3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

V. basilica формируется из вен кисти по локтевому краю. На предплечье вена лежит в подкожной клетчатке по передневнутреннему локтевому краю. В локтевой ямке вена образует анастомозы с v. cephalica, самый большой из которых v. mediana cubiti. В нижней трети плеча вена уходит под собственную фасцию и впадает в плечевую вену. Реже вена доходит до подмышечной ямки, где сливается с подмышечной веной.

Подкожные вены руки практически в любом участке могут использоваться для венепункции и венесекции.

Локтевой сустав

Локтевой сустав — пример сложного сустава, он состоит из трех суставов, входящих в одну фиброзную капсулу и имеющих общую суставную полость. Его составляют плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой суставы.

Суставная поверхность дистального эпифиза плеча имеет сложную конфигурацию и представлена блоком для сочленения с локтевой костью и головчатым возвышением для луча. Суставные поверхности высококонгруэнтны. Благодаря суставным поверхностям форма сустава имеет вид блока, в который включаются плечелоктевой и плечелучевой (шаровидный) суставы. Лучелоктевой сустав по форме циллиндрический. Фиброзная капсула сустава тонкая и довольно слабо натянута. Передний и задний отделы капсулы лишены связок. По боковым поверхностям капсулы находятся крепкие боковые связки, вокруг головки лучевой кости — кольцевидная связка (lig. annulare radii). Из-за наличия крепких боковых связок, высокой конгруэнтности суставных поверхностей основное движение в суставе — сгибание, а боковые движения полностью отсутствуют. Анатомическая сложность локтевого сустава объясняет многообразие вывихов в области локтевого сустава. Чаще встречаются передние вывихи предплечья, реже — задние вывихи предплечья и изолированные вывихи головки лучевой кости у детей.

Диагностике вывихов и переломов помогают элементы ориентирной анатомии. Костные выступы в области локтевого сустава: надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток образуют правильный равносторонний треугольник вершиной вниз (треугольник Гютера). Если предплечье разогнуть, то надмыщелки и

локтевой отросток (olecranon) расположатся на одной линии — линии Тильо (рис. 35).

аб

Рис. 35. Костные ориентиры в области локтевого сустава при сгибании и разгибании — Линия Тильо (а) и треугольник Гю-

тера (б): 1 — epicondylus  medialis humeri; 2 — olecranon ulnae; 3 — epicondylus lateralis humeri

При вывихах предплечья возникает опасность ущемления нервов, так как на капсуле сустава лежат нервы: лучевой, огибающий головку луча, и локтевой в области локтевой борозды.

Практическое занятие

4

Пункция плечевого и локтевого суставов. Операции при гнойно-воспалительных

заболеваниях верхней конечности. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту – Лукашевичу. Вскрытие панарициев и флегмон кисти, вскрытие клетчаточного пространства Пирогова, ампутация пальца, экзартикуляция фаланг пальцев

Инструментарий. Скальпели, пинцеты, зонд желобоватый, пила Оливекрона, кусачки Люэра, Листона, тупые и острые крючки, иглодержатели с хирургическими иглами, шприц (20 мл) с иглами. Резиновая дренажная трубка, шовный материал, марлевые салфетки, шарики, турунды, полоски перчаточной резины. Шовный материал.

Пункция сустава — хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол капсулы сустава с диагностической или лечебной целью.

Пункция плечевого сустава

Показания. Травматический гемартроз, экссудативный ар-

трит.

Доступы. Пункцию плечевого сустава производят из трех точек (рис. 36, а, б). Спереди иглу вкалывают между акромиальным и клювовидным отростками лопатки, снаружи — между наружным краем акромиального отростка и головкой плечевой кости. Сзади точка пункции находится книзу от основания акромиального отростка, у заднего края дельтовидной мышцы.

Рис. 36. Пункция плечевого (а, б) и локтевого (в) суставов; 1 — наружная; 2 — передняя; 3 — задняя; 4 — наружная точка локтевого сустава

Обезболевание. 1 % раствор новокаина, лидокаина. Техника. Пункцию плечевого сустава больному производят

в положении сидя. Для проведения занятия на трупе его кладут на живот или на бок. Нащупывают сзади верхушку акромиального отростка, она служит ориентиром при любой выбранной точке пункции сустава. Спереди ориентиром служит клювовидный отросток, сзади — дельтовидная мышца. Иглу вкалывают в выбранной точке, раствором 0,5–1 % новокаина производят местную анестезию кожи, капсулы сустава, иглу продвигают до проникновения в полость сустава, при этом жидкость из шприца легко поступает в полость сустава и обратно.

Пункция локтевого сустава

Доступы. Пункцию локтевого сустава производят из двух точек: из наружной, между наружным надмыщелком и головкой лучевой кости, и из задней, над верхушкой локтевого отростка

(рис. 36, в).

Техника. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Нащупывают наружный надмыщелок плечевой ко-

сти и производят попеременно пронацию и супинацию. При этом определяется головка лучевой кости. Иглу вкалывают тотчас над головкой лучевой кости и проходят в полость сустава.

Операции при гнойно-воспалительных

заболеваниях кисти

Показания. Гнойное воспаление тканей пальца — панари-

ций.

Положение конечности. Оперируемую конечность отводят и укрепляют в положении крайней супинации на столике или доске, подложенной под конечность и верхнюю часть спины трупа.

Обезболивание. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту – Лукашевичу (рис. 37). В боковые поверхности основной фаланги пальца вводят 1 % раствор новокаина (лидокаина) и на основание пальца накладывают жгут. Жгут задерживает анестетик в тканях пальца и обеспечивает временный гемостаз в ходе операции. Подождав 5–8 мин, приступают к операции вскрытия панариция.

Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги.

Производят два продольных разреза на переднебоковых поверх-

Рис. 38. Подкожный панариций: а — вид фаланги на поперечном распиле; б — кожный панариций; в – д — различные виды подкожного панариция; е, ж — клюшковидные разрезы на ногтевой фаланге и линейные разрезы на средней фаланге; з — подковообразный разрез на ногтевой фаланге, лоскут отпрепарирован

Рис. 39. Вскрытие подкожного панариция двумя параллельными разрезами

Разрезы при тендовагинитах 2, 3, 4-х пальцев. На перед-

небоковой поверхности средней фаланги одного из пальцев производят продольный разрез кожи с подкожной клетчаткой длиной 1,5–2 см и далее направляют скальпель на боковую поверхность

сухожилий сгибателей (рис. 40). Рану широко разводят тупыми двузубыми крючками и желобоватым зондом (или сложенным пинцетом), вскрывают сухожильное влагалище. Сделав второй аналогичныйразрезнадругойсторонепальца,тупозондомпроходят из первого разреза во второй, держась над сухожилием (нельзя проходить под сухожилием во избежание повреждения питающих сосудов, проходящих в mesotenon. В рану вводят тонкую резиновую полоску от перчатки.

Рис. 40. Разрезы при сухожильном панариции и гнойных тендовагинитах: 1 — разрез при локтевом тенобурсите; 2 — разрез при лучевом тенобурсите; 3 — разрезы при сухожильном панариции

Разрезы при околоногтевом панариции (паронихии).

При околоногтевом панариции производят два продольных разреза на тыльной стороне пальца. Отпрепаровав кожный лоскут, обнажают корень ногтя. Если гной проник под ногтевую пластинку, то основание ногтевой пластинки иссекают. В рану вводят резиновую полоску с целью дренажа. Лоскут укладывают на место. Сверху накладывают повязку с антисептиками (рис. 41).

Разрезы при подногтевом панариции (эпонихии). Нож-

ницами отсекают отслоенную часть ногтевой пластинки. Костной ложкой выскабливают грануляции. На рану накладывают повязку с антисептиками (рис. 41, 42).

водят дугообразный разрез, проходящий по краю возвышения большого пальца. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Далее тупым крючком оттягивают латеральноповерхностную головку короткого сгибателя большого пальца вместе с короткой отводящей мышцей. Проходя вглубь, в слое между поверхностной и длинной головками короткого сгибателя большого пальца отыскивают сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В верхнем (проксимальном) углу раны следует остерегатьсяраненияветвейсрединногонерва.Вранувводятмарлевую или резиновую полоску.

Разрез при комисссуральной флегмоне. Разрез кожи про-

изводят вместе с подкожной клетчаткой по линии, от межпальцевой складки до головки пястной кости. Затек на тыл кисти вскрывают отдельным разрезом на тыле кисти. Если имеется затек в подапоневротическоепространство,разрезпродолжаютналадонь.

Разрез при флегмоне подапоневротического срединного ладонного пространства. Разрез кожи производят вместе с подкожной клетчаткой по линии, идущей от второго или третьего межпальцевого промежутка по направлению к середине запястья. Особенно осторожно следует рассекать ткани в проксимальном отделе раны во избежание ранения ветвей срединного нерва. Ладонный апоневроз рассекают по желобоватому зонду. Тупо сложенным пинцетом или зондом проходят в глубокий отдел срединного ладонного пространства.

Вскрытие клетчаточного пространства Пирогова по спо- собуКанавела–Войно-Ясенецкого.Больнойлежитнаспине.Отве-

деннаяконечностьвположениисупинациификсировананастолике или на доске, подложенной под верхнюю конечность и верхнюю частьспины.Намечаютдваразреза:локтевойилучевой.

Локтевой разрез длиной 8–10 см начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка и проводят по краю локтевой кости вверх. По рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностнойфасцииобнажаюткрайлоктевойкостиисобственную фасцию, покрывающую расположенный впереди локтевой сгибатель запястья. Последний узнают по косому расположению волокон, просвечивающих через фасцию. В подкожно-жировой клетчатке могут располагаться дорсальная ветвь локтевого нерва и подкожная вена. Нерв и вену тупым крючком отводят кза-

ди. Скальпелем, держась ближе к кости, рассекают собственную фасцию и часть мышечных пучков локтевого сгибателя запястья, начинающихся от кости в верхнем углу раны.

Тупым крючком, введенным в рану, оттягивают кпереди мягкие ткани вместе с локтевым сгибателем запястья, глубоким сгибателем пальцев, а также с локтевым сосудисто-нервным пучком. В глубине раны показываются поперечно идущие мышечные пучки квадратного пронатора и межкостная мембрана.

Лучевой разрез проводят параллельно локтевому по прощупываемому краю лучевой кости. По рассечении кожи видны подкожная вена (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва, выходящая из-под края плечелучевой мышцы. Нерв осторожно отпрепаровывают, тупо выделяют наружный край сухожилия плечелучевоймышцы.Тупымикрючкаминервотводяткзади,сухожилие мышцы — кпереди. Тотчас под сухожилием плечелучевой мышцы показывается длинный сгибатель большого пальца. Волокна этой мышцы скальпелем отсекают на небольшом протяжении в верхнем углу раны от места прикрепления на лучевой кости. Длинный сгибатель большого пальца вместе с сухожилием плечелучевой мышцы оттягивают тупым крючком кпереди. В глубине раны видны волокна квадратного пронатора. Корнцанг вместе с марлевой полоской проводят насквозь из одного разреза в другой.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.Лучевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения:

1)латерального;

2)медиального;

3)заднего;

4)из двух: медиального и латерального.

2.Срединный нерв образуется из пучка плечевого сплете-

ния:

1)латерального;

2)медиального;

3)заднего;

4)из двух: медиального и латерального.

3.Локтевой нерв образуется из пучка плечевого сплетения:

1)латерального;

2)медиального;

3)заднего;