Инвагинационные способы

Это способы при котором аппендикс не отсекается, а целиком инвагинируется в просвет слепой кишки. К ним относится:

52. Способ Стрелкова. А.Г. Стрелков в 1930 г. предложил накладывать второй кисетный шов поверх первого. Причем, второй кисетный шов накладывать той лигатурой, которой была перевязана брыжеечка аппендикса. Таким образом, при затягивании второго кисетного шва происходит перитонизация.

53. Способ Бишопа Описан Г. К. Бишопом и соавт. (Н. С. Bishop et al.) в 1973 году. После отсечения брыжеечки аппендикс пуговчатым зондом инвагинируется в просвет слепой кишки, а на место инвагинации накладывается кисетный шов. Данный метод не рекомендуется к применению в практике.

Инвагинационные способы имеют лишь исторический аспект, так как не применяются уже давно. Основное противопоказание – сохраняется очаг инфицирования от ткани воспаленно‑гнойного аппендикса.

Экстирпационные способы

Экстирпационные способы были предложены на заре хирургии кишечника и применялись при гнойно‑воспалительном процессе, распространяющимся на всю стенку купола слепой кишки.

54. П.И. Дьяконов в 1902 г. предложил такой же способ: полное отсечение аппендикса на уровне стенки купола слепой кишки с последующим ушиванием дефекта стенки кишки двухрядным швом.

55. Способ Гейнаца Предложен В.Н. Гейнацем в 1908 году. Брыжеечка аппендикса перевязывается и отсекается. Ножницами отрезается аппендикс на уровне стенки слепой кишки. Культя брыжеечки погружается в просвет слепой кишки путем прошивания кишки концами брыжеечной лигатуры изнутри просвета по обе стороны от аппендиксного отверстия, после чего оба конца лигатуры связываются между собой. Данный способ имеет ряд существенных недостатков (инфицирование операционного поля, инфицирование лигатуры, возможность кровотечения из стенки слепой кишки, недостаточная прочность восстановления целостности слепой кишки). Не применяется в настоящее время.

56. Способ Девера. Описан Дж.Б. Девером (J. B.Deaver) в 1913 году. Метод основан на отсечении аппендикса вровень со слепой кишкой без оставления культи. Края раны закрываются двухэтажным кишечным швом. Этот способ имеет существенный недостаток: обильное инфицирование операционного поля в течение длительного промежутка времени. Не применятеся.

(Deaver J.B. Appendicitis 3‑rd ed Philadelfia. P.Blakiston’s Son & Co, 1905.)

57. Способ Ратнера . Г.Л. Ратнер в 1976 году предложил при вовлечении в воспалительный процесс прилегающего участка купола слепой кишки. При этом аппендикс удаляется вместе с участком купола слепой кишки, а дефект стенки ушивается трехрядным кишечным швом. В настоящее время не применяются, поэтому имеют лишь исторический интерес.

Глава 9 Этапы лапароскопических операций

1. В 1977 г. De Kok впервые применил лапароскоп для проведения аппендэктомии. При этом обработка культи червеобразного отростка осуществлялась внебрюшинно, через отдельный минидоступ. Сочетая возможности лапароскопии и традиционной аппендэктомии, он успешно провел несколько аппендэктомий через «минилапаротомный» разрез.

(De Kok. A new technique forresecting noninflamed nonadgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Arch Chir Neerl l977; 29: 3) С тех пор и началась эра лапароскопических операций. Чтобы знать что это такое изложим краткую характеристику этапов лапароскопических аппендэктомий. Технику выполнения лапароскопической аппендэктомии можно условно классифицировать по двум основным принципам:

А. На основе способа доступа ;

Б. На основе способов обработки аппендикса и его культи.

А. По способам доступа к червеобразному отростку подразделяется на: 1) полностью лапароскопическую аппендэктомию. 2) лапароскопически ассистированную аппендэктомию. Б. По способам обработки аппендикса, брыжейки и культи подразделяется на: 3) лигатурный способ аппендэктомии. 4) аппендэктомию с применением аппаратов механического шва.

Полностью лапароскопическая аппендэктомия.

Пациент лежит на спине, ноги вместе. Хирург располагается с левой стороны, монитор справа. Если предполагаются ручные манипуляции в околопупочной области, то тогда выполняется стандартный косметический полукружный разрез вокруг пупка и вводится 10‑мм троакар. Если предполагается использование механического стейплера, то тогда устанавливается 12‑мм троакар. Одним из вариантов введения троакаров может быть следующий способ: после установки первого троакара через него вводится 5‑мм оптика и под ее контролем по средней линии устанавливают два 5‑мм троакара – один над 4 см. выше лона, проявляя осторожность во избежание повреждения мочевого пузыря. Еще один 5‑мм. троакар устанавливается между двумя первыми, и после этого в него перемещается оптика. Выполняется полный осмотр брюшной полости для верификации диагноза. Дальнейшие манипуляции различаются в зависимости от методики операции. При этом могут использоваться различные способы обработки брыжейки червеобразного отростка и его культи. Кроме этого, может иметь место комбинация различных способов.

Лапароскопически ассистированная аппендэктомия.

При этом способе первоначально выполняется диагностическая лапароскопия. Телескоп вводят через умбиликальный порт. В ходе лапароскопии выполняется полный осмотр брюшной полости для верификации диагноза. Хирург после осмотра аппендикса принимает решение о необходимости выполнения аппендэктомии, тщательно оценивает локализацию отростка и его подвижность. Затем, при наличии оптической трубки с рабочим каналом через этот канал проводится зажим, которым захватывают брыжейку отростка около верхушки. После этого умбиликальный порт расширяется, и через него червеобразный отросток вытягивается наружу. Далее червеобразный отросток удаляется по обычной для открытой хирургии методике. Очевидно, что такой способ может использоваться при свободно расположенном червеобразном отростке и мобильной слепой кишке. Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, однако при этом количество внутрибрюшных осложнений остается таким же, как при традиционных операциях.

(Шулутко А М., 1997, Сажин В П., 1999, Карасева О В, 2001; Дербенев В В, 2005, Fnzelle F А , 1996, Tang, Е 1996, Romy S , 2008).

Лигатурный способ аппендэктомии.

После визуализации червеобразного отростка на его верхушку можно завести и затянуть эндопетлю, с помощью которой в последующем создают необходимую тракцию отростка. Наличие такой лигатуры на верхушке может помочь избежать дополнительного контакта инструментов с инфицированным отростком, кроме этого, снижает его травмирование инструментами. С другой стороны, можно выполнить операцию без использования такой лигатуры. В таком случае тракцию отростка осуществляют зажимом. Существуют различные способы обработки брыжейки червеобразного отростка:

1. Коагуляция;

2. Лигирование нитью;

3. Наложение клипс;

4. Прошивание эндостейплером .

1) Коагуляция отростка выполняется с использованием монополярной и биполярной коагуляции, коагуляцией с использованием ультразвукового диссектора и другими видами энергии.

2) Лигирование брыжейки отростка нитью осуществляется, как правило, петлей Roeder. У основания отростка в брыжейке выполняется отверстие, через нее проводится лигатура, которая завязывается экстракорпоральным узлом Roeder. Для надежности можно использовать двойное лигирование. После этого брыжейка пересекается.

3) Брыжейку отростка можно лигировать наложением клипс. При этом при минимальной диссекции выявляется аппендикулярная артерия, которая дважды клипируется, после чего брыжейка пересекается. Еще одним вариантом лигатурной аппендэктомии является наложение на культю отростка двух клипс.

4) Прошивание эндостейплером. При наличии сшивающего аппарата он заряжается картриджем, предназначенным для сосудистых структур. В области основания отростка в брыжейке делается отверстие. Через него проводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывается, брыжейка прошивается и пересекается. После того, как отросток мобилизован, на основание отростка заводится эндопетля и затягивается узлом Roeder. На несколько миллиметров выше этого места на отросток накладывается и затягивается вторая эндопетля. На 10 мм выше второй петли накладывается третья эндопетля и отросток пересекается между второй и третьей петлями. Отсеченный отросток извлекают через умбиликальный троакар. Если величина отростка слишком значительная для прохождения через троакар, его удаляют после извлечения умбиликального троакара. Предварительно аппендикс помещается в контейнер во избежание инфицирования передней брюшной стенки.

Рис. 21. Удаление аппендикса в контейнере.

Рис. 22. Удаление аппендикса через троакар.

Техника аппендэктомии с использованием сшивающих аппаратов EndoGIA.

Пересечение брыжейки отростка выполняется картриджем, предназначенным для сосудистых структур. В области основания отростка в брыжейке делается отверстие, через которое проводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывается, брыжейка прошивается и пересекается.

Затем аппарат заряжается картриджем, предназначенным для желудочно‑кишечного тракта. Аппарат вводится через 12‑мм. пупочный троакар, раскрывают бранши, накладываются их на основание отростка. Осуществляют прошивание аппендикса и его пересечение. Возможна обратная последовательность действий, когда вначале пересекается отросток, а затем брыжейка. Отсеченный отросток извлекают через пупочный троакар. Если величина отростка слишком значительная для прохождения через троакар, его следует удалить после извлечения пупочного троакара. Предварительно аппендикс помещается в контейнер во избежание инфицирования передней брюшной стенки. Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии решается в зависимости от выраженности воспалительных и деструктивных изменений червеобразного отростка, наличия перитонита, трудностей во время операции. Приводим краткую аннотацию описания аппендэктомии лапароскопическим способом, наиболее известных практическим хирургам Казахстана в следующей главе.