Экстраабдоминальные осложнения

1) Тромбоэмболические осложнения после лапароскопических операций регистрируются в 0,41 % случаев с летальностью 0,27 %.

Повышение давления в брюшной полости до 14 мм рт. ст. приводит к компрессии нижней полой вены со снижением скорости кровотока в бедренных венах до 30 % от исходного, кровоток становится постоянным (без синхронизации с дыханием), бедренная вена расширяется. Перевод пациента в «положение Фовлера ‑30°» при давлении в брюшной полости 12 мм рт. ст. приводит к снижению пиковой скорости кровотока в бедренной вене почти в два раза. По данным В.М. Седова, А.Б. Салова создание карбоксиперитонеума ведет к развитию гиперкоагуляции: уровень «свободного гепарина» снижается на 31,7 %, фибринолитическая активность крови – на 73,1 %, уменьшается время свертываемости крови на 38,8 %, увеличивается концентрация фибриногена на 48,9 %.

Весьма информативно для ранней диагностики тромботических осложнений выполнять ультразвуковое исследование вен во время операции и в послеоперационном периоде. Профилактика тромботических осложнений должна носить комплексный характер, включая выявление факторов риска в предоперационном периоде и сочетанное применение физикальных и фармакологических средств с учетом факторов риска. Факторы риска тромботических осложнений:

− возраст старше 60 лет;

− ожирение;

− беременность;

− прием эстрогенов;

− заболевания вен нижних конечностей в анамнезе;

− злокачественные новообразования;

− общая анестезия с ИВЛ;

− напряженный пневмоперитонеум;

− положение Фовлера;

− продолжительность операции более 2 часов.

Физикальные методы профилактики предусматривают использование эластических бинтов, компрессионных гольф, перемежающейся пневматической компрессии, ранней активизации пациентов после операции.

Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений внутрибрюшное давление необходимо поддерживать на минимальном уровне, проводя периодическую декомпрессию брюшной полости. Из фармакологических средств используют малые дозы гепарина (5000 ЕД каждые 8−12 ч), при этом существует достаточно высокий риск кровотечения. В последнее время большинство хирургов предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам. С нашей точки зрения наиболее оптимальным препаратом для профилактики тромботических осложнений является «Фраксипарин» (надропарин кальций). Препарат представляет собой низкомолекулярный гепарин, в котором антитромботические и антикоагулянтные свойства стандартного гепарина разделены. Он характеризуется более высокой «анти‑X» факторной по сравнению с «анти‑П» факторной активностью. Антитромботическая активность фраксипарина выше, а антикоагулянтное действие слабее, в сравнении с классическим гепарином. Фраксипарин выпускается в специальных, готовых к употреблению шприцах по 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл, 1,0 мл. 1 мл фраксипарина эквивалентен 9500 МЕ «анти‑Х» факторной активности надропарина. В ситуации с умеренным тромбогенным риском эффективная профилактика тромбоэмболических осложнений достигается введением подкожно в переднюю брюшную стенку 0,3 мл фраксипарина один раз в сутки. Первая инъекция выполняется за 2 часа до хирургического вмешательства. В ситуации с повышенным тромбогенным риском дозировка фраксипарина зависит от массы тела больного. Препарат вводят по 38 МЕ/кг один раз в сутки, первую инъекцию выполняют за 12 часов до операции. Профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов в комбинации с эластической компрессией нижних конечностей должно продолжаться до полного восстановления двигательной функции больного. («Влияние пневмоперитонеума на венозную гемодинамику нижних конечностей при лапароскопических операциях / Ю.Г. Старков, К.В. Шишин // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 2 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 24‑25 февраля 1999. – 1999. – № 3. – С.61‑62. «Факторы риска тромботических осложнений при лапароскопических операциях и их профилактика» / В.М. Седов, А.Б. Салов // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 4 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 21‑23 февраля 2001. 2001. № 2. С.55‑56.)

2) Пневмония – редкое осложнение лапароскопических операций, чаще всего связанное с аспирацией желудочного содержимого в легкие во время вводного наркоза или наложения пневмоперитонеума. Особенно велик риск аспирации у пациентов с ожирением, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастро‑эзофагеальной рефлюксной болезнью. Возникновение рефлюкса и аспирационной пневмонии может быть сведено к минимуму рациональным выбором анестезиологической техники (использование только интубационного наркоза), эвакуацией желудочного содержимого через зонд перед операцией, назначением церукала и фамотидина. Сохраняют свое значение в профилактике аспирации возвышенное положение головного конца операционного стола, гипероксигенация при самостоятельном дыхании через маску перед интубацией, прием J. Sellick (Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е. Борисова. – СПб.: Предприятие ЭФА, ‘‘Янус’’, 2002. – 416 c.)

В обстоятельной монографии И.В.Федорова, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистрова «Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии и урологии » изданной в 2012 г. Москве очень подробно описываются все виды осложнений, с которыми приходится сталкиваться хирургам при проведении такой массовой операции как аппендэктомия.

В книге даются конкретные показания и противопоказания для применения лапароскопической аппендэктомии.

Показания:

1) У детей до 15 лет надо начинать с диагностической лапаротомией, затем продолжить лапароскопической аппендэктомией.

2) у женщин реподуктивного возраста тоже необходимо начинать с диагностической лапаротомии и завершать лапароскопической аппендэктомией.

3) при сопутствующем сахарном диабете, когда вероятность раневой инфекции возрастает намного.

4) При ожирении у пациента, когда операцию невозможно выполнить из небольшого разреза.

5) При добровольном желании пациента.

Противопоказания:

1) Продолжительность заболевания больше суток (24 часа).

2) Плотный аппендикулярный инфильтрат или периаппендекулярный абсцесс.

3) Тифлит с выраженной инфильтрацией основания аппендикса.

4) Местный или разлитой перитонит правой подвздошной области.

5) Наличие общих противопоказаний как: поздние сроки беременности, коагулопатия, хронические обструктивные заболевания легких, сердечно‑сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда и др.

Интраоперационные осложнения те же что указаны выше, в монографии Пряхина с соавт.

Послеоперационные осложнения :

1) Разрыв воспаленного отростка . Чаще происходит ятрогенно, у только начинающих хирургов с малым опытом в лапароскопии. Это осложнение требует срочного перехода к открытой классической аппендэктомии, так возникает каловый перитонит.

2) Поверхностная раневая инфекция . Возникает в точке извлечения аппендикса и причиной является контакт инфицированного аппендикса со слоями передней брюшной стенки.

3) Внутрибрюшная инфекция . Причина – неполная аспирация промывных вод, неадекватная санация или дренирование брюшной полости.

4) Несостоятельность или дегерметизация культи аппендикса . Причина – неоправданное расширение показаний к лигатурному способу при лапароскопической аппендэктомии при тифлите или инфильтрации основания отростка, при которой лигатура соскальзывает после стихания воспалительного процесса кишечной стенки.

5) Кровотечения . Чаще наблюдается у пациентов с коагулопатией или ошибках оперативной техники. Источником является брыжеечная артерия аппендикса.

6) Синдром пятого дня . Возникающий на 5 день после операции острый тифлит. Причина – последствия электроожога купола слепой кишки. Другими причинами могут быть термические поражения купола слепой кишки.

7) Рецидив острого аппендицита . Крайне редкое осложнение. Причина – неполное удаление аппендикса при первичной операции, когда выполняется резекция вместо аппендэктомии. Это происходит из‑за неполной мобилизации аппендикса при спаечном процессе или необычной анатомии отростка.

8) Грыжа в точках введения троакаров , возникающая после 2‑4 недель после операции, когда пациент возвращается домой, к обычной жизни. Иногда грыжа может возникнуть в первые часы после операции и маскироваться под гематому, серотому, воспалительный инфильтрат.

Одним из главных недостатков приводящих к осложнениям считается инсуфляция газа в брюшную полость (!!) которая приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД ) с последующим подъемом диафрагмы. А это в свою очередь, приводит к гиповентиляции легких. Одновременно сдавливается полая вена, что приводит к уменьшению объема сердечного выброса и повышению центрального венозного давления. Из‑за этого повышается сосудистое сопротивление в артериальном кровообращении. Обычно лапароскопические операции производятся при ВБД равным 14 мм.рт.ст . Независимо от типа используемого газа, такое давление неблагоприятно для сердечно‑сосудистой системы пациента. А повышение ВБД до 15 мм.рт.ст . приводит к кардиогенному шоку с одновременным повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Возникает риск острой левожелудочковой недостаточности. Уменьшается корковая фильтрация в почках до 60 % что приводит к олигоурии и анурии.

Если операция затягивается по времени до нескольких часов, то происходит циркуляция до 100 литров холодного углекислого газа через брюшную полость, что чревато гипотермией тела пациента. Всасывание углекислого газа брюшиной вызывает нарушение кислотно‑щелочного равновесия в сторону гиперкарбии и ацидоза . Это в свою очередь, вызывает стимулирование симпатической нервной системы, вазоконстрикции, повышение частоты сердечных сокращений, подъем артериального давления.

Еще одним недостатком является боль при лапароскопии и после него. Боль обусловлена воздействием угольной кислоты на брюшину, образуемой вследствие распада углекислого газа на влажной поверхности брюшины.

Имеется ряд технических недостатков при использовании пневмоперитонеума. Для предотвращения утечки газа, применяются сложные клапанно‑герметизирующие устройства, которые вносят ограничения и усложняют работу хирурга. Если в обычных хирургических инструментах приложенное усилие преломляется только в одной точке, то в лапароскопических инструментах усилие преломляется в двух точках. Это приводит к потере тактильной чувствительности и ограничению. Еще одним недостатком является задымление замкнутого пространства брюшной полости при использовании электрокоагуляции культи аппендикса, что затрудняет проведение операции. Осложнения возникающие вследствие напряженного пневмоперитонеума брюшной полости ограничивают использование лапароскопических операций у пациентов с высоким операционным риском. Для устранения вышеуказанных осложнений в 1987 году Mouret предложил проводить операции с использованием пневмоперитонеума под низким давлением. Операционный объем достигается путем механического поднятия передней брюшной стенки. Для его осуществления Mouret разработал систему для поднятия передней брюшной стенки при давлении в брюшной полости всего 6‑8 мм.рт.ст. Систему назвали «Лапаролифт ». После него были созданы лапаролифты Е‑образной, U‑образной, L‑образной, Г‑образной конструкции. В Германии называют «Abdolift », в США – «Laparolift» , в Австралии – «Maher» . В России такие системы применили: С.В.Байдо – «спиральный лапаролифт» в 2005 г., А.А. Бондарев в 2005 г., В.Ю. Гладышев 2005 г., А.А. Голубев в 2000 г., Я.П. Кулик в 2000 г., И.В. Федоров в 1998 г. Чугунов в 1999 г. в Казани.

Но, большинство лапаролифтов были сконструированы для операции на органах верхнего этажа брюшной полости.

Такой метод назвали лапароскопией в «изопневматическом режиме», когда давление в брюшной полости равно давлению окружающей среды.

Этот способ основан на принципах малоинвазивной хирургии в комбинации с открытой операцией. Преимуществами стали отсутствие задымленности, упрощается извлечение из брюшной полости удаленных частей органов, исчезает боль брюшины в послеоперационном периоде, нет нужды в клапанных лапароскопических инструментах. Недостатками являются : сложность введения ретрактора и ограничение движений хирурга удерживающими устройствами «Лапаролифта». Неадекватность хирургической экспозиции при применении точечного или линейного лифтинга, а также провисание передней брюшной стенки при использовании лапаролифтов с подкожным расположением ретракторов. Ухудшение косметического эффекта при введении громоздких ретракторов. А. Ф. Дронов с соавт в своем обзоре о лапароскопических аппендэктомиях пишет: Сравнительный анализ результатов лечения больных с осложненными формами аппендицита достоверно свидетельствует о том, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством внутрибрюшных воспалительных и спаечных осложнений. Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев, кровотечение, эвентрацию и развитие других осложнений. Минимальная площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для возникновения спаечных послеоперационных осложнений. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно с полным правом считать новым эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита. Дронов А. Ф. с соавторами «Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) А. Ф. Дронов, В. И. Котлобовский, И. В. Поддубный. Эдоскопическая хирургия, 3‑200, стр. 16‑20) .

Утверждение о том, что «традиционные способы сопровождаются большим количеством внутрибрюшных воспалительных и спаечных осложнений» вызывает сомнение, так как в местах введения портов и контактов от манипуляции металлических предметов внутри брюшной полости появляются повреждения целостности брюшины. Мало этого, инсуффляция газа в брюшную полость не только повреждает эпителий брюшины, но и воздействуя на нервные рецепторы вызывают длительно не прекращающийся боль в послеоперационном периоде. Обширные повреждения эпителия брюшины впоследствии являются источниками спаечного процесса с нарушениями моторики кишечника и периодическими спазмами с болевым синдромом. Не говоря уже о том, что неизбежно страдает сердечно‑сосудистая система – угроза кардиогенного шока, мочевыделительная система – почки.

Итак, громадный букет возможных осложнений, противопоказаний, а также отсутствие комплекса оборудования для лапароскопических операций на уровне районных больниц, являются причиной для широкого применения классических способов аппендэктомий, прошедших более чем 100‑летнюю практику применения в экстренной хирургии во всех странах.

Нельзя ставить жизнь пациента под угрозу только лишь следуя моде на современные медицинские технологии или для набора материала очередной статьи и диссертации!!