Способы применения сшиваюших аппаратов

12. Некоторые авторы I.Goldstein c соавторами, D.Olsen , К.Р.Scropp с соавторами, М. Wagner с соавторами, предложили использовать эндоскопические «стейплеры» (сшивающие аппараты) для обработки культи и брыжейки аппендикса. С помощью таких устройств одномоментно накладывают по три ряда титановых скрепок с каждой стороны и между ними пересекают брыжейку и основание аппендикса, обеспечивая надежный гемостаз брыжейки и герметичность культи аппендикса (1. Goldstein H.S., Jacobs M., Verdeja J.C. Laparoscopic appendectomies. Laparoscopic and Lazer Surgery Institute of Maiami 1992.; 2. Olsen D. Laparoscopic appendectomy. Auto Suture Company 1992.; 3. Scropp К.P., Lobe T.B. Laparoscopic appendectomy. Pediat Endoscop Surg 1994; 21‑27.; 4. Quilic Ph.J. New developments in laparoscopy. Burbank, California 1993; 42‑53.) 5. Wagner М., Aronsky D., Tschuldi J. et al. Laparoscopic stapler appendectomy. A prospective study of 267 consecutive cases. Surg Endoscop 1996; 10: 9: 895‑899.

К недостаткам можно отнести необходимость наличия таких аппаратов, их высокая стоимость, а также невозможность применения при короткой брыжейке червеобразного отростка или в случае ее полного отсутствия.

Лапароскопическая аппендэктомия стала широко применяться в тех клиниках, где был соответствующий инструментарий и аппараты. В бывшем Советском Союзе первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в ноябре 1991 г. в Казахстане, детским хирургом.

13. В.И. Котлобовским из города Актюбинска. Под руководством д.м.н. профессора А.Ф. Дронова , на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета была разработана своя методика применения лапароскопической аппендэктомии у детей и впервые его применили в отделении лапароскопической хирургии Актюбинской детской областной клинической больницы Республики Казахстан. (1. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. Врач 1992; 12: 13‑16.; 2. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф., Нармухамедов Ж.К. и др. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. Эндохирургия для России 1993; 2: 16‑20.)

Как пишут авторы, методика выполнялась двумя способами – «антеградно» и «ретроградно» . Брыжейку отростка коагулируют стандартными биполярными щипцами и пересекают ножницами. В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции производят несколько раз, «шаг за шагом» брыжейку коагулируют и пересекаем до самого основания. При короткой брыжейке или ретроцекальном расположении отростка для более «деликатной» коагуляции вблизи кишечной стенки используют узкогубый биполярный коагулятор вместо стандартного. На основание скелетированного отростка накладывают одну или две петли Редера (хромированный кетгут 1‑0). На расстоянии 8‑10 мм. от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего пересекают его вне зоны коагуляции. Длина культи аппендикса не должна превышать 4‑5 мм !! Слизистую культи тщательно обрабатываем 5 % спиртовым раствором йода. Отсеченный отросток захватывают в зоне коагуляции и извлекают из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар «интродьюсером». В случае атипичного положения червеобразного отростка или выраженного спаечного процесса проводят peтpoградную аппендэктомию. Основываясь на собственном большом опыте выполнения лапароскопической аппендэктомии и обобщив мировой опыт по данной проблеме.

14. А.Ф. Дронов с соавт. издали практическое руководство для детских хирургов «Лапароскопическая аппендэктомия у детей ». Наиболее важным этапом аппендэктомии является вопрос о способе обработки культи червеобразного отростка, что является основным техническим моментом операции. (1. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. Серия «Новые медицинские технологии»: Вып. 3. М 1998.

15 . Детский хирург проф. А.И. Ленюшкин еще в 1960 г. в эксперименте убедительно доказал, что культя аппендикса при лигатурном методе аппендэктомии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опроверг утверждение и о неминуемом образовании спаек после применения лигатурного метода обработки культи. Количество осложнений, обусловленных спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатурном, так и при погружном методе аппендэктомии. Экспериментальные, гистологические и бактериологические данные также доказывают безопасность лигатурного метода, который не дает осложнений, связанных с техникой обработки культи. (Ленюшкин А.И. О методике обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей. Хирургия 1960; 2: 75‑81. 2. Ленюшкин А.И. Методика обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей: Автореф. Дисс. канд. мед. наук. М 1961.)

Преимуществами лапароскопической методики является то, что это и диагностическая, и лечебная процедура. Метод позволяет поставить правильный диагноз в 88 % случаев. При этом, другая экстренная патология выявляется в 11,8‑51,82 % случаев. К ней относятся: кишечная колика (25 %), гинекологические заболевания (15 %), другие хирургические заболевания. Преимуществом является также такие факторы как: минимальная травматичность, укорочение сроков госпитализации и скорейшее восстановление трудоспособности, снижение количества осложнений и хороший эстетический результат (Blakely M.L., Spurbeck W.W., Lobe T.E. Current status of laparoscopic appendectomy in children. Semin Pediat Surg 1998; 7: 4: 225‑227.) Ortega A.Е., Hunter J.G., Peters J.H. et al . A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic appendectomy study group. Am J Surg 1995; 169: 2: 208212; discussion 212‑213.)

16. Фаллер А. П. в своей диссертации «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА» 1997 г. изложил суть своих модификаций классических способов К.Semm и F.Goetz. (цит. текст автореферата автора) а) Видоизменен доступ, позволяющий выполнять лапароскопическую аппендэктоми, независимо от особенностей локализации червеобразного отростка; б) Упрошена методика перитонизации культи червеобразного отростка путем применения самопогружного S‑образного шва; в) Модифицирован лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка путем использования 2 клипс: г) Отсечение червеобразного отростка производилось ножницами, без предварительной koaгуляции. что предохраняло от мумификации культи и возможного развития в последующем её несостоятельности из‑за соскальзывания клипс.

На основании анализа 105 пациентов, прооперированных лапароскопическим способом, дает следующие практические рекомендации: 1. Лапароскопическую аппендэкзомию целесообразно выполнять из 4 портов – околопупочный для оптической системы, 5‑миллиметровый над лоном и у передней верхней ости левой подвздошной кости, 10‑миллиметровый порт в правой мезогастральной области. 2. Мобилизация червеобразного отростка, при выполнении лапароскопической аппендэктомии, должна производится исключительно с применением биполярной коагуляции. 3. Обработку культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии целесообразно выполнять путем её клипирования. При выраженном утолщении червеобразного отростка необходимо наложение «встречных» эндо‑клипс. 4. Для предупреждения инфицирования послеоперационной раны, извлечение червеобразного отростка должно производиться только по порту троакара, либо с использованием специальных приспособлений «троакараэвакуатора» и пластикового контейнера. 5. Перфоративное отверстие, локализующееся у основания червеобразного, а также сочетание распространенного перитонита с парезом кишечника, требующим выполнения назоинтестинальной интубации, или с неудалимыми при эндоскопии наложениями фибрина на брюшине, являются противопоказаниями для выполнения лапароскопической аппендэктомии. 6 Лапароскопическая операция при аппендикулярном перитоните завершаем дренированием полости малого таза одним дренажом для оттока промывных вод.

(Автореферат дисс.канд. мед.наук. «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА». Фаллер Александр Петрович, Москва, 1997).

17. Горлунов А.В., и Шабалин Р.В. в 2003 году опубликовали свой способ аппендэктомии. Способ осуществляется следующим образом. Больному под эндотрахеальным наркозом накладывают пневмоперитонеум, вводят троакары (параумбиликально, в левой и правой подвздошно‑паховых областях). Зажимом в правой подвздошной области производят фиксацию и тракцию аппендикса; в левой подвздошно‑паховой области вводят рабочий инструмент (диссектор, крючок, ножницы, отсос и др.). С помощью диссектора и крючка производят коагуляцию и отсечение брыжейки от аппендикса, далее вводят эндопетлю, которую затягивают на основании мобилизованного аппендикса, максимально близко к куполу слепой кишки, лигатуру срезают. Обычно на культе оставляют 2‑4 лигатуры в зависимости от ширины основания аппендикса. Ножницами производят кольцевое рассечение серозно‑мышечного слоя на 5 мм выше наложенных лигатур, при этом зажимом в правой подвздошной области для удобства производят поворот аппендикса вокруг своей оси. Отсеченный серозно‑мышечный слой смещают в виде муфты в сторону ранее наложенных лигатур. Накладывают и затягивают эндопетлю на дистальный (уходящий) отдел червеобразного отростка. Производят пересечение слизисто‑подслизистого слоя максимально близко к лигатурам культи аппендикса. Отсеченный аппендикс удаляют. Культю обрабатывают раствором йода и перекиси водорода. Далее электродом‑крючком производят точечную коагуляцию остатков слизистой в центре культи, после этого культю повторно обрабатывают раствором йода и перекиси водорода. За счет высечения слизисто‑подслизистого слоя его коагуляция минимальна (значительно снижается риск электротравмы кишки). Сокращение серозно‑мышечной муфты с формированием валика – «пуговицы» препятствует соскальзыванию лигатуры (снижается риск возникновения несостоятельности культи аппендикса). Отсутствие слизистой в воронке культи аппендикса уменьшает вероятность развития абсцесса культи червеобразного отростка. На способ был выдан «Патент РФ» №2278618 от 27.06.2006 г. (Горлунов А.В. Лапароскопическая аппендэктомия / А.В. Горлунов, Р.В. Шабалин, Г.В. Авилов // Эндоскоп, хирургия. 2003– Прил. – С. 43‑44.)

18. В. Н. Егиев и соавторы в 2004 г . представили свой опыт выполнения лапароскопической аппендэктомии с использованием минилапароскопического инструментария «Mini Site» фирмы «Auto Suture» (Егиев В.Н. Минилапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / В.Н. Егиев и др. // Эндоскоп, хирургия. 2004. – № 1. – С. 60. )

19. Валиев Н. Р . в диссертационной работе «УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ» в 2004 г. провел анализ морфологического строения простого и вторичного аппендицитов, предложил свой способ малоинвазивной аппендэктомии. (цит. текст автора) Проведенный анализ показал, что при сравнительном исследовании простого и вторичного аппендицитов – отмечаются выраженные гистологические особенности. При простом аппендиците наблюдаются все фазы воспалительного процесса, включая фазы альтерации, экссудации и пролиферации в пределах слизистой оболочки, прежде всего в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки и подслизистой основы. Все фазы воспалительного процесса сопровождаются выраженными сосудистыми реакциями, а также включением всех механизмов иммунокомпетентных клеток. При вторичном аппендиците обязательно наблюдаются все фазы воспалительного процесса серозной оболочки с мошной мобилизацией иммунной защиты организма, включая сосудистую реакцию. Одновременно отмечается интенсивная инфильтрация серозной оболочки макрофагами, лимфоцитами, моноцитами, тучными и плазматическими клетками. При этом вся соединительнотканная основа серозной оболочки отечна, циркуляция крови нарушена, определить наличие мезотелия невозможно, так как все тканевые структуры заполнены лимфоидной тканью. В целом, в серозной оболочке определяются деструктивно‑дегенеративные процессы с выраженной иммунологической реакцией. При развитии флегмонозного и гангренозного аппендицитов отмечается воспалительная реакция всех трех оболочек стенки червеобразного отростка.

Практические рекомендации. 1. В качестве вспомогательного метода интраоперационного определения воспаления в серозной оболочке червеобразного отростка при диагностических лапароскопиях следует применять метрологию цвета (колориметрию). 2. Для интраоперационной дифференциальной диагностики трудных случаев острого аппендицита, в частности для диагностики острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка, необходимо проводить исследование микроциркуляции в червеобразном отростке с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом «ЛАКК – 01». 3. Разработанное устройство троакар‑ретрактор может быть рекомендовано для выполнения минимально‑инвазивных операций при остром аппендиците.С целью улучшения методики минимально‑инвазивных операций было разработано устройство, которое применялось при лапароскопии создавая минидоступ, сходный с возможностями аппарата «Мини‑ассистент» М.И. Прудкова. Разработанное устройство представляет собой троакар– ретракгор, который устанавливается как лапароскопический троакар (приоритетная справка на патент № 2003109911 от 11 апреля 2003 г.). Отличительной особенностью устройства является создание условий для лапароскопического и минилапаротомною доступа в любой момент операции. Алгоритм операции при использовании данного устройства заключался в первоначальном лапароскопическом этапе, при котором выполнялись необходимые манипуляции. Вторым этапом в уточненном доступе устанавливалось разработанное устройство. Выполнялся минилапаротомный этап операции. Устройство позволяло герметизировать брюшную полость для наложения пневмоперигонеума и продолжения лапароскопическою этапа операции (контроля гемостаза, санации, установки дренажей). Таким образом, достигнут технический результат– осуществление сложных операций миниинва‑зивно, путем комбинации доступов. Преимуществами явились– объединение разных оперативных методик в одну миниинвазивную операцию, выполняемую одной бригадой хирургов; и минимальное время смены доступов. На разработанное устройство получена приоритетная справка на изобретение. (Автореферат дисс. канд. мед. наук «Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом»Валиев Наиль Рафаилевич, Екатеринбург, 2004 г.)

20. Пономарев О.А. в своем диссертационном исследовании «Обоснование лечебно‑диагностического алгоритма с использованием лапароскопии и комбинированного способа аппендэктомии у больных с острым аппендицитом». (Москва 2005 г.) провел сравнительный анализ результатов аппендэктомии при обработке культи с перевязкой и без перевязки (методом коагуляции) основания червеобразного отростка.

На основании своих исследований пришел к выводам: 1) Аппендэктомия комбинированным способом, включающая лапароскопический этап операции, способствует снижению количества необоснованных аппендэктомий по сравнению с традиционным способом операции за счет выявления другой патологии в органах брюшной полости. Отсутствие выраженных макроскопических изменений в червеобразном отростке в ранние сроки заболевания при наличии клинической картины острого аппендицита не должно быть причиной отказа от аппендэктомии. 2) Техника аппендэктомии путем его коагуляции основания червеобразного отростка без его перевязки перед погружением в кисетный и Z‑образные швы позволяет снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений. 3) Аппендэктомия комбинированным способом противопоказана при: – остром аппендиците с диффузным перитонитом в токсической и терминальной стадиях; – с разлитым перитонитом в реактивной, токсической и терминальную стадиях; – при плотном аппендикулярном инфильтрате; – при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка с образованием абсцесса и флегмоны забрюшинного пространства. 4) При аппендэктомии комбинированным способом отсутствует необходимость в использовании прошивающих аппаратов, клипс и эндопетель, однако для выведения червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку у больных с ожирением 3‑4 степени, при диаметре червеобразного отростка более 11 мм и выраженном тифлите необходимо расширить кожный разрез на 15 мм. 5) Обработка основания червеобразного отростка с помощью коагуляции и погружение его культи в кисетный и Z‑образный швы без перевязки основания предупреждает развитие кровотечения и формирование абсцесса культи червеобразного отростка. 6) Для профилактики осложнений после аппендэктомии комбинированным способом в брюшную полость через раневой канал необходимо установить трубчатый дренаж, который при деструктивных формах аппендицита удаляется не ранее 3 – 4 суток после операции. (Авторефрат дисс. канд мед.наук «Обоснование лечебно‑диагностического алгоритма с использованием лапароскопии и комбинированного способа аппендэктомии у больных с острым аппендицитом» Пономарев, Олег Анатольевич Москва 2005 г.)

21. О.А. БУТ в диссертационной работе «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ» 2006 г. провела анализ 4060 больных прооперированных с диагнозом «Острый аппендицит» за период с января 2000 года по декабрь 2004 года в клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ на базе трех хирургических отделений ГКБ № 31 города Москвы. Из них ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 673 пациентов, поступивших в экстренном порядке с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и выписанных из стационара с диагнозом острый аппендицит. На основании своего исследования пришла к следующим выводам: 1. Достоверных признаков, позволяющих отказаться от лапароскопической аппендэктомии на этапе предоперационного обследования больных с острым аппендицитом, по результатам многофакторного статистического анализа с использованием электронной базы данных, не выявлено. Противопоказания к выполнению этой операции установлены по результатам диагностической лапароскопии в 41,7 % случаев, из них в 0,4 % случаях в ходе мобилизации червеобразного отростка. 2. Критериями отказа от лапароскопической аппендэктомии являются: наличие тифлита, выраженные деструктивные изменения в области основании отростка, отсутствие визуализации червеобразного отростка во время диагностической лапароскопии (наличие аппендикулярного инфильтрата или спаечного процесса как причин неполной визуализации отростка, атипичное расположение отростка, а также наличие перитонита, сопровождающегося пневматозом кишечника как причины неполной визуализации червеобразного отростка). 3. Использование моноэлектрокоагуляции во время лапароскопической мобилизации червеобразного отростка с соблюдением всех условий безопасности применения способа – является простым и доступным методом, обеспечивающим надежный гемостаз. 4. При обработке культи червеобразного отростка дифференцированное использование петель Редера и титановых клипс одинаково эффективно. Применение клипирования предпочтительно при умеренно выраженных воспалительных изменениях в области основания червеобразного отростка с диаметром последнего не более 5мм. 5. Обоснованная лапароскопическая аппендэктомия отличается минимальным количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрым восстановлением трудоспособности и хорошим косметическим эффектом.

По результатам работы даются следующие практические рекомендации: 1. Лапароскопическое исследование целесообразно выполнять во всех случаях проведения дифференциального диагноза и при подозрении на острый аппендицит, что позволяет не только выполнить аппендэктомию, но и при выявлении сочетан‑ной патологии – произвести симультанное вмешательство. 2. Трудности мобилизации червеобразного отростка, связанные с неполной визуализацией аппендикса являются показанием к переходу на традиционный доступ ввиду высокого риска развития интраоперационных осложнений. 3. Мобилизацию червеобразного отростка необходимо выполнять поэтапно, начиная с пересечения брыжеечки в области верхушки и отступя 2 мм от самого аппендикса. При этом одинаково возможно использование любого способа пересечения брыжеечки в зависимости от материально‑технического обеспечения клиники. Моноэлектрокоагуляция, при условии соблюдения всех требований безопасности, является наиболее доступным способом, обеспечивающим надежный гемостаз. 4. При выраженных воспалительных изменениях и диаметре основания червеобразного отростка более 5 мм целесообразно лигирование культи отростка. 5. При наличии распространенного перитонита и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии целесообразно выполнение санации брюшной полости лапароскопическим способом с последующим удалением червеобразного отростка через локальный хирургический доступ. 6. Во всех случаях перитонита лапароскопическую операцию необходимо завершать дренированием брюшной полости. (Автореферат дисс. канд. мед.наук.»ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ» БУТ ОКСАНА АЛЕКСАНДРОВНА, Москва, 2006 г.)

22. Г.З. Газизуллин в своей диссертационной работе в 2008 году, по результатам экспериментальых работ и клинического внедерения своего способа обработки культи аппендикса, пришел к следующим выводам: 1. Наиболее частым осложнением лапароскопической аппендэктомии с использованием высокочастотной электроэнергии для обработки слизистой оболочки культи червеобразного отростка является ожог купола слепой кишки (у 12,6 % больных). Это осложнение приводит к увеличению технической сложности и времени операции (в среднем на 13,4±4,7 мин) за счет вынужденного применения погружного способа аппендэктомиии. 2. Наиболее оптимальным режимом воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка является импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактным способом воздействия и скоростью перемещения лазерного луча 1‑2 мм/сек. 3. Проведенные экспериментальные исследования показали, что репаративные процессы после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с воздействием высокочастотной электроэнергией характеризуются менее продолжительной фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более активной и ранней пролиферацией клеток фибробластического ряда с образованием полноценной грануляционной и соединительной тканей. 4. Использование в клинической практике высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм вместо высокочастотной электроэнергии для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка не увеличивает длительности оперативного лечения, технически легко выполнимо и позволяет улучшить непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии за счет уменьшения температурной реакции тела пациентов, лейкоцитарной реакции в периферической крови, снижения интраоперационных осложнений (с 12,6 % до 0 %) и послеоперационных осложнений (с 0,9 % до 0 %). Это приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре с 5,9±1,75 суток до 3,33±0,72 суток.

В конце публикации автореферата даются следующие практические рекомендации: 1. Для профилактики электрохирургических осложнений при лапароскопической аппендэктомии следует по возможности ограниченно и осторожно применять высокочастотную электроэнергию. 2. При выполнении лапароскопической аппендэктомии рекомендуем использовать лигатурный способ с обязательной коагуляцией слизистой оболочки культи червеобразного отростка. 3. Обработку слизистой оболочки культи червеобразного отростка с целью ее абляции рекомендуем проводить высокоинтенсивным лазерным излучением через лапароскопический порт, расположенный в правой фланговой области, бесконтактным способом, круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии. Наиболее оптимальным режимом воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 970 нм для абляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка является импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактным способом воздействия и скоростью перемещения лазерного луча 1‑2 мм/ сек. 4. Погружной способ аппендэктомии рекомендуем применять при возникновении осложнений, связанных с обработкой культи червеобразного отростка (электрохирургический ожог купола слепой кишки). (Автореферат дисс. канд. мед. наук»Лапароскопическая аппендэктомия с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения»Газизуллин, Ринат Закиевич, Уфа. 2008 г.)

23. А.П.Березницкий в своей диссертационной работе 2008 года «Пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита» пришел к следующим выводам: 1. Применение диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит позволяет снизить число «напрасных» аппендэктомий и правильно поставить диагноз в 95 % случаев. 2. В большинстве (95 %) наблюдений возможно использование лапароскопической техники для диагностики острого аппендицита. Противопоказанием являются тяжелые сердечно‑сосудистые заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление. Не удается осмотреть червеобразный отросток у 5 % больных в связи с его ретроцекальным и ретроперитонеальным расположением, выраженным спаечным процессом, плотным инфильтратом в правой подвздошной области. 3. Применение диагностической лапароскопии при остром аппендиците позволило уменьшить удельный вес катаральных форм воспаления червеобразного отростка до 8,8 % по сравнению с традиционными методами, когда катаральный аппендицит диагностировался в 25,7 %. 4. Применение лапароскопической аппендэктомии снизило послеоперационные осложнения в 5 раз (1,6 %) в сравнении с традиционной аппендэктомией (8,6 %). 5. Малая травматичность лапароскопической аппендэктомии позволяет сократить пребывание больного в стационаре до 3,6 койко‑дня и ускорить восстановление трудоспособности, что значительно снижает затраты на лечение.

По результатам исследования даются следующие практические рекомендации: 1. При подозрении на острый аппендицит, особенно у женщин фертильного возраста, в том числе беременных, следует выполнять диагностическую лапароскопию. Противопоказанием к диагностической лапароскопии являются тяжелые заболевания сердечно‑сосудистой и дыхательной систем, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление. 2. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии определяются в ходе лапароскопической диагностики. Ими являются распространенный перитонит, инфильтрат, перфорация червеобразного отростка у основания, массивный спаечный процесс в правой подвздошной области. 3. При технических трудностях, возникающих в процессе лапароскопической аппендэктомии при выделении и мобилизации червеобразного отростка (инфильтрат, фиксированное ретроцекальное ретроперитонеальное расположение, спаечный процесс), при наличии распространенного перитонита или перфорации аппендикса вблизи его основания показано выполнение конверсии с переходом на традиционную аппендэктомию. (Авторефрерат дисс. канд. мед.наук «Пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита» Березницкий, Александр Павлович, Санкт‑Петербург 2008 г.

24. Д.В. Яковенко в диссертационной работе «Пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях» (2008 г.) установил, что аппендэктомия в провинциальных городках в большинстве случаев проводится открытым способом без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при отсутствии особого внимания хирургов к общесоматическому состоянию больных и дифференциальной диагностике острого аппендицита в целях уменьшения числа случаев необоснованной аппендэктомий. Проанализировав результаты оперативного лечения больных острым аппендицитом при применении новых хирургических технологий, установил, что больным острым аппендицитом, проживающим в провинциальных городках эндовидеохирургическое лечение возможно в условиях центральных районных больниц, укомплектованных квалифицированными обученными хирургами, соответствующим оборудованием и расходными материалами. На основании своего исследования даются следующие практические рекомендации: Лапароскопическую аппендэктомию в условиях муниципальных больниц целесообразно широко выполнять больным с простой формой острого аппендицита. Проведение аппендэктомии из минидоступа наиболее целесообразно при наличии местных благоприятных условий проведения операции, отсутствии грубых воспалительных сращений с окружающими тканями, а также у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией. Традиционно аппендэктомию следует осуществлять при отсутствии условий для выполнения эндовидеохирургических операций, в случаях верификации осложненного течения острого аппендицита, необходимости ревизии и санации брюшной полости. Широкое использование эндовидеотехнологий при остром аппендиците в больницах малых городов позволит: уменьшить частоту выполнения необоснованной апендэктомий, снизить число осложнений этой операции в послеоперационном периоде, создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов и, в целом, улучшить результаты хирургического лечения больных этим заболеванием. (Авторефрерат дисс.канд.мед.наук «Пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях» Яковенко, Денис Васильевич, 2008 г. Великий Новгород).

25. А.Н. Будинский в своей диссертационной работе «Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита» (2008 г.) сравнил три вида способов обработки культи аппендикса при аппендэктомии: 1. через открытый традиционный доступ, 2. эндоскопическая аппендэктомия, 3. комбинированный сособ, когда мобилизацию аппендикса проводят эндоскопически, а удаление аппендикса проводили традиционным открытым способом. Автор сообщает, что: (цитируем, сохраняя текст автора).

1) аппендэктомия через открытый традиционный доступ выполнена у 60 человек.

2) Эндовидеоскопических аппендэктомий выполнено 43 пациентов. Условием для их исполнения было отсутствие изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки Доступ осуществляли в параумбиликальной области. Выполняли панорамный осмотр брюшной полости, затем осматривали область расположения червеобразного отростка. Троакары для инструментов вводили в правой подвздошной области или правой мезогастральной области, левой подвздошной области или по средней линии над лоном. Брыжейку коагулировали биполярными щипцами, пересекали ножницами. При лигатурной методике использовали две эндопетли. Слизистую культи коагулировали и обрабатывали йодопироном. Аппендикс извлекали из брюшной полости в контейнере. При наличии ограниченного перитонита осуществляли санацию с помощью аспиратора‑ирригатора. Дренирование брюшной полости выполняли силиконовой трубкой в правой подвздошной области.

3) Аппендэктомия комбинированным способом выполнена у 55 человек . Переход на открытый малый доступ после эндовидеоскопического этапа осуществляли:

– при поражении основания червеобразного отростка, – явлениях тифлита;

– при диаметре основания более 8 мм.

Все подобные случаи считали вариантом повышенного риска для лигатурного способа! С помощью введенных манипуляторов оценивали протяженность поражения отростка, состояние основания последнего и купола слепой кишки, мобильность аппендикса. Далее проводили мобилизацию аппендикса эндоабдоминально, а непосредственно аппендэктомию выполняли через открытый минидоступ.

4) Аппендэктомия через открытый минидоступ, без предварительной лапароскопической диагностики выполнена у 31 пациентов. Проанализированы результаты лечения всех четырех групп. Оперированные традиционным открытым доступом составили группу сравнения – 60 чел. Основную группу составили все пациенты оперированные через малые доступы (129 чел). Результаты сопоставлялись с группой сравнения. На основании анализа автор прходит к выводам о том, что:

1) в основу выбора обоснования способа аппендэктомии у пациентов, оперируемых в условиях неотложной помощи необходимо оценивать состояние основания аппендикса!! . Этот подход должен быть ключевым. При этом классический открытый доступ в связи со своей травматичностью должен быть максимально исключен из употребления и использоваться исключительно как вынужденная методика. (?? Автор не согласен). Основным аргументом выбора в пользу операций через малые доступы является конкретная ситуация, обусловленная локализацией поражения.

2) Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения применим в случае отсутствия изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки.

3) При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки , повышающем риск несостоятельности культи при лигатурном способе, целесообразно выполнение инвагинационного способа, путем перехода на технологию открытого малого доступа. 4) При отсутствии технических условий к выполнению лапароскопии и достоверном установлении диагноза острого аппендицита возможно проведение аппендэктомии через открытый малый доступ.

(Автореферат дисс. канд. мед. наук «Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита»Будинский Александр Наумович, Омск, 2008 г.)

26. Саданов В. С . в диссертационной работе «Видеоэндоскопические технологии в оперативном лечении острого аппендицита» в 2008 году пишет: Разноречивые взгляды хирургов и на выбор метода лапароскопической аппендэктомии – видеолапароскопической интракорпоральной или видеоассистированной. Некоторые хирурги утверждают, что использование лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической интракорпоральной аппендэктомии приводит к образованию внутрибрюшных абсцессов с частотой от 2 % до 3 %. Другие авторы наоборот указывают на то, что отказ от перитонизадии культи является психологической проблемой, а не научной (А. Д. Кочкин и соавт, 2005) Кроме того, одним из недостатков интракорпоральной видеолапароскопической техники аппендэктомии отдельные хирурги считают отсутствие тактильных ощущений и невозможность осуществления пальпаторной ревизии органов и тканей. Видеоассистированная аппендэктомия объединяет в себе положительные стороны традиционной и лапароскопической аппендэктомии. Отсутствие четких показаний к выбору метода аппендэктомии, необходимость сравнительной оценки традиционной и видеоэндохирургических технологий удаления червеобразного отростка послужило поводом для его исследования.

В результате проведенной работы он пришел к выводам, что: 1) При сомнительной клинической картине острого аппендицита, когда использование лабораторных и дополнительных методов исследования не позволяют поставить диагноз, следует производить диагностическую видеолапароскопию. Длительное динамическое наблюдение за такими больными не допустимо, особенно при сроках заболевания более суток. 2) Наиболее эффективными методами оперативного лечения острого аппендицита являются «миниинвазивные» способы аппендэктомии (видеолапароскопическая и видеоассистированная), которые по сравнению с традиционной аппендэктомией характеризуются более легким течением послеоперационного периода, ранней активизацией пациентов, сокращением сроков госпитализации и реабилитации 3) Миниинвазивные способы аппендэктомии характеризуются снижением микробной контаминации послеоперационных ран и частоты развития инфекции области хирургического вмешательства, чем у пациентов, перенесших аппендэктомию традиционным доступом. (Автореферат дисс. канд. мед. наук. «Видеоэндоскопические технологии в оперативном лечении острого аппендицита» Саданов, Владимир Серафимович, Барнаул, 2008 г.)

27. А. Д. Кочкин в своей диссертационной работе «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ГАНГРЕНОЗНОМ И ГАНГРЕНОЗНО‑ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ», Нижний Новгород, 2009 г . изложил результаты своего способа аппендэктомии при гангренозных и гангренозно‑перфоративных аппендицитах и пришел к выводам, что: 1. Доказана эффективность и безопасность лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно – перфоративном аппендиците в сравнении с традиционной операцией. 2. Разработана и внедрена в практику техника лапароскопической аппендэктомии при гангренозном и гангренозно‑перфоративном аппендиците. 3. Предложен «инструмент для направления и затягивания петли шовного материала» для эффективного и безопасного лигирования тканей при лапароскопической аппендэктомии в условиях гангренозного и гангренозно‑перфоративного аппендицита.

(Автореферат дисс. канд. мед. наук. «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ГАНГРЕНОЗНОМ И ГАНГРЕНОЗНО‑ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ». «Кочкин, Алексей Дмитриевич Нижний Новгород 2009 г.)

28. С В. Мосин, Сергей Валерьевич в д иссертационной работе « Лапароскопическая диагностика и лечение хронического аппендицита» пришел к следующим выводам (цит. текст автора) 1. Частота встречаемости гистологических признаков хронического аппендицита по данным гистологического исследования червеобразного отростка после аппендэктомий по поводу острого аппендицита составляет 33,4 %. Анализ данных диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит свидетельствует об отсутствии связи болевого синдрома в ППО с острой воспалительной патологией у 33,9 % пациентов, при этом установлено, что у 12,9 % этих больных ПБСППО сохраняется. 2. Результаты дооперационного обследования с помощью ультразвукового и рентгенологического методов, свидетельствуют о низкой эффективности данных методик в диагностике хронического аппендицита и не отражают реального состояния стенки и просвета червеобразного отростка. Так, на УЗИ специфические изменения, характерные для хронического аппендцита выявлены лишь у 2,0 % больных, а разница в частоте встречаемости рентгенологических изменений в виде деформации червеобразного отростка и наличия в нем каловых камней в группах RoCH и RKOhtp статистически не значима. Такой рентгенологический признак, как отсутствие заполнения червеобразного отростка контрастным веществом так же не является специфичным для хронического аппедицита. В основном представленные методы позволяют судить о наличии патологии смежных органов. 3. Наибольшее значение для интраоперационной диагностики хронического аппендицита и выяснения причин ПБСППО имеет лапароскопия. Метод обладает высокой точностью (93,7 %), чувствительностью (90,9 %) и специфичностью (100,0 %) и позволил отказаться от напрасной аппендэктомии при выявлении патологии смежных органов у 31,2 % больных группы 1 А. 4. Применение ИЛУЗИ является надёжным дополнением к лапароскопической диагностике ХА при отсутствии визуальных изменений ЧО. Метод позволяет произвести прямое сканирование среза ЧО и оценить состояние его просвета и стенки. 5. Наиболее неблагоприятные отдалённые результаты у больных 2А свидетельствуют об отсутствии обоснованных морфологических признаков здесь была наиболее низкой и составила 2,5 случая, что в 1,8 раза меньше по сравнению с группой 1А и в 2,2 раза по сравнению с группой 2Б. Аналогичные тенденции выявлены и при исследовании качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде, где все показатели шкалы SF‑36 в группе 2А были ниже чем в остальных группах, а такой показатель как интенсивность боли в группе 2А составил 58,5±4,7, что в 1,6 раза ниже по сравнению с группой 1А и в 1,4 раза по сравнению с группой 2Б. 6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического и традиционного способов аппендэктомии выявил отсутствие статистически значимых различий в частоте интра– и послеоперационных осложнений. При этом отмечено статистически значимое снижение стационарного пребывания и наилучшие показатели качества жизни больных группы 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При сборе анамнеза у пациентов с болевым синдромом в правой подвздошной области необходимо тщательно выяснять, не было ли ранее подобных болей, а так же не находился ли пациент ранее на стационарном лечении с подозрением на острый аппендицит или с подозрением на другую патологию органов брюшной полости. Подозрение на перенесённый абортивный острый аппендицит в анамнезе при наличии периодических болей в ППО может являться основанием лишь для подозрения на хронический аппендицит и требует дальнейшего комплексного обследования пациентов с использованием разработанного алгоритма. 2. При выполнении лапароскопии по поводу ПБСППО наиболее важной задачей является выявление признаков хронического воспаления червеобразного отростка, при обнаружении которых показана ЛАЭ. Правая подвздошная область и малый таз должны быть подвергнуты тщательной ревизии. При выявлении дополнительных изменений в этой области необходимо устранение выявленных изменений. Если на лапароскопии не выявляется никаких причин ПБСППО необходимо применение ИЛУЗИ с целью изучения червеобразного отростка. 3. ИЛУЗИ проводится либо путём продольного сканирования интраопераци‑онным УЗ‑датчиком при помощи дополнительного 5мм манипулятора, либо при полной экспозиции червеобразного отростка поперечным сканированием в несколько этапов на всём протяжении отростка с последующим сопоставлением поперечных срезов от основания до верхушки червеобразного отростка. Характерными признаками хронического аппендицита при ИЛУЗИ являются облитерация просвета червеобразного отростка, повышенная эхогенность его стенки, наличие каловых камней в его просвете. 4. Особенность использования минилапароскопических инструментов (Змм и 2,5мм) заключается в приближении минилапароскопа ближе к объекту исследования, во избежание повреждения инструментов необходима их установка не перпендикулярно передней брюшной стенке, а под углом с учетом предполагаемой экспозиции. Ограничением к применению минилапароскопических инструментов является толщина передней брюшной стенки более 4 см и выраженная инфильтрация, не позволяющая произвести захват червеобразного отростка. Для выполнения минилапароскопических операций основными требованием является наличие достаточного опыта владения стандартной лапароскопической техникой у хирурга. 5. После обзорной лапароскопии при наличии спаечного процесса у больных с ВХА необходимо рассечение сращений острым путём без применения коагуляции, во избежание термического повреждения кишечной стенки. 6. Мобилизация червеобразного отростка значительно упрощается при применении аппарата Liga Sure Atlas. Применение данного инструмента должно быть ограничено при наличии спаек, укорачивающих брыжейку червеобразного отростка. 7. Аппендэктомию при хроническом аппендиците целесообразно выполнять лигатурным способом с помощью двух петель Рёдера, накладываемых друг на друга, что позволяет избежать формирование замкнутой полости в культе. Основной особенностью этого этапа являлось использование полифиламетного плетёного рассасывающегося шовного материала строго определённого размера (0), с длительными сроками рассасывания.

(Автореферат диссертации кандидат медицинских наук «Лапароскопическая диагностика и лечение хронического аппендицита» Мосин, Сергей Валерьевич, Москва, 2009 г.)

29. Способ лапароскопической аппендэктомии через свод влагалища предложил Святовец С.С. в 2010 году. (цит. текст автора) Суть метода заключается во введении 10 мм. троакара через задний свод влагалища, для установки лапароскопа и использование этого порта при извлечении отсеченного червеобразного отростка. В основе предлагаемого метода лежит принцип операции, названной «Анубис», которую 2 апреля 2007 года выполнил профессор Магевсаих , используя гибкий эндоскоп для трансвагинальной холецистэктомии. Нами была модифицирована методика этой операции для выполнения аппендэктомии (рационализаторское предложение № 2559, от 14.03.2008 г. «Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES‑ассистенцией» 004603237). Мы использовали 2 и 10 мм. лапароскопы. Всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспорином III поколения пролонгированного действия цефтриаксоном в дозе 1 грамм на каждые 50 кг массы тела пациента. Препарат вводили внутримышечно за 30 минут до операции. Обезболивание: Во время выполнения лапароскопической аппендэктомии с ассистенцией мы применяли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Этот вид обезболивания создает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Техника операции : Положение пациентки на спине в положении Тренделенбурга, с согнутыми под углом 90° в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Операционный стол наклонен влево, что позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки и малого таза. Для более тщательной ревизии брюшной полости и её санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола. Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и находится между ног у пациентки. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола. Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола. В левой точке Калька остроконечным скальпелем выполняется прокол кожи и в брюшную полость вводится 3 мм порт. Создается карбоксиперитонеум до уровня 12‑14 мм. рт. ст., после чего вводится 2 мм. лапароскоп. Под контролем лапароскопа, в правой точке Калька или над лоном, вводится 5 мм троакар для зажима‑манипулятора. Следующим этапом осуществлялась тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет сопутствующей патологии, изменений червеобразного отростка и оценка возможности выполнения трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с МОТЕS‑ассистениией. После подтверждения диагноза острого аппендицита и при отсутствии противопоказаний к трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с МОТЕS‑ассистенцией, стенка заднего свода влагалища рассекалась скальпелем по переходной складке на протяжении до 8 мм. При этом одновременно осуществлялась фиксация пулевыми щипцами нижней губы шейки матки. Введение троакара в брюшную полость производилось под контролем 2 мм. лапароскопа. После замены 2 мм. лапароскопа на 10 мм, ассистент располагался между ног пациентки, а хирург слева от неё. Дальнейшие этапы операции, вплоть до извлечения червеобразного отростка, практически не отличаются от стандартной лапароскопической аппендэктомии: червеобразный отросток захватывают жестким зажимом в области верхушки или за край брыжейки и осуществляют тракцию к передней брюшной стенке. Если червеобразный отросток фиксирован спайками, то их рассекают эндоскопическими ножницами или эндокрючком. Для обработки брыжеечки червеобразного отростка мы пользовались моно– и биполярной коагуляцией. Преимуществ той или иной методики выявлено не было. После пересечения брыжеечки выполнялась обработка культи червеобразного отростка. Мы во всех случаях пользовались лигатурным способом как наиболее простым, надежным и безопасным. Формирование узла проводилось экстракорпорально, так как этот способ технически прост и не требует введения дополнительного троакара. На культю червеобразного отростка накладывали две лигатуры на расстоянии 2 мм друг от друга. Третья лигатура накладывалась на уходящую часть червеобразного отростка. Между лигатурами червеобразный отросток пересекался эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над остающейся лигатурой была не менее 2 и не более 4 мм. Антибактериальная обработка слизистой культи червеобразного отростка осуществлялась точечной монополярной коагуляцией. После отсечения аппендикса, 10 мм. лапароскоп, введенный трансвагинально, заменялся на 2 мм. в левой подвздошной области. Под видеоконтролем червеобразный отросток помещали в контейнер или захватывали жестким эндозажимом и извлекали через 10 мм. трансвагинальный порт. После этого дефект стенки влагалища ушивался одним или двумя узловыми рассасывающимися швами (Vicryl 4/0). Во влагалище устанавливался тампон с водным раствором хлоргексидина. Брюшная полость санировалась водным раствором хлоргексидина, дренирование выполнялось при наличии выпота с примесью фибрина, выраженном воспалении брюшины или перфорации червеобразного отростка. Раны передней брюшной стенки от 3 мм и 5 мм троакаров не ушивались, а сводились пластырем Steri‑Strip. (Автореферат дисс. канд. мед. наук «Метод лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии с NOTES‑ассистенцией», Святовец Сергей Сергеевич, Москва, 2010 г.)

30. Коновалов, А. А. в диссертационной работе «Оценка способов лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка» (Кемерово. 2010 г.) поставив задачи: (цит. текст автора) 1. Оценить результаты применения обработки основания червеобразного отростка эндолигатурой Редера в сравнении с экстракорпоральным способом формирования узла при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи. 2. Провести сравнительную оценку результатов использования лигатурных способов обработки и юшпирования основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи. 3. Сравнить результаты применения монополярного и биполярного вида электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи. 4. Определить эффективность ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений после лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка. впервые установил, что: 1) количество ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений сопоставимо при применении эндолигатуры Редера и экстракорпорального способа формирования узла в ходе обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи. 2) использование лигатурных способов обработки в сравнении с клипированием основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи не сопровождается ростом количества ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. 3) количество ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений сопоставимо при выполнении монополярного в сравнении с биполярным видом коагуляции слизистой культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи. 4) выполнение ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо у пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка, так как метод характеризуется высокой специфичностью и недостаточной чувствительностью. Автор константирует, что с развитием неотложной эндоскопической хирургии в практику введен следующий термин: «синдром третьих суток », проявляющийся развитием в послеоперационном периоде на 3‑5 сутки выраженного абдоминального болевого и интоксикационного синдромов. Клинические проявления полностью купируются на фоне проводимой консервативной терапии, что объясняется отхождением в указанные сроки коагуляционного струпа купола слепой кишки и брыжеечки червеобразного отростка, вследствие применения в ходе операции монополярного вида электрохирургической обработки. (Коновалов, A.A. Оценка способов обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии / A.A. Коновалов, А.И. Баранов // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 2. – С.20‑24. Автореферат дисс. канд. мед.наук «Оценка способов лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка ». Коновалов Андрей Александрович, Кемерово, 2010. )

31. В. Ф. Мамедов в диссертационной работе «МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ» 2010 г . с целью изучения качества жизни в послеоперационном периоде создал опросник и провел анкетирование двух групп пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию – 40 (52 %) и традиционную аппендэктомию – 37 (48 %) пациентов.

По результатам исследования пришел к следующим выводам: 1. Чрезвычайно важным при обеспечении безопастности лапароскопического вмешательства является надежность гемостаза. Моноэлектрокоагуляция, при условии соблюдения всех требований безопасности, является наиболее доступным способом, обеспечивающим надежный гемостаз при обработке брыжейки червеобразного отростка. 2. При утолщенном и инфильтрированном основании червеобразного отростка использование титановых клипс является менее надежным, а при определенных условиях небезопасным. Поэтому наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным способом обработки культи червеобразного отростка является лигатурный метод. 3. Лапароскопическая аппендэктомия отличается от традиционной минимальной травматичностью, меньшей выраженностью болевого синдрома и потребностью пациентов в анальгетиках после операции, ранней активизацией больных, коротким послеоперационным и реабилитационным периодом, минимальным количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрым восстановлением трудоспособности и хорошим косметическим эффектом. 4. Выраженность симптомов в группе лапароскопически оперированных больных превалирует первые 2 суток после операции, имея тенденцию к убыванию, и к концу 3‑х суток послеоперационного периода достигает минимальных значений, а в последующие сроки после операции симптомы практически полностью купируются. В другие сроки после операции у лапароскопически оперированных пациентов значительно выраженные симптомы бывают редко. 5. Через 3 мес. после лапароскопических аппендэктомий, имеет место существенное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросника ЭБ‑Зб по сравнению с соответствующими показателями через 1 мес после лапароскопичских аппендэктомий (р<0,001). Через 6 мес после лапароскопических аппендэктомий происходит дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия между показателями через 3 и 6 мес после лапароскопических аппендэктомий обнаружены по шкалам ФФ, Б, Ж, ПЗ. (р<0,001). 6. Выраженность симптомов в группе традиционно оперированных больных, имеет наибольшее значение в первые 3‑е сут после операции, с тенденцией к убыванию; на 4‑е сутки послеоперационного периода, она снижается до определенного уровня, а на 5‑е и 6‑е сутки значительно купируется. В другие сроки после операции у традиционно оперированных пациентов выраженные симптомы бывают редки. 7. Через 3 мес. после ТАЭ имеет место существенное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросника ББ‑Зб по сравнению с соответствующими показателями через 1 мес после ТАЭ (р<0,001). Через 6 мес. после ТАЭ определяется дальнейшее улучшение показателей качества жизни. Статистически значимые различия между показателями качества жизни через 3 и 6 мес после ТАЭ обнаружены по шкалам ФФ, 03, Ж, СФ, ПЗ (р<0,001). 8. В группах лапароскопически и традиционно оперированных пациентов в первые 4 сут после операции статистически значимые различия отмечены в отношении выраженности следующих актуальных симптомов: полное отсутствие стула, сухость во рту, боль в животе и боль в области послеоперационного шва (р<0,001). По показателю выраженности симптома слабость, статистически значимые различия обнаружены в первые 2‑е сут после операции, а симптома жажда – первые 3‑е сут после операции (р<0,001). Выраженность симптома слабость на 3‑й и 4‑е и симптома жажда на 4‑е сутки после операции не имела статистический значимых различий (р<0,001). В остальных точках видимых различий по выраженности симптомов не обнаружено (р<0,001). 9. У больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомий происходит существенное улучшение показателей качества жизни в течение первых месяцев после операции. Через 1, 3 и 6 мес после операции показатели качества жизни больных в группе лапаросокипически оперированных значительно выше, чем в группе традиционно оперированных (р<0,001). Статистически значимые различия зарегистрированыв 1‑й и 3‑й мес после операции по всем шкалам опросника 8Р‑36, кроме шкалы ролевое эмоциональное функционирование, а через 6 мес так же найдены статистически значимые различия по некоторым шкалам опросника SF‑36, за исключением шкал ролевое физическое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование (р<0,001). По этим шкалам показатели качества жизни в двух группах сходны. На основании своих исследований даются следующие практические рекомендации:

1) При поступлении пациента в стационар с подозрением на острый аппендицит следует использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, включающих ультразвуковое исследование брюшной полости.

2) Диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять во всех случаях проведения дифференциального диагноза при подозрении на острый аппендицит, что позволяет установить правильный диагноз в 99,44 % случаев и снизить число «напрасных» вмешательств на червеобразном отростке.

3) Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена при осложненных формах острого аппендицита без выраженных проявлений пневмотоза кишечника.

4) Использование моноэлектрокоагуляции при помощи Б‑образного крючка во время лапароскопической мобилизации червеобразного отростка с соблюдением всех условий безопасности применения является простым и доступным методом, обеспечивающим надежный гемостаз. При выраженных воспалительных изменениях и диаметре основания червеобразного отростка более 5 мм целесообразно лигирование культи отростка.

5) При наличии распространенного перитонита следует проводить эвакуацию экссудата из всех отделов живота, осуществляя методическое промывание брюшной полости начиная с нижнего этажа, придавая больному положение Фовлера, а затем осушать и промывать все этажи брюшной полости в положении Тренделенбурга для лучшей аспирации промывных вод.

6) Опросник (С8Р‑АА‑37) может быть рекомендован для использования в лечебно‑диагностических и научных целях как надежный инструмент мониторинга состояния пациента после лапароскопической и традиционной аппендэктомии. (Автореферат дисс. канд. мед. наук «МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ » Мамедов Вусал Фармаилович, 2010 г. Москва) .

32. Л.А. Кахидзе в своей диссертации «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ» 2010 г. провел анализ 631 истории болезни пациентов с острым аппендицитом которые находились на лечении в хирургическом отделении ГКБ № 40 с января 2008 г. по сентябрь 2010 г. и которым выполнены лапароскопические и традиционные оперативные вмешательства. Основную группу составили больные, перенесшие лапароскопические аппендэктомии – 395(62,5 %) больных, а контрольную – группу сравнения – 236(37,5 %) человек, оперированные традиционным, открытым способом.

По результатам анализа пришел к следующим выводам: 1. Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит является наиболее информативным методом постановки правильного диагноза и может стать не только диагностической процедурой, но и этапом операции. Отсутствие возможности при диагностической лапароскопии полностью визуализировать червеобразный отросток не позволяет в полной мере исключить диагноз «острый аппендицит». 2. Любая форма острого аппендицита является показанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии. 3. Абсолютными противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците являются: наличие аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, а также невозможность выполнения адекватной санации брюшной полости при диффузном перитоните. 4. Трехтроакарная техника выполнения лапароскопической аппендэктомии с применением биполярной электрокоагуляции брыжеечки отростка, лигатурным способом обработки его культи, является наиболее оптимальным методом этой миниинвазивной процедуры. 5. Лапароскопическая аппендэктомия практически позволила избежать таких характерных для открытой операции осложнений, как нагноение послеоперационной раны, абсцессов брюшной полости, ранней спаечной кишечной непроходимости, а также снизить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж. 6. Мониторинг всех параметров качества жизни в раннем и позднем послеоперационном периоде среди пациентов острым аппендицитом, оперированных лапароскопическим и открытым способом наглядно продемонстрировал преимущества миниинвазивных вмешательств перед традиционными операциями.

На основании своего исследования даются следующие практические рекомендации: 1. Пациенты с диагнозом острый аппендицит нуждаются в проведении полного комплекса обследования, включающего как неивазивные (ультразвуковое исследование), так и инвазивные методы диагностики (диагностическая лапароскопия). При негативном результате диагностической лапароскопии (невозможность полностью осмотреть червеобразный отросток) диагноз острого аппендицита не может быть исключен. 2. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена практически у всех пациентов с острым аппендицитом. Необходимо использовать трехтроакарную технику операции, однако, постановка 10 мм рабочего троакара может быть вариабельна, в зависимости от расположения червеобразного отростка. 3. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка зависит от степени выраженности в ней воспалительных изменений. При умеренном воспалении – предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции. Аппаратный способ пересечения брыжеечки предусматривает также пересечение самого аппендикса и должен быть использован у пациентов с распространением воспалительного процесса на основание отростка и купол слепой кишки. 4. Культя червеобразного отростка в большинстве случаев обрабатывается лигатурным способом, который является надежным методом и предусматривает также обязательную демукозацию электрокоагуляцией в режиме «биполяр» или спиртовым раствором. Лапароскопическая аппендэктомия в обязательном порядке должна быть закончена санацией и дренированием брюшной полости. 5. Тщательное динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лапароскопические аппендэктомии является обязательным, т.к. ранние послеоперационные осложнения (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) диагностируются в первые сути после вмешательства. Воспалительные изменений в области стояния троакаров в основном связаны с нарушением техники операции (извлечение червеобразного отростка без специального пластикового контейнера) и при отсутствии признаков абсцедирования не требуют повторных вмешательств. (Автореферат дисс. канд. мед.наук «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ» Кахидзе Лев Александрович, 2010 г.)

33. О.В. Голяков в диссертационной работе «ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА» 2010 г. провел оценку течения постгоспитального периода в зависимости от способа аппендэктомии и сравнительный анализ качества жизни у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии в отдаленном послеоперационном периоде. На основании своего исследования пришел к выводам: 1. Лапароскопическая аппендэктомия показана больным с рыхлым, инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом. Аппендикулярный перитонит не является противопоказанием к проведению лапароскопической аппендэктомии, кроме общего гнойного перитонита с выраженным парезом кишечника и множественными межкишечными абсцессами, а так же фибринозного перитонита, занимающего более 3‑х анатомических областей с наличием плотных фибринозных наложений на стенке кишки. 2. Применение метода лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита способствовало более ранней активизации больных в 2 раза быстрей (р=0,00001); появление активной перистальтики на 1,1 сутки (р=0,00001), на 4,9 суток быстрее наступала нормализация температуры тела (р=0,00001); на 8,1 сутки сокращались сроки пребывания больных в стационаре (р=0,00001). Пациенты меньше нуждались в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ на 10,8 % (р=0,043), а так же требовали в 3 раза меньшего обезболивания наркотическими анальгетиками в раннем послеоперационном периоде (р=0,000001). 3. Использование эндовидеохирургического доступа у больных с осложненными формами острого аппендицита приводит к достоверному уменьшению количества послеоперационных осложнений на 20,6 % (р=0,0001), из них раневых в 13 раз меньше; интраабдоминальных – в 2 раза меньше, а так же уменьшению повторных хирургических вмешательств на 15,1 %(р=0,002). 4. В постгоспитальном периоде пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, нуждались в продолжение лечения послеоперационных осложнений на 35,3 % (р=0,00001) меньше, чем пациенты, перенесшие традиционную аппендэктомию. 5. В отдаленном послеоперационном периоде абдоминальный болевой синдром у пациентов после перенесенной лапароскопической аппендэктомии по поводу осложненных форм острого аппендицита отмечался в 4 раза меньше (р=0,0004); периодическое вздутие живота беспокоило в 3 раза меньше (р=0,0055), чем у пациентов перенесших аппендэктомию лапаротомным доступом. Качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде, среди пациентов перенесших лапароскопическую аппендэктомию, было выше на 41,1 % (р=0,0001), а косметический результат лучше на 54,3 % (р=0,00001).

По результатам своей работы даются следующие практические рекомендации : 1. При наличии гнойного выпота в полости малого таза до тщательной ревизии зоны илеоцекального угла, необходимо аспирировать выпот до придания пациенту положения Тренделенбурга. 2. При широком основании отростка отдавать предпочтение лигатурному способу обработки культи червеобразного отростка. 3. При наличии рыхлого периаппендикулярного инфильтрата и подозрении на периаппендикулярный абсцесс, до мобилизации червеобразного отростка, необходимо отграничить зону малого таза и правый латеральный канал в каудальном направлении двумя марлевыми салфетками. 4. При плотной фиксации большого сальника к червеобразному отростку и подозрении на прикрытую перфорацию (за исключением зоны основания червеобразного отростка), следует производить резекцию большого сальника и удалять червеобразный отросток с большим сальником единым блоком. 5. При наличии осложненного аппендицита с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, предпочтение следует отдавать ретроградному способу аппендэктомии. 6. При тазовом расположении червеобразного отростка, выраженной ригидности и инфильтрации тканей показано введение третьего 10мм. троакара в правой мезогастральной области справа. 7. При отсутствии динамики операции более тридцати минут следует перейти на открытый способ аппендэктомии (конверсия). (Авторефрерат дисс.канд.мед. наук «Эндовидеохирургический метод лечения осложненных форм острого аппендицита» Голяков, Олег Владимирович, 2010 г. Нижний Новгород) .

34. В.П. Кочуков, А.А. Ложкевич, Е.Г. Островерхова в 2011 г. предложили свой способ лапароскопической аппендэктомии.

При ретроградном варианте у основания отростка диссектором проделывали «окошко», достаточное для введения эндоклипатора, накладывали по 2 клипсы на уходящую и остающуюся части культи отростка, пересекали между клипсами. Затем на остающуюся часть культи отростка накладывали эндопетлю и затягивали узлом Roeder позади наложенных клипс, вторую эндопетлю накладывали рядом. Клипсы снимали и культю отростка обрабатывали крючком с использованием монополярной коагуляции. Следующим этапом накладывали на брыжейку отростка эндолигатуру и лигировали, иногда использовали две лигатуры, а в ряде случаев при пересечении брыжейки после лигирования на выделенную аппендикулярную артерию накладывали клипсы. Клипсы с уходящей части отростка не снимали, после лигирования культи отростка и брыжейки червеобразный отросток помещали в контейнер и извлекали через 10‑миллиметровый доступ в мезогастрии справа. Во всех случаях производили забор материала на флору и чувствительность к антибиотикам. Операцию заканчивали санацией и всегда дренированием брюшной полости. Для санации использовали от 100 до 400 мл 0,5 % раствора хлоргексидина. Небольшой собственный опыт выполнения подобных лапароскопических вмешательств позволяет авторам высказать точку зрения, что в опытных руках данная операция оправдана и должна выполняться строго по показаниям. При этом следует иметь в виду, что лапароскопическая операция не самоцель, а способ оперирования, и всегда помнить о возможном своевременном переходе на традиционную методику оперирования. Продолжительность лапароскопической аппендэктомии в среднем составила 40 мин. («Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците» Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Островерхова Е.Г. Журнал «Кремлевская медицина». 2011; № 4: С.36‑38.)

35. ЛЕВИТСКИЙ В. Д. в диссертационной работе «Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита» в 2011 г. (Москва) сравнил результаты лечения больных острым аппендицитом, оперированных традиционным способом и с применением видеолапароскопического метода и пришел к выводам, что: 1) при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка лигатурный метод обработки культи является оптимальным при видеолапароскопической аппендэктомии ввиду его безопасности, надежности и отсутствии гистологических различий по сравнению с погружным методом. А метод клипирования культи червеобразного отростка является нецелесообразным. 2) При невозможности визуализации верхушки червеобразного отростка и доступном для обработки его основании обосновано выполнение ретроградной видеолапароскопической аппендэктомии. 3) при отсутствии воспалительных изменений купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка необходимо использовать лигатурный метод обработки культи. 4) При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка показано использование погружного метода. 5) применение видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита в 2 раза снижает количество «напрасных» аппендэктомии, при гистологически не измененном червеобразном отростке. (Автореферат дисс. канд. мед.наук. «Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита», Левитский, Владислав Дмитриевич Москва 2011 г.)

36. А. А. Абдулхакимов в диссертационной работе «ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕНОГО ПЕРИТОНИТОМ» на основании анализа 2213 больных прооперированных лапароскопическим методом, в 2011 г. пишет: (цит. текст автора). 1. Лапароскопическая аппендэктомия имеет неоспоримые преимущества перед методом открытой аппендэктомии, особенно при наличии перитонита: возможность панорамного обзора всех отделов брюшной полости и объективная оценка степени распространенности перитонита до выполнения оперативного пособия; прецизионность и эффективность санации брюшной полости; прецизионность оперативного приема, возможность профилактики бактериального обсеменения брюшной полости и ран брюшной стенки. 2. Диагностика распространенности перитонита у больных острым аппендицитом при использовании эндохирургических технологий значительно более достоверна, чем при выполнении аппендэктомии традиционным открытым доступом. 3. Применение эндохирургических технологий при лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, высокоэффективно, обеспечивает значительное снижение числа послеоперационных осложнений. 4. Аппендэктомию лапароскопическим доступом при остром аппендиците, осложненном перитонитом, при возможности обеспечения высокого уровня эндохирургических технологий, следует считать операцией выбора. В результате использования разработанных критериев лапароскопической диагностики с учетом микробиологического исследования перитонит разной степени распространенности диагностирован у 75,2 % больных основной группы, в то время как в контрольной группе перитонит выявлен лишь у 42,2 % больных. Частота диагностики распространенных форм перитонита при эндовидеохирургических вмешательствах среди больных острым аппендицитом в 4,5 раза превышает таковую при открытых оперативных вмешательствах. Эндовидеохирургическое вмешательство при перитоните аппендикулярного генеза является эффективным методом, обеспечивающим полное удаление экссудата из всех, в том числе и из наиболее труднодоступных отделов живота, позволяющим выполнить полноценную санацию брюшной полости и произвести адекватное ее дренирование. Исключительной категорией больных, страдающих острым аппендицитом, осложненным перитонитом, у которых как диагностическая, так и лечебная лапароскопия недопустима, следует считать больных с терминальной стадией перитонита, септическим шоком, тяжёлым парезом желудочно‑кишечного тракта, т. н. абдоминальным компартмент синдромом, состоянии, при котором кроме санационных манипуляций требуется выполнение тотальной назоинтестинальной интубации. Простое удаление инфицированного экссудата из брюшной полости при 118 вмешательствах у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, не приводит к статистически значимому снижению уровня микробной контаминации брюшинного покрова. Промывание вовлеченных в патологический процесс отделов брюшной полости при местном перитоните 0,9 % раствором хлорида натрия или 0,02 % водным раствором хлоргексидина сопровождается достоверным снижением бактериальной обсемененности брюшины: число колониеобразующих единиц в 1 грамме не превышает 104. Санация брюшной полости 0,9 % раствором хлорида натрия у больных с распространенным перитонитом не приводит к необходимому эффекту: клинически значимое микробное обсеменение экссудата остается у всех больных. Применение 0,02 % раствора хлоргексидина и 0,03 % гипохлорита натрия при распространенном перитоните сопровождается статистически достоверным и допустимым снижением уровня остаточной микробной контаминации брюшной‑полости. Осложнения после эндохирургических операций у больных острым аппендицитом и перитонитом, имеют свои особенности. Наиболее частым осложнением аппендэктомии, выполняемой лапароскопическим доступом является нагноение троакарных ран, которое выявлено у 2,1 % больных основной группы (п=48). Соблюдение правил асептики и антисептики при извлечении патологически измененного червеобразного отростка позволяет исключить подобные осложнения. Специфическим осложнением лапароскопической аппендэктомии следует считать возникновение воспалительного инфильтрата брюшной полости, причиной которого в большинстве случаев является применение монополярного режима коагуляции в рассечении тканей. Использование биполярного режима коагуляции, аппаратов интраоперационного гемостаза «Liga‑sure», эндостеплеров типа Endo GIA – 30 позволяет, свисти риск подобных осложнений к минимуму.

По результатам своего исследования даются практические рекомендации: 1. Все оперативные вмешательства при подозрении на острый аппендицит необходимо начинать с диагностической лапароскопии, который может явиться и лечебным пособием. 2. Лапароскопическую аппендэктомию, в том числе при осложнённых формах перитонита, при высоком уровне эндохирургического обеспечения лечебного процесса следует считать операцией выбора. 3. Противопоказанием к лапароскопическому лечению острого аппендицита, осложненного перитонитом, следует считать терминальную стадию перитонита с тяжелым парезом желудочно‑кишечного тракта, проявлением комплекса, присущего так называемому «абдоминальному компартмент синдрому», когда требуется тотальная назоинтестинальная интубация, эндовидеохиругическое исполнение которой на сегодняшний день невозможно. 4. При определении распространенности перитонита в процессе диагностической лапароскопии обнаружение экссудата в одной или двух областях брюшной полости целесообразно расценивать как проявление местного перитонита; наличие экссудата в 3 – 4 областях брюшной полсти расценивать как диффузный перитонит; при наличии экссудата более чем в 5 областях брюшной полости диагностировать как разлитой перитонит. 5. При местном перитоните аппендикулярного генеза целесообразно промывание заинтересованных отделов брюшной полости раствором хлорида натрия или 0,02 % раствором хлоргексидина. Объем необходимо учитывать с целью предотвращения затекание санационной жидкости в интактные области. Общее количество используемого санационного раствора при местном перитоните большинстве случаев может быть ограничено 100,0 – 150,0 мл. У больных острым аппендицитом с распространенными формами перитонита при санации брюшной полости целесообразно применение антисептических растворов из расчета не менее 200,0 мл на один анатомический отдел. Возможно использование 0,02 % раствора хлоргексидина, с последующим промыванием 0,9 % раствором NaCl, однако преимущество следует отдавать 0,03 % раствору гипохлорита натрия в связи с его антибактериальной эффективностью и нетоксичностью. 6. При местном перитоните для антимикробной терапии, достаточно предоперационной антибиотикопрофилактики. Диагностированный распространенный перитонит следует считать показанием для проведения адекватного послеоперационного лечения: пролонгированной антибактериальной, адекватной инфузионно‑детоксикационной и иммуннокорригирующей терапии. 7. Эффективной мерой профилактики развития воспалительных инфильтратов брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии следует считать отказ от монополярного режима коагуляции при пересечении брыжейки червеобразного отростка. И использование для этой цели биполярного режима коагуляции, аппаратов интраоперационного гемостаза «Liga‑sure», эндостеплеров типа Endo GIA – 30. 8. С целью профилактики инфицирования троакарных ран необходимо соблюдение правил асептики и антисептики при извлечении червеобразного отростка – исключение контакта макропрепарата с раной передней брюшной стенки; при небольших размерах отростка эвакуацию можно осуществлять через троакар; при больших его размерах извлечение необходимо производить непременно в контейнере с последующей непременной обработкой троакарных ран антисептическими растворами. (Автореферат дисс. Канд. Мед.наук. «Эндовидеохирургические методы в лечении острого аппендицита, осложненого перитонитом», Абдулхакимов, Абдусалам Анвардинович, 2011 г.)

37. Е. Г.Бушмакина в диссертационной работе «Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита» 2011. (Омск) предложила изобретение «Выбор способа оперативной тактики при деструктивных формах острого аппендицита» (заявка № 2010146310X14 от 15.11.2010) а также балльную систему оценки прогноза оперативного лечения. На основании своего исследования пришла к следующим выводам: 1.При лапароскопической аппендэктомии с учетом предложенной балльной системы средняя продолжительность лечения больных в стационаре сократилась на 8,6 дней по сравнению с контрольной группой и на 1,2 дня в отличие от группы сравнения. Восстановление пассажа по ЖКТ у детей основной группы происходит в 2 раза быстрее, чем у детей из контрольной группы. 2. Применение метода лапароскопии и своевременного перехода на «открытый» доступ позволило снизить количество послеоперационных осложнений у детей с деструктивными формами острого аппендицита с 6,7 % до 4,7 %; ускорилось заживление ран после операции на 14,4 %; сократилась продолжительность инфузионной терапии на 34,2 %. 3. Разработанная балльная система оценки по критериям риска позволяет спрогнозировать выбор метода хирургического лечения путем определения групп оперативного пособия. Применение лапароскопической методики с учетом предложенной балльной системы показано при деструктивных формах острого аппендицита. 4. Показанием для перехода на «открытый» метод аппендэктомии являются: аппендикулярный инфильтрат, общий перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и технические трудности при аппендэктомии.

По результатам исследования даются следующие практические рекомендации: 1. Показанием к проведению лапароскопического метода являются деструктивные формы острого аппендицита. 2. Выбор оптимального оперативного пособия нужно проводить с учетом подсчета критериев риска и определения групп хирургического лечения. 3.При наборе менее 9 баллов – необходимо выполнять лапароскопическое вмешательство, от 9 до 14 баллов – начинать лечение с диагностической лапароскопии, при отсутствии противопоказаний выполнять лапароскопическую методику. При наборе от 15 до 20 баллов – операцию начинать с диагностической лапароскопии и переходить на «открытый» доступ. 4. При наличии аппендикулярного инфильтрата, общего перитонита, выраженного спаечного процесса в брюшной полости и технических трудностей при удалении червеобразного отростка следует выполнять переход с лапароскопии на «открытый» доступ. (Автореферат дисс. канд. мед. наук.»Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами острого аппендицита» Бушмакина Елена 2011 г. Омск) .

38. А.Р. Юлдашев в диссертационной работе «СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОПРОКОЛЬНОЙ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ» 2012 г. проанализировал результаты лечения и исследования у 88 больных, которые были прооперированы в экстренном порядке по поводу острого флегмонозиого и гангренозного аппендицита в хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 2009‑2012 гг. (цит. текст автора) При проведении однопрокольной аппендэктомии, наряду с общеприянтым инструментарием, были использованы SILS‑порт (Covidien) и Х‑сопе‑порт (Karl Storz). SILS‑порт – гибкий одноразовый лапароскопический порт, выполненный из губчатого материала и позволяющий одновременно использовать до трех инструментов через один разрез. В его состав входят три ребристые 5 мм пластиковые канюли и одна пластиковая 12 мм канюля с универсальным переходником. Для выполнения операции производителем рекомендованы специальные инструменты‑ротикуляторы, изгибаемые в брюшной полости (зажим, диссектор, ножницы). Порт «Х‑сопе» – многоразовый порт для трансумбиликальных лапароскопических операций, позволяющий вводить одновремешю до 5 инструментов различного диаметра. Порт требует применения специально изогнутых инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить лапароскоп диаметром 10 мм или инструменты размером до 12,5 мм (клип‑аппликатор, степплер и т.д.). Вместе с портами мы приметали специальные изогнутые инструменты, рекомендованные производителями портов, а так же прямые традиционные инструменты в различных комбинациях. Порты для лапароскопической аппендэктомии вводились через умбиликальный разрез. Для введения порта производителями устройств 8ЕЬ8‑порт и Х‑сопе рекомендуется прямой вертикальный разрез через центр пупка, длиной до 2,5‑3,Осм, с «выворачиванием» пупочного кольца. Мы использовали полулунный разрез над пупком или слева от него у 32 (74,41 %) больных, т.к. данный тип доступа был приближен к традиционному лапаротомному разрезу с обходом пупка слева, позволяющему не нарушать кровоснабжение пупка. При этом рассечете тканей выполнялось вдоль или поперёк, через белую линию живота, с рассечением переднего и заднего листка апоневроза, раздвиганием (при поперечном полулунном разрезе) или отодвиганием (при вертикальном полулунном разрезе) прямых мышц живота, а рассечение брюшины происходило под контролем зрения. Данный разрез можно осуществить и после выполнения диагностической лапароскопии при подтверждении острого аппендицита путём расширения горизонтального разреза до 2,5 см, необходимого для введения порта SILS или Х‑сопе. Если диагноз острого аппендицита требовал уточнения, пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия под наркозом, которая при подтверждении диагноза трансформировалась в лапароскопическую операцию. При выявлении острого флегмонозного аппендицита выполнялся заранее определённый вид операции лапароскопическая аппендэктомия или однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия (ОТЛАЭ) Последовательность этапов операции при выполнении ОТЛАЭ у пациентов основной группы несколько отличалась от традиционной ЛАЭ. Мы выполняли послойный горизонтальный разрез над пупком или вертикальный доступ через пупок длинной 2,5 см. Если операция начиналась с лапароскопии, 10мм троакар для лапароскопа вводился через поперечный разрез над пупком, длиной 1 см, а при подтверждении диагноза разрез продлевался до 2,5 см. Под визуальным контролем в переднюю брюшную стенку устанавливался порт для ОТЛАЭ, таким образом исключалось повреждение внутренних органов. При использовании SILS‑порта через него вводились 3 канюли. Нами использовалась прямая или скошенная (30°) 10мм или 5мм оптика. При использовании 30 скошенной оптики лапароскоп и инструменты распологались по осям, пересекающимся под углом ~ 15°‑45°, что позволяло избежать «конфликта инструментов». Порт Х‑сопе вводился через аналогичный разрез, так же под контролем зрения. Как и для SILS‑порта, применялся, как 5мм удлинённый лапароскоп (50 см), рекомендованный производителем, так и 10мм лапароскоп обычной длины (36 см). Для SILS‑порта применялись одноразовые инструменты‑ротикуляторы (ножницы, зажим, диссектор), для порта Х‑сопе применялись различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба, а так же стандартные лапароскопические инструменты. Нами применялись различные комбинации указанных лапароскопических инструментов с целью поиска оптимальной комбинации для выполнения ОТЛАЭ. Для мобилизации использовались, как прямые эндоскопические зажим, диссектор и ножницы, так и изогнутые инструменты в различных комбинациях. Брыжейка отростка пересекалась диссектором в режиме монополярной коагуляции, у части больных примепялся 5мм ультразвуковой диссектор Harmonic Scalpel. Принципиальным моментом при ОТЛАЭ являлось полное отсечение брыжейки ЧО при её воспалительной инфильтрации, так как удаление ЧО вместе с брыжейкой легко осуществлялось через канал порта Х‑сопе или вместе с портом SILS в конце операции. На основание отростка накладывались две эндопетли Редера. При наличии выпота осуществлялась санация брюшной полости. Рану ушивали послойно, используя внутрикожный шов. В основной группе дренирование брюшной полости нами не выполнялось ни в одном случае. В контрольной группе дренирование потребовалось у одной пациентки с гангренозным аппендицитом, распространённым перитонитом, после выполнения лапароскопически‑ассистированпой аппендэкто‑мии (единственный случай конверсии при ОТЛАЭ). Длительность некоторых этапов операций различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии. Длительность ОТЛАЭ была достоверно больше ЛАЭ за счёт преимущественно двух этапов: этапа мобилизации червеобразного отростка и этапа ушивания послеоперационной раны. Это было обусловлено следующими причинами: непривычное для хирурга расположение инструментов, в том числе, и их перекрещивание; ограниченная подвижность инструментов, связанная с особенностями их конструкции и диаметром просвета порта; при ушивании раны – необходимость работы в «ограниченном» пространстве операционной раны для качественного сопоставления слоев передней брюшной стенки. Различия средней продолжительности остальных этапов операций в основной и контрольной группах – статистически не значимы. На основании исследования автор пришел к следующим выводам: 1. Разрез, выполненный через центр пупка, сопровождается увеличением количества раневых осложненный в раннем и позднем послеоперационном периоде, что подтверждается микробиологическими данными, свидетельствующими о наибольшей микробной обсемененности в центре пупочной воронки, сохраняющейся даже после обработки операционного поля. 2. Основными техническими особенностями однопроколыюй трансумбликальной лапароскопической аппендэктомии является перекрещивание инструментов, возникновение «конфликта» между инструментами и оптикой, что ведет к ограничению амплитуды. 3. При сравнении интраоперационного этапа однопрокольной транумбликальной лапароскопической аппендэктомии и стандартной лапароскопической аппедэктомии отмечено статистически значимое удлинение однопро‑кольной трансумбликальной лапароскопической аппендэктомии за счет увеличения продолжительности этапа мобилизации отростка и ушивание ран. 4. 0днопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия сопровождается уменьшением послеоперационного койко‑дня, уменьшением количества интраабдоминальных осложнений и увеличением количества раневых осложнений.

На основании результатов исследования, даются следующие практические рекомендации: 1. 0ТЛАЭ может являться методом выбора в случае клинической картины неосложнённого острого аппендицита, у пациентов с без сопутствующего ожирения (ИМТ < 35). 2. Наиболее оправдано выполнение полулунного разреза для единого доступа по левому краю пупка или над пупком, но не через центр пупочного кольца. Использование лапароскопа с торцевой оптикой (0°) затрудняет ход операции при выполнении однопрокольной лапароскопической трансумбиликальной аппендэктомии, чем лапароскоп со скошенной оптикой. 3. Для выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии, наиболее оптимальной схемой является применение одного прямого (диссектор, толкатель петли, ножницы, наконечник отсоса) и одного изогнутого инструмента с одним углом изгиба (инструмента‑ротикулятора с изменяемым углом), в сочетании с использованием скошенной (300) удлинённой 5мм оптики в положении для бокового обзора. Допускается и применение стандартного 10мм лапароскопа. 4. Наиболее оптимальным является применение ультразвукового диссектора для мобилизации червеобразного отростка. Отсечение червеобразного отростка должно производиться вместе с его брыжейкой; препарат необходимо погружать в контейнер и удалять из брюшной полости через канал порта, или вместе с портом в конце операции. (Автореферат дисс. канд. мед.наук. «СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОПРОКОЛЬНОЙ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ» Юлдашев, Алишер Рахмоналиевич, 2012 г. Москва) .

39. А. А. Фаев в своей диссертационной работе «Аппендэктомию через единый лапароскопический доступ» в 2012 г. (Кемерово) исследовал и обосновал следующее: 1) Деструктивный аппендицит с типичным и медиальным расположением червеобразного отростка является показанием для аппендэктомии через единый лапароскопический доступ. 2) С целью повышения герметичности карбоксиперитонеума при выполнении аппендэктомии через единый лапароскопический доступ необходимо использовать модифицированный умбиликальный доступ в брюшную полость. 3. Конверсию единого лапароскопического доступа при условии подвижного купола слепой кишки, целесообразно осуществлять экстракорпоральным способом через единый умбиликальный доступ. 4. Выбор методики лапароскопической аппендэктомии следует проводить после диагностической видеолапароскопии. 5) При осложненных формах острого аппендицита показана аппендэктомия через многопортовый лапароскопический доступ. (Автореферат дисс. канд. мед. наук. «Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ» Фаев Алексей Алексеевич, Кемерово 2012 г.)

40. Ливадный, Г.В. в своей диссертации «Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных» (Волгоград 2013 г. ) сообщает: 1) Для ориентации в возможных вариантах осложненного исхода оперативного вмешательства, выработки оптимальной хирургической тактики и упорядочения статистической обработке информации клиницист должен пользоваться разработанной систематизацией осложнений периоперационного периода при аппендэктомии у беременных. 2. Прогноз неблагополучного течения периоперационного периода и беременности при аппендэктомии до операции должен производиться исходя из оценки тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, учета срока гестации и наличия факторов акушерского и перинатального риска. К факторам акушерского и перинатального риска следует относить: возраст беременной менее 16 и более 35 лет, отягощенный акушерско‑гинекологический анамнез (первобеременность, количество родов более 2, бесплодие и привычное невынашивание, аборты, патологическое течение беременности, осложнения предыдущей беременности и родов, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, эктопическая беременность, аномалии матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков), наличие сердечно‑сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение. 3. При выборе открытого метода аппендэктомии по разработанному алгоритму врач должен использовать следующие хирургические доступы в зависимости от срока гестации: в I триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области; во II триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области (широкий, до 7‑9 см) либо параректальный доступ; в III триместре – срединная лапаротомия. 4. Для контроля тяжести состояния беременных с острой интраабдоминальной патологией, прогнозирования развития осложнений и определения возможности использования альтернативных методов оперативного вмешательства, необходимо проводить измерение ВБД через мочевой пузырь по М. Cheatham et. al . (1998). При уровне ВБД более 12 мм рт. ст . при любом сроке гестации аппендэктомию целесообразно выполнить открытым методом. 5. У беременных с острым аппендицитом, у которых исходный уровень ВБД более 12 мм рт. ст., а АПД менее 75 мм рт. ст ., операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости. 6. В случае отсутствия перечисленных факторов риска неблагоприятного исхода, принятию окончательного решения должна способствовать диагностическая лапароскопия. При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20‑27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом. 7. Лапароскопическую аппендэктомию следует выполнять при достаточной квалификации хирурга, наличии соответствующего оборудования, отсутствии факторов риска осложненного течения периоперационного периода и беременности, при уровне ВБД менее 13 мм рт. ст., отсутствии распространенного перитонита в I триместре , при неосложненном аппендиците во II триместре , и только при катаральной форме аппендицита в III триместре беременности. 8. В послеоперационном периоде прогностически неблагоприятными факторами должны служить: время появления перистальтических шумов после операции более 6 часов; индекс резистентности маточных артерий более 0,8; стойко высокое ОПСС (более 1500 дин/сек‑1/см5) в течение трех послеоперационных суток; наличие признаков коагулопатии – тромбоцитопения, РФМК более 15 мг/100 мл; выраженной эндотоксемии – ЛИИ более 3,5 усл. ед.; уровень ВБД на третьи послеоперационные сутки больше исходных его значений.

9. Измерение уровня ВБД в послеоперационном периоде, наряду с другими методами исследования, должно способствовать раннему выявлению воспалительных изменений в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке свидетельствующих о развитии осложнений. Оценка динамики АПД в послеоперационном периоде позволит оценить уровень спланхнического кровообращения.

10. При выявлении перечисленных послеоперационных факторов риска необходима коррекция имеющихся нарушений. Должна проводиться коррекция гемодинамических нарушений, реологических изменений, эндогенной интоксикации, налаживаться эвакуаторная и барьерная функция кишечника с применением инфузионной терапии, дезагрегантов, гепарина, энтеросорбции, прокинетиков и ранним назначением энтерального питания.

(Автореферат дисс.канд. мед. наук «Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных.» Ливадный, Георгий Валерьевич Волгоград 2013 г.)

41. А.В. Клевцевич в диссертационной работе (2013 г .) проанализировал историй болезни 1209 больных, находившихся на лечении в ФГУ «150 Центральный военный госпиталь Космических войск Министерства Обороны Российской Федерации», ФГУ «442 ОВКГ им. З.П. Соловьева», кафедре и клинике общей хирургии им. И.Ф.Буша, Медицинской Академи им.С.М.Кирова, и пришел к следующим выводам: 1. Диагностическая лапароскопия является высокоинформативным, безопасным методом в дифференциальной диагностике больных острым аппендицитом в военном госпитале, позволяющим поставить окончательный диагноз и снизить число необоснованных аппендэктомий. 2. Видеоассистированная аппендэктомия (ВАА) является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством при лечении всех форм аппендицита, результаты применения которого сравнимы с результатами применения лапароскопической аппендэктомии и обладает несомненным преимуществом в сравнении с традиционной аппендэктомией. Она сочетает в себе достоинства лапароскопического и традиционного доступов и может быть применена в условиях военного госпиталя. 3. Частота осложнений при ВАА аппендэктомии не превышает частоту осложнений при лапароскопической аппендэктомии и значительно ниже, чем при традиционной аппендэктом ии. 4. ВАА аппендэктомия может использоваться в условиях военного госпиталя у разной категории больных острым аппендицитом. При атипичном расположении отростка, фиксации купола слепой кишки, ожирении необходимо выполнять мобилизацию купола. 5. Показаниями к ВАА аппендакгомии являются ситуации, требующие наложения перитонизирующих швов: перфорация червеобразного отростка у его основания, выраженный тифлит, местный перитонит. ВАА аппендоктомия имеет несомненное преимущество перед лапароскопической аппендэктомией, уменьшая число конверсий.

По результатам своего исследования даются следующие практические рекомендации: 1. При перфорации червеобразного отростка у его основания, воспалении купола слепой кишки необходимо выполнять видеоассистированную аппендэктомию с наложением перигониз ирующих швов. Во всех других случаях целесообразна лапароскопическая аппендоктомия с использованием лигатурного метода. 2. Расположение троакаров над пупком, на середине расстояния между лоном и пупком, в правой подвздошной области непосредственно над куполом слепой кишки позволяет выполнить лапароскопическую и видеоассистированную аппендэктомии. 3. Пациентам острым аппендицитом при атипичном расположении червеобразного отростка, пониженной мобильности купола слепой кишки, необходимо выполнять его мобилизацию, рассечение сращений с париетальной брюшиной вдоль правого бокового канала. 4. Пациентам острым аппендицитом, страдающим ожирением, необходимо выполнять мобилизацию купола слепой кишки, сращений с париетальной брюшиной вдоль правого бокового канала. С целью исключения контакта червеобразного отростка с раневой поверхностью необходимо использовать 20 мм троакар. 5. При гангренозном и перфоративном аппендиците необходимо выполнять мобилизацию купола слепой кишки. С целью исключения контакта инфицированного отростка с раневой поверхностью необходимо использовать 20 мм троакар и резиновый протектор. 6. Для последующего контроля динамики воспалительных изменений в брюшной полости, в случаях сохранения признаков интоксикации, пареза кишечника, патологического отделяемого по дренажам из брюшной полости следует использовать динамические релапароскопии, которые позволяют избежать лапаротомии. 7. Видеоассистированную аппендэктомию можно рекомендовать на начальных этапах освоения лапароскопической аппендэктомии в военном госпитале. 8. Для повышения качества диагностики и лечения острого аппендицита в военных госпиталях необходимо круглосуточное выполнение необходимых диагностических и лечебных пособий, с привлечением общих хирургов, имеющих первичную подготовку по лапароскопии. (Автореферат дисс. канд. мед. наук «Применение видеоассистированной аппендэктомии в условиях военного госпиталя» КЛЕВЦЕВИЧ Александр Владимирович, 2013 г. Москва) .

42. З. К. Гереева в диссертационной работе «Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика» в 2013 г. пишет, с тех пор, как К. Semm в 1982 г. выполнил истинную лапароскопическую аппендэктомию в отличие от своих предшественников, которые делали ее через сантиметровый разрез и обрабатывали культю вне брюшной полости, этот вид оперативного вмешательства стал завоевывать все большее количество сторонников. F. Götz предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения практическому хирургу. Прежде всего, он отказался от перевязки и стал применять биполярную коагуляцию брыжейки «шаг за шагом» до основания отростка. После наложения петли Редера аппендикс отсекался и удалялся из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Götz и соавторы показали, что лапароскопическая аппендэктомия в данной модификации является наиболее приемлемой в практическом отношении операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить отросток при любых формах воспаления и локализации, пациентам всех возрастных групп, в том числе и детям. Провела анализ историй болезни 716 пациентов оперированных по поводу острого аппендицита в ГКБ № 40 с января 2009 по 2012 г г. Основную группу составили больные, перенесшие лапароскопические вмешательства – 480 (67,1 %) больных, а группу сравнения – 236 (32,9 %) пациентов оперированных традиционным, открытым способом. На основании своих исследований пришла к следующим выводам: 1. При сравнительном изучении осложнений лечения больных с использованием традиционной и лапароскопической аппендэктомии установлено, что при малоинвазивном вмешательстве риск возникновения осложнений снижается с 5,5 % до 1,4 %. 2. Анализ причин возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии показывает, что ведущее место принадлежит техническим погрешностям, несовершенству или дефектам операционного инструментария, среди которых наибольшую опасность представляют проблемы возникающие с электрооборудованием. 3. Хирург выполняющий лапароскопическую аппендэктомию должен быть осведомлен обо всех возможных осложнениях этого оперативного вмешательства, строго соблюдать технические особенности каждого этапа операции, знать последовательность действий при возникновении возможных осложнений. 4. Большинство гнойно‑воспалительных осложнений возникающих после лапароскопической аппендэктомии быстро купируются при своевременной санации и включении в комплекс хирургического вмешательства эндолимфатической лекарственной терапии. Основными причинами инфекционных интраабдоминальных осложнений были: а. ожог купола слепой кишки и брыжеечки червеобразного отростка б. недостаточная антибактериальная обработка культи червеобразного отростка. в. несостоятельность культи червеобразного отростка. г. неадекватная санация и дренирование брюшной полости. К инфекционным осложнениям лапароскопической аппендэктомии следует также отнести нагноения послеоперационных ран, т.е. мест стояния троакаров. Основная причина – контакт аппендикса с тканями передней брюшной стенки. Отросток должен извлекаться из брюшной полости в контейнере или с использованием дополнительной насадки на 11мм. «Троакар». 5. Анализ результатов лечения больных с учетом хирургической классификации осложнений лапароскопической аппендэктомии и строгим соблюдением предложенных профилактических мероприятий позволил снизить профилактики вероятность возникновения осложнений с 1,4 до 0,6 %.

По результатам исследования даются следующие практические рекомендации: 1. Пациенты с диагнозом острый аппендицит нуждаются в проведении полного комплекса обследования, включающего как неивазивные (ультразвуковое исследование), так и инвазивные методы диагностики (диагностическая лапароскопия). При негативном результате диагностической лапароскопии (невозможность полностью осмотреть червеобразный отросток) диагноз острого аппендицита не может быть исключен. 2. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена практически у всех пациентов с острым аппендицитом. Необходимо использовать трехтроакарную технику операции, однако, постановка 10 мм рабочего троакара может быть вариабельна, в зависимости от расположения червеобразного отростка. 3. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка зависит от степени выраженности в ней воспалительных изменений. При умеренном воспалении – предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции. Аппаратный способ пересечения брыжеечки предусматривает также пересечение самого аппендикса и должен быть использован у пациентов с распространением воспалительного процесса на основание отростка и купол слепой кишки. 4. Культя червеобразного отростка в большинстве случаев обрабатывается лигатурным способом, который является надежным методом и предусматривает также обязательную демукозацию электрокоагуляцией в режиме «биполяр» или спиртовым раствором. Лапароскопическая аппендэктомия в обязательном порядке должна быть закончена санацией и дренированием брюшной полости. 5. Тщательное динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лапароскопические аппендэктомии является обязательным, т.к. ранние послеоперационные осложнения (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) диагностируются в первые сути после вмешательства. Воспалительные изменений в области стояния троакаров в основном связаны с нарушением техники операции (извлечение червеобразного отростка без специального пластикового контейнера) и при отсутствии признаков абсцедирования не требуют повторных вмешательств. (Авторефрерат дисс.канд.мед.наук. «Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика», Гереева, Залина Камильевна,2013 г.)

Итак, как пишут многие сторонники лапароскопических операций, особенно в детской хирургии, они обладают преимуществами перед традиционной аппендэктомией следующими эффектами: 1) минимальной инвазивностью, 2) высоким косметическим эффектом, 3) значительно меньшей частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений – раневых, то их удается избежать практически полностью. Вместе с тем, в сообщениях F. Gotz и соавт. указывется на большое количество удаленных неизмененных червеобразных отростков (12‑14 %), а также отростков с подострой формой воспаления, которая соответствует «катаральному» аппендициту (11‑13 %). То есть, авторы не в полной мере использовали уникальные диагностические возможности лапароскопии в предотвращении «напрасных аппендэктомий». Удаление заведомо здорового органа, особенно у детей, является большой ошибкой!! (Исаков Ю. Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М. 1980; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Блинников О.И. Гипердиагностика острого аппендицита у детей. Хирургия 1989; 11: 16‑19;) По различным аспектам лапароскопических аппендэктомий каждый год появляется несколько диссертационных работ отечественных авторов, «Патентов» и просто сообщений в периодической печати по лапароскопическим аппендэктомиям, как например: Рягузов, Игорь Альбертович, «Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом« Воронеж, 2004; Шаваев, Хизир Билялович»Выбор оперативной тактике при остром аппендиците с применением эндохирургической техники« , Ростов‑на‑Дону, 2006; Матвейчук , Марина Владимировна, «Выбор оперативной тактики при остром аппендиците с применением эндохирургической техники» 2006 г., Мосин, Сергей Валерьевич «Лапароскопическая диагностика и лечение хронического аппендицита« Москва, 2009; Прибыткин, Анатолий Александрович, «Альтернативный способ лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure« Смоленск, 2010 и так далее. Формат даннго издания не позволяет подробно описать все появившиеся за последние годы публикации и диссертации по лапароскопическим, эндовидеохирургическим способам оперативной хирургии аппендэктомии. Тема настолько объемна, что требуется ряд отдельных монографий по анализу лапароскопических способов аппендэктомии, тогда как в настоящем издании автор ставил целью провести анализ оперативной техники аппендэктомии открытыми традиционными способами и изложить оперативную технику своего способа обработки культи аппендикса. Освещение лапароскопических аппендэктомии было предпринято только лишь для сравнения, так как они сопровождаются многими осложнениями, конечный результат которой зависит от правильной оценки показаний и противопоказаний, появившимися «патологическими находками» в процессе аппендэктомии, возможными ошибками при выполнении самой техники лапароскопической аппендэктомии. Надо помнить, что лапароскопическая операция не самоцель, а способ оперирования, и всегда помнить о возможном своевременном переходе на традиционную методику оперирования. (Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Казьмин И. А., Островерхова Е.Г. Журнал «Кремлевская медицина». 2011; № 4: С.36‑38.) Поэтому, краткий обзор осложнений, показаний и противопоказаний лапароскопических аппендэктомий остается актуальным. Об этом в следующей главе.