3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Топографическая анатомия бедра

Границы области. Верхняя граница бедра представлена спереди паховой, а сзади — ягодичной складками. Нижняя граница проводится на 6 см выше надмыщелков бедра.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция составляют поверхностные слои области

Фасциальный остов бедра. Собственная фасция бедра, или широкая фасция, имеет три особенности. Во-первых, она дает три межмышечных перегородки (медиальную, латеральную и заднюю, задняя выражена слабее). Межмышечные перегородки фиксированы к бедренной кости (кроме задней, которая в нижней трети смещается латерально). Перегородки заключают мышцы бедра в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, заднее и медиальное. Во-вторых, не все мышцы бедра лежат в фасциальных ложах, три мышцы имеют собственные фасциальные футля-

ры. Это m. sartorius, m. gracilis и m. tensor fascii lata. В-третьих,

в верхней трети бедра, в бедренном треугольнике (скарповском) широкая фасция бедра имеет два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный отдел, более плотный, называется margo falciformis — серповидный край и ограничивает овальное отверстие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них — v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бедра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции на бедро. При формировании­ бедренного канала грыжевой мешок расслаивает два листка собственной фасции бедра.

Мышцы бедра. В переднем мышечно-фасциальном ложе находится четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, соединенных общим сухожилием: прямой мышцы, внутренней, наружной и промежуточной широких мышц. В заднем мышечно-фасциальном ложе находятся двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра. Во внутреннем ложе находятся длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы. Портняжная мышца, нежная мышца и напрягатель широкой фасции, как было отмечено выше, лежат в собственных футлярах.

Сосуды и нервы. На бедре проходят два крупных сосудистонервных пучка. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищным нервом и сопровождающими его сосудами.

В верхней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок (бедренная артерия, бедренная вена и бедренный нерв) лежит в бедренном (скарповском) треугольнике (рис. 47).

Егограницы:вверху —пахо- вая связка, латерально — портняжная мышца, медиально — длинная приводящая мышца. Необходимо выделить основные топографоанатомические особенности хода сосудисто-нервного пучка:

1. Бедренные сосуды (артерия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешко- войямкенагребешковойфасции.

2. От бедренной артерии отходят основные ветви. Поверхностные: поверхностная надчревная, поверхностная, огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии. Глубокие: глубокая артерия бедра, которая является основным добавочным коллектором. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная, огибающие бедренную кость артерии и прободающие артерии. Первая прободающая артерия отходит на уровне ягодичной складки, вторая и третья — каждые на

6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводящие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через отверстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и гематомы, нарастая, могут распространяться в подколенную ямку.

3.Бедренный нерв на 2–3 см ниже паховой связки делится на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв (n. saphenus).

4.В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 смнижелонногобугоркаоткрываетсязапирательныйканал,изкоторого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.

В средней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus) из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра, образованную медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis)

идлинной приводящей мышцей (m. adductor longus), сверху бороздка прикрыта портняжной мышцей. В нижней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал. Этот канал называется каналом приводящих мышц, бедренно-подколенным, или гунтеровым каналом. Канал имеет трехгранную форму, его ограничивают: снаружи — медиальная широкая мышца (m. vastus medialis), изнутри — большая приводящая (m. adductor magnus), спереди — lamina vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius). Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria в канал входит сосудисто-нервный пучок бедра. Выходных отверстий два: переднее отверстие в lamina vastoadductoria, через которое выходят подкожный нерв (n. saphenus) и нисходящая коленная артерия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку (рис. 48).

Взаимоотношения сосудов и нервов бедра в средней трети показаны на поперечном срезе бедра (рис. 49).

Седалищный нерв — самый большой нерв человеческого тела — проходит в заднем ложе бедра. В верхней трети бедра нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком

лее толстая и носит апоневротический характер-подколенный апоневроз. По бокам фасция сращена с мыщелками бедра и большеберцовой кости, кпереди продожается в удерживатель надколенника(retinaculumpatellae).Книзуфасцияпереходитвсобственнуюфасцию голени. Дно подколенной ямки образуют треугольная площадка бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой подколенной связкой и подколенная мышца.

Общий малоберцовый нерв (n. peronaeus communis) направляется кнаружи по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икроножной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой кости, огибаетеешейку,тесноприлегаякнадкостнице,ипопадаетвверхний канал малоберцовых мышц, о чем будет сказано ниже. Большеберцовый нерв (n. tibialis), являясь непосредственным продолжением седалищного нерва, формирует с подколенными сосудами подколенный сосудисто-нервный пучок. Глубже и кнутри от большеберцового нерва лежит подколенная вена v. poplitea, а еще глубже, между мыщелками бедренной кости, — подколенная артерия, а. poplitea, здесь она резко сужается из-за отхождения боковых ветвей.Подколеннаяартерияявляетсяпродолжением бедреннойартерииивподколеннуюямкуприходитспереднейповерхностибедра через hiatus adductorius. Из подколенной ямки сосудисто-нервный

пучок переходит на заднюю поверхность голени.

Проекционные линии сосудов и нервов области бедра:

1.Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

2.Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугрa.

3.Бедренная артерия (a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) проводится от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи (рис. 51).

4.Седалищный нерв (n. ischiadicus). Проекционная линия проводится:

а) от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки;

Практическое занятие 5

бедра и вертлужной впадиной тазовой кости. На нижневнутренней поверхности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело — подушка.

Тазобедренный сустав со всех сторон заключен в очень плотную фиброзную капсулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дистальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. Таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную, поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практике в пожилом и старческом возрасте, относятся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхностей определяет малую емкость сустава, всего 15–20 см3, и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной капсулы дополняется связками: lig. iliofemorale (У-образная),связкаБертини,1 смеевыдержи-

вает растяжение до 350 кг, lig. pubofemorale,lig. ishiofemorale, lig. transversum, zona orbicularis Weberi, lig. capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4 см и толщиной до 5 мм выдерживаетнаразрывдо14кг,наделенабольшой удерживающей силой.

Однако фиброзная капсула тазобедренного сустава имеет слабые места, что обусловлено характером хода волокон связок. Сла-

бые места располагаются между связками. Первое — в передневнутреннем отделе капсулы. Второе — между связкой Бертини и лонно-бедренной связкой. Третье — в нижнем отделе капсу-

лы, между лонно-бедренной и седалищно-бедренной связками. Четвертое — сзади, между подвздошно-бедренной и седалищнобедренной связками. В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматических вывихах бедра, которые встречаются реже, чем вывихи в области верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов конечностей довольно часты (от 5 до 20 %, по разным данным). В зависимости от направления смещения головки бедренной кости вывихи бедра могут быть задними, передними и подвздошными. Тазобедренный сустав со всех сторон окружен мощными мышцами, он хорошо защищен от травматических воздействий, поэтому вывих головки бедренной кости возможен лишь при воздействии значительных сил. Обычно это происходит при дорожных травмах.

Тазобедренный сустав отличается большим объемом движений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обеспечивают: 1) сильные мышцы; 2) прочная фиброзная капсула, хорошо укрепленная связками; 3) глубокое положение головки бедреннойкостивсуставнойвпадине,углубленнойхрящевойгубой.

Между m. iliopsoas и eminentiа iliopectinea подвздошной ко-

сти имеется слизистая сумка (bursa iliopectinea). Кроме того, имеются вертельная и седалищно-ягодичная слизистые сумки.

Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждениитазобедренногосуставаявляетсяусилениепульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И, наоборот, при задних и подвздошных вывихах бедра пульсация исчезает. Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется примерно на 1 см кнаружи от пульсации артерии.

На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи бедра иногда сопровождаются травмой седалищного нерва. Правильность анатомических взаимоотношений в области тазобедренного сустава при обследовании больных подтверждает ряд ориентирных линий (рис. 53).

1. Линия Розера – Нелатона. Это прямая линия, соединяющаятриточки:переднююверхнююостьподвздошнойкости(spina iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35°.