что сначала лигатурой серо‑серозно прошивается «tenia libera» и завязывается узлом, а затем этой же лигатурой перевязывается культя аппендикса, после чего аппендикс отсекается.

Согласно многим исследованиям, из слизистого слоя культи аппендикса выделяются микробы, которые вызывают ограниченный воспалительный процесс в местах соприкосновения с брюшиной. Кроме того, отрезок культи дистальнее наложенной лигатуры впоследствии неизбежно некротизируется, так как лишается кровоснабжения. Некротическая ткань становится хорошей питательной средой для дальнейшего развития абсцесса купола слепой кишки и правой подвздошной области. Обсемененность микроорганизмами зависит и от морфологической формы аппендикса. Так, при удалении простого катарального аппендикса обсемененность выпота количество микроорганизмами составляет 10‑второй степени, а при удалении флегмонозно‑деструктивного аппендикса обсемененность уже 10‑шестой степени. При перфоративном аппендиксе количество микроорганизмов в выпоте доходит до 10– двенадцатой степени. Только благодаря очень мощной иммунной системе, даже оставление такого некротизированного и инфицированного очага в правой подвздошной области послеоперационный период у большинства пациентов протекало без осложнений.

Так как лигатурный метод создает условия для многих грозных осложнений таких, как нагноение культи с развитием местного перитонита, раннее отторжение или соскальзывание лигатуры с несостоятельностью шва, то стали разрабатываться способы укрытия культи аппендикса. Это так называемые «Непогружные лигатурные способы с прикрытием перевязанной культи аппендикса свободным трансплантатом или пластикой окружающими тканями» о чем в следующей главе.