Глава 5 Погружные способы обработки культи аппендикса
18. В 1888 году Тревес (Treves) предложил лигатурно‑инвагинационный способ обработки культи аппендикса, который заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным и Z‑образным швами. (Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9. Dienlafoy G. Climque medicale de L»Hotel‑Dieu de Paris т 1‑6, 1898‑1910).
19. Независимо от него, этот же метод был разработан в 1895 году Р. Добарном (R Dawbarn, 1895 ), который предложил погружать культю аппендикса под кисетный шов в купол слепой кишки.
20. Через три года, А.А. Бобров п ри мен я я спо – соб Добарна, в 1898 году дополнил способ наложением Z‑образного шва поверх кисетного.
21. В.А. Оппель в 1910 г. доработал методику «Добарна‑Боброва» своим предложением предварительно наложить и снять зажим, формируя «странгуляционную борозду » на основании аппендикса и затем накладывать лигатуру по этой «странгуляционной борозде». Этот погружной способ с перевязкой культи отростка стали называть: «Классический способ Добарна‑Боброва‑Оппеля». Способ состоит из следующих этапов : аппендикс у основания пережимается мягким зажимом на 5 – 10 секунд. Зажим снимается. По «странгуляционной борозде» оставленной зажимом, аппендикс перевязывают кетгутовой лигатурой, которая завязывается на три узла. Предназначение лигатуры – удержать культю отростка закрытой во время погружения в кисетный шов, чтобы исключить инфицирование операционной раны, а также пережать кровеносные сосуды, проходящие в стенке самого аппендикса – для предотвращения кровотечения в просвет кишки. Тонкая кетгутовая нить может перерезать отросток, а толстая нить, обладающая большой упругостью и непрочностью в узле, может развязаться при погружении культи в кисетный шов. Кроме того, кетгут теряет прочность в узле через 4‑5 суток, способствуя ослаблению узла и наложенной лигатуры. Тем самым способствует быстрому отторжению кетгутовой лигатуры в просвет кишки и вскрытию перикультивного абсцесса в просвет кишки. Далее, накладывается кисетный шов. Для наложения кисетного шва лучше использовать синтетическую нить на атравматической игле. Большое значение имеет соразмерность окружности кисетного шва с величиной культи отростка: маленький кисетный шов может не погрузить всю культю отростка, что приведет к излишнему инфицированию, а большой кисетный шов может деформировать илеоцекальный угол и создать обширное «мертвое пространство» для формирования перикультивого абсцесса.
Рис . 18. Этапы аппендэктомии классическим способом.
1 – выведение слепой кишки и червеобразного отростка; 2 – перевязка брыжейки; 3 – отсечение отростка от брыжейки; 4 – наложение кисетного шва вокруг основания отростка; 5 – перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; 6 – отсечение отростка, обработка его культи; 7 – погружение культи отростка в кисетный шов; 8 – наложение Z‑образного шва.
После отсечения аппендикса: культю обрабатывают 3 % спиртовой настойкой йода. Ассистент погружает культю в просвет слепой кишки, а хирург затягивает кисетный шов. Поверх накладывают Z‑образный шов.
22. Способ Сорези (A. L.Sorezi) был предложен в 1920 году. Способ осуществляют следующим образом: вокруг культи отростка накладывают два полукисетных шва. В свободный стежок одного из полукисетов захватывается культя аппендикса в виде петли. При затягивании полукисетных швов культя сама перетягивается и погружается в просвет слепой кишки.
23. Способ Вишневского был предложен в 1926 году. отличие от классического в том, что после отсечения отростка, кисетный шов накладывается той же лигатурой, которой ранее была перевязана брыжеечка отростка.
24. А.Н. Баранов в 1974 году для определения границы наложения кисетного шва предложил: пинцетом (наложенным выше основания на отросток до его отсечения) основание отростка временно погружается в стенку слепой кишки (как «примерка»). Образовавшаяся при этом циркулярная складка позволяет определить будущую границу кисетного шва. Шов накладывается в среднем на расстоянии не более 1,5 см от культи отростка. Причем, А.Н.Баранов предлагает накладывать кисетный шов не кругообразно, а «эллипсоидной формы» : стежки шва на стороне илеоцекального угла ближе к основанию аппендикса, а остальные стежки чуть дальше основания аппендикса. Такое расположение кисетного шва предотвращает деформацию илеоцеального клапана. Кисетный шов накладывается так, чтобы нить проходила под каждой tenia libera и pars nude купола слепой кишки.
25. Способ В.А. Олейникова с соавт. В.А.Олейников, А.М.Денисюк и Т. А. Жук в 1990 году предложен способ, полностью повторяющий операцию по способу Добарна – Боброва – Оппеля».
26. Способ Пугаева А.В. А.В. Пугаев с соавторами (Е.Е. Ачкасов, М.В. Колпаков) предложили свой способ обработки культи аппендикса, на что получили патент Российской федерации «Способ обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии (RU 2428939)» Способ осуществляется следующим образом: Прошивают культю аппендикса крест на крест. Вставляют в культю полую трубку с желобами на конце. Инвагинируют трубкой культю в просвет слепой кишки. Затягивают кисетный шов вокруг трубки. Промывают полость культи раствором антисептика через полую трубку. Извлекают трубку и затягивают кисетный шов. Способ позволяет уменьшить риск гнойных послеоперационных осложнений.
Недостатки всех способов погружения перевязанной культи :
1) формирование замкнутой инфицированной полости;
Рис. 19. «Слепой мешок» после традиционного способа аппендэктомии.
2) сопоставление менее прочных слоев стенки слепой кишки, таких как серозно – мышечный слои, которые легко прорезается при воспалительном процессе (каковым является аппендицит) со всеми грозным осложнениями несостоятельности кишечного шва. 3) При способах с наложением дополнительных Z‑образных или иных швов, формируются доополнительные замкнутые полости в стенке купола слепой кишки, что вызывает угрозу образования дополнительных микроабсцессов в зоне кишечного шва. 4) Происходит деформация илеоцекального клапана между тонкой и слепой кишкой, что может привести в будущем к несостоятельности этого клапана. Исключение вышеперечисленных недостатков путем разработки способов аппендэктомии, при котором содержимое культи и сама культя должна опорожниться в просвет слепой кишки без формирования инфицированного «слепого мешка», обеспечивающего лучшие условия для регенерации тканей путем сопоставления однородных тканей в стык друг к другу, повышением прочности и герметичности путем сопоставления прочного подслизистого слоя с минимальными явлениями альтерации в области шва остается актуальной задачей хирургии кишечника. С этой целью, начиная с 1902 года стали предлагаться способы погружения неперевязаной культи аппендикса, о чем в следующей главе.