Описание способа Коптлеуова а.Ж.
После отсечения аппендикса традиционным способом и обработки слизистой культи 5 % йодом, под зажимом отпрепаровывают серозно‑мышечный слой в проксимальном направлении на 1,0 – 1,5 см. (Рис.1) и отсекают половину «манжетки» по одну сторону зажима. Культю аппендикса укрывают непроницаемым антисептическим материалом например, коллагеновой пленкой – во избежание контакта шовной нити с инфицированной слизистой культи аппендикса. Накладывают первый «П‑образный» шов в следующей последовательности: производят вкол в подслизистый слой вдоль зажима в направлении его кончика, после выкола перебрасывают нить на противоположную сторону и производят вкол в подслизистый слой в обратную сторону. Нити не завязывают. Затем, второй « П‑образный» шов накладывают аналогично первой: отступя на 1 – 1,5 см. от точки выкола первого шва производят вкол в подслизистый слой по направлению к кончику зажима, с выколом в точке вкола первого шва, затем перебрасывают нить на противоположную сторону зажима и производят вкол в подслизистый слой в точке выкола первого шва и выкол по направлению обратно от кончика зажима. Таким же способом накладывают третий «П‑образный» шов: вкол производят отступя от точки вкола предыдущего шва на 1‑1,5 см. выкол – в точке вкола второго «П‑образного» шва, перебрасывают нить на противоположную сторону зажима, производят вкол в точке выкола второго П‑образного шва, с выколом в обратном направлении от кончика зажима. (Рис 2). В результате, по обеим сторонам зажима образуется непрерывная линия трех «П‑образных» узловых швов. Следующим этапом начинают завязывать узловые швы, начиная со стороны кончика зажима: первый П‑образный шов, затем второй П‑образный шов. Вследствие этого кончик зажима вместе с культей аппендикса погружается в просвет купола слепой кишки. (Рис.3). Когда ассистент начинает завязывать третий П‑образный шов, хирург разжимает бранши зажима и осторожно вытягивает инструмент. После удаления зажима, ассистент туго завязывает третий П‑образный шов. Следующим этапом путем расправления «манжетки», надвигают лоскут серозно‑мышечного слоев на линию узловых П‑образных швов, дополнительно герметизируя его. Накладывают 2‑3 узловых шва на серозно – мышечный слой. (Рис.4).
Рис. 23 – (рис. 1) отпрепарирование «манжетки».
Рис. 24 – (рис. 2 наложение П‑образных швов на подслизистый слой).
Рис. 25 – (рис. 3) затягивание 1 и 2 П‑образных швов.
Рис. 26 – (рис. 4) задвигание «манжетки» на свое место с наложением узловых швов.
Для экспериментального обоснования способа было проведено две серии экспериментов на кроликах, породы «Шиншилла» обоего пола. В первой серии – 10 кроликов, проводили традиционную аппендэктомию, с погружением культи слепой кишки под «кисетный шов». Во второй серии – 10 кроликов, аппендэктомию производили авторским способом. Кроликов обеих серии забивались разрешенными способами, в сроки 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10,15, 20 сутки после операции. Из области шва брали смывы на бактериальную флору. Затем проводили испытание на физическую герметичность. Известно, что кишка кроликов выдерживает давление «пневмопрессию» до 110 мм.рт.ст. У кроликов первой серии после достижения давления до 90 мм.рт.ст. происходил разрыв в области «кисетного» шва, с выделением пузырьков воздуха в воду. Во второй серии при давлении 110 – 115 мм.рт. ст. происходил разрыв стенки кишки в других местах, а линия шва выдерживала физиологически максимальное давление. Смывы с области «кисетного шва» первой серии показали наличие микрофлоры, однородной с микрофлорой просвета кишки, начиная с 3‑х суток. Такие же смывы у кроликов второй серии не дали роста колонии на питательной среде во все сроки. Гистология тканей в области шва показала, что: в первой серии в сроки до 5 суток явления воспаления, на 7, 10 сутки некроз и отторжение культи, выпот в пространство между слоями стенки кишки, инфильтрация лейкоцитами, плазмоцитами, отек тканей. Подслизистый слой дает рост навстречу друг к другу. Лишь на 20 сутки микрососудистая сеть и сопоставление однородных тканей приблизилась к нормальному состоянию. Во второй серии первые сутки, до 5 включительно – отек, инфильтрация лейкоцитами, рост микрососудов навстречу друг к другу, воспалительный вал по линии шва. Отторжение культи происходило на 3‑4 сутки, на 5 сутки нет следов культи. На 7‑8 сутки микрососудистая сеть приближена к обычной, линия шва рассосалась на 15 сутки и морфологически не отличалась от окружающей ткани стенки кишки. Коллагеновая пленка исчезла в первые сутки. В обеих сериях экспериментов, у всех кроликов был спаечный процесс между кишкой и париетальной брюшиной. По результатам экспериментального обоснования, способ был предложен для клинического внедрения.
Итак, в результате завершения этапов операции: 1) Культя аппендикса вместе с полоской коллагеновой пленки погружена в полость слепой кишки, без образования инфицированной полости «слепого мешка». 2) П‑образные швы будучи наиболее надежными, захватывая и сопоставляя самый прочный подслизситый слой, создают полноценную физическую и биологическую герметичность кишечного шва в проекции культи аппендикса купола слепой кишки. 3) П‑образные узловые швы благодаря своей непрерывности полностью сдавливают все сосуды подслизистого слоя вдоль линии культи аппендикса, благодаря чему культя некротизируется и отторгается в полость слепой кишки раньше на 2 суток (5 суток при «кисетном способе»), чем улучшается заживление кишечного шва. 4) Линия шва перемещенного серозно‑мышечного слоев располагается на расстоянии от линии шва подслизистого слоя, что дополнительно герметизирует линию швов. 5) Благодаря тому, что культя аппендикса ушита линейно, от брыжеечного края, а не собрана в клубок как при «кисетном» шве, происходит профилактика возможной деформации илеоцекального клапана, что особенно актуально в детской хирургии.
В заключение , в связи с тем, что автор провел настоящее исследование не на клинической кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией, где работал ассистентом кафедры, то у него не было взможности самому провести внедрение способа в клинических условиях. За 25 лет пропаганды своего способа на всевозможных конференциях и съездах по хирургии кишечника, ни на одном обсуждении автор не встретил противников данного способа оперативой техники при аппендэктомии. Были положительные сообщения о применении способа при флегмонозных, гнойных аппендицитах с сопутствующим местным перитонитом из различных хирургических клиник постсоветского пространства и Республики Казахстан. Но, сравнительный анализ без участия самого автора в клинической апробации способа на пациентах считаю недостоверным и аморальным, поэтому этот аспект оставляю на обсуждение практических хирургов. В этом издании автор ставил задачу: провести литературный – обзор всех известных традиционных способов обработки культи аппендикса, – обзор последних научных достижений применения лапароскопических, эндовидеохирургических способов аппендэктомии, – обзор литературы по осложнениям и противопоказаниям лапароскопических способов аппендэктомии, – дать описание авторского способа. Если хирургу или интерну при планировании оперативного вмешательства при аппендиците, хоть в чем‑то поможет настоящее издание, автор будет считать свою задачу выполненной.
Автор с благодарностью воспримет любые критические замечания и дополнения, которые будут учтены при последующих возможных переизданиях.
Проф. Алмас Коптлеу.
E‑mail: opersurgeri@mail.ru