3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параганглий, рецепторное тельце (glomus caroticus). Позади внутренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Расположение в узком пространстве крупных сосудов, черепно-мозговых нервов,рецепторныхобразований,симпатическогостволазаставляет выделить сонный треугольник как рефлексогенную зону шеи.

Симпатическийствол.Шейныйотделсимпатическогоствола имеет 3–4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Средний узел — непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в попереченые отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый, узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка.

Близкое соседство главного сосудисто-нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. В некоторых случаях вагосимпатическая блокада может вызвать острую рефлекторную­ остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва — депрессорного нерва к сердцу, так называемого нерва Циона.

Подключичный сосудисто-нервный пучок образован под-

ключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лестничной мышцей выделяют три отдела. Подключичный сосудисто-нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы подключичного сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи.

Глубокие межмышечные промежутки шеи. На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично- сосковой области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: 1) предлестничная щель; 2) лестнично-позвоночный треугольник; 3) межлестничная щель.

Первый межмышечный промежуток — предлестничная щель (spatium antescalenum) спереди и снаружи ограничена кивательной мышцей, сзади — передней лестничной мышцей, изнутри — грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. В нем находится нижний отдел главного сосудисто-нервного пуч-

ка (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), диафрагмаль-

ный нерв и венозный угол Пирогова — слияние внутренней яремной вены и подключичной. На поверхности тела венозный угол проецируется на грудино-ключичное сочленение. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная яремная, позвоночная и др.). В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток. Грудной лимфатический проток (ГЛП) — непарное образование. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвонка. Описывают два варианта конечного отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол: рассыпной и магистральный. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) лежит в передней лестничной мышце.

Подключичная вена пересекает ключицу на границе внутренней и средней трети ключицы и ложится на первое ребро. Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. Топография правой и левой подключичных вен почти одинакова. У подключичной вены можно выделить два отдела: позади ключицы и по выходе из-под ключицы в trigonum clavipectorale. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы. Протяженность подключичной вены 3–4 см, диаметр 1–1,5 см и более. Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постоянством расположения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина. У нижнего края средней трети ключицы под-

ключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.

Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, формируются справа и слева плечеголовные вены, которые входят в средостение и, соединившись, формирует верхнюю полую вену. Таким образом на всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до верхнего ее края, позади подключичной вены лежит диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, впадающий в левый венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.

Второй межмышечный промежуток — лестнично-позво­ ночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) — расположен кзади от предлестничной щели. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя — длинной мышцей головы, основание — куполом плевры, вершина — поперечным отростоком 6-го шейного позвонка. В треугольнике лежит 1-й отдел подключичной артерии. Значение этого отдела очень велико, так как здесь проходят три важные ветви: позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия. Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике — первом ее отделе. Второй отдел находится в костном канале, третий — по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый — внутричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник — вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждающий — нерв, снаружи на передней лестничной мышце — диафрагмальный нерв

(рис. 87).

Третий межмышечный промежуток — межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно-шейным стволом и пучки плечевого сплетения. Реберно-шейный ствол дает 2 ветви — cervicalis profunda и intercostalis suprema.

Рис. 87. Топография подключичной артерии (левая сторона): 1 — подключичнаяартерия;2 —позвоночнаяартерия;3 —щитошей- ный ствол; 4 — нижняя щитовидная артерия; 5 — надлопаточная артерия; 6 — внутренняя грудная артерия; 7 — поперечная артерия шеи; 8 — диафрагмальный нерв; 9 — передняя лестничная мышца; 10 — шейный позвонок; 11 — плечевое сплетение; 12 — купол плевры

Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, от артерии отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто-нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии — пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1.Общая сонная артерия (a. carotis communis). Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:

— левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

— правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино-ключичному-сочленению.

2.Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется между ножками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы.

3.Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется в углу, образованном задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей

иверхним краем ключицы.

4.Плечевое сплетение (plexus brachialis). Голова больного повернута в противоположную от хирурга сторону и отведена вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу междусреднейинижнейтретямизаднегокраягрудино-ключично- сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

5.Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по линии, проведенной на 1,5–2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

6.Местовыходаветвейшейногосплетения(plexuscervicalis) проецируется на середине заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

7.Наружная яремная вена (v. jugularis externa) проецируется от нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

8.Добавочный нерв (n. accessorius) проецируется по линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы.

Органы шеи. Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи,

общими источниками кровоснабжения, путями венозного и лимфатического оттока и иннервацией.

Топографическая анатомия щитовидной железы. Щито-

видная железа — самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. Менее постоянна пирамидальная доля. Обычное положение перешейка — на уровне 1-го и 2-го колец трахеи. Нижний полюс железы доходит до 6-го кольца трахеи. Капсула щитовидной железы состоит из двух листков. Наружный листок образован висцеральным листком 4-й фасции, внутренний листок дает отроги в ткань железы, делит ее на дольки и образует строму железы. Такое строение капсулы позволяет производить препаровку железы при ее резекции и делает возможной субфасциальную резекцию железы, при которой отслаивается наружный листок капсулы железы, удаляется часть железы, а оставшаяся культя закрывается капсулой.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному

иперстневидному хрящам гортани связками, образованными 4-й фасцией и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка железы натянута между перешейком и перстневидным хрящом

иверхними кольцами трахеи. О ней надо помнить при операции верхней трахеостомии: чтобы сместить перешеек вниз для обнажения верхних колец, связку надо пересечь. Боковые связки фик-

сируют железу к щитовидному и перстневидному хрящам.

Кровоснабжение щитовидной железы. К железе подхо-

дит 4–5 артерий. Верхняя щитовидная артерия идет сверху вниз от наружной сонной артерии по передневнутренней поверхности соответствующей доли и в области перешейка анастомозирует с артерией контрлатеральной стороны. Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола подключичной артерии, поднимаетсявверхпозадижелезысобразованиемдуги,откоторойотходят ветви к соседним органам, трахее, пищеводу. Дуга нижней щитовидной артерии располагается позади общей сонной артерии и кпереди от позвоночной. Артерии, подходя к железе с четырех сторон, образуют четыре сосудистые ножки. В 10–15 % случаев встречается непарная 5-я артерия щитовидной железы, которую называют безымянной (a. thyreoidea ima). Артерия начинается от дуги аорты и лежит на передней поверхности трахеи, поэтому соз-

дается определенная опасность ее повреждения при проведении нижней трахеостомии.

На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовидная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, так как его повреждение неминуемо влечет нарушение функции голосообразования. Справа возвратная ветвь отходит в месте пересечения подключичной артерии блуждающим нервом, она огибает сзади артерию и ложится между задневнутренней поверхностью щитовидной железы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостение на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и также предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной железы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечен. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва и нижней щитовидной артерии. Они могут быть следующими: 1) нерв спереди от артерии; 2) нерв позади артерии; 3) нерв перекрещивается с артерией; 4) нерв образует кольцо вокруг артерии; 5) нерв спиралью охватывает артерию и 6) нерв делится ниже артерии. Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, в частности к ним относится проникновение нерва в ткань железы, что особенно опасно. Считается, что единственная возможность избежать ранения возвратного нерва — предварительно его выделить до начала манипуляций на щитовидной железе.

Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозного сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями, они впадают во внутренние яремные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы.

Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимоотношенияибольшогофизиологическогозначениявминеральномобмене. Паращитовидных желез обычно четыре. Различают верхние и нижние паращитовидные железы. Форма желез овальная. Разме-

ры овала: длина 3–7 мм, ширина 1,5–2 мм, толщина 1–5 мм. Чаще всего паращитовидные железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы, между наружным и внутренним листками капсулы, и заключены в собственную капсулу. При резекции щитовидной железы их необходимо дифференцировать и оставить. Трудность состоит в том, что довольно часто их положение вариабельно: они могут смещаться выше и ниже щитовидной железы, располагаться на боковых поверхностях гортани и трахеи.

Топографическая анатомия шейного отдела пищевода.

Пищевод на шее начинается на уровне тела 6-го шейного позвонка, на расстоянии 15 см от линии зубов у взрослого человека. Это соответствуетуровнюнижнегокраяперстневидногохряща.Лежит позади трахеи и, что очень важно, смещен влево от средней линии. Поэтому слева пищевод предлежит к щитовидной железе и на его переднебоковой поверхности лежит возвратная ветвь блуждающего нерва, а сзади — симпатический ствол. Опухоли пищевода могут приводить к нарушению функции этих нервов. Этому может предшествовать появление таких симптомов, как осиплость голоса, сужение зрачка. В месте перехода глотки в пищевод имеется первое анатомическое сужение — глоточное, здесь встречаются пульсионные дивертикулы пищевода — дивертикулы Ценкера. Особенность анатомического положения пищевода на шее определяет оперативный доступ — это разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Особенности шеи у детей раннего возраста:

1.У новорожденных и маленьких детей из-за высокого стояния грудной клетки (яремная вырезка грудины проецируется на 1 грудной позвонок) шея относительно короткая. Форма ее цилиндрическая.

2.Относительно большой слой подкожной жировой клет-

чатки.

3.Фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует быстрому распространению флегмон.

4.Бифуркация общей сонной артерии выше, чем у взрослых, находится на уровне 2-го шейного позвонка.

5.Большое количество лимфатических узлов на шее, частое развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

6.Гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая.

7.Хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отека при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии.

8.Начало трахеи выше, на уровне 3-го и 4-го позвонков.

9.Щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи, поэтому до 3–4 лет возможна только нижняя трахеостомия.

10.Хорошо развито непарное сплетение щитовидной же-

лезы.

11.Подключичная вена тонкостенная, плотно прилежит к 1 ребру и ключице непосредственно сзади от реберно-подклю- чичной связки. Конечный отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосредственно на куполе плевры, прикрывая его спереди. У новорожденных диаметр вены колеблется от 3 до 5 мм,

удетей до 5 лет — от 3 до 7 мм, старше 5 лет — от 6 до 11 мм. Подключичная вена прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возраста может незначительно выступать над ключицей. Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей. У детей первых пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены смещается медиально и находится на границе средней и внутренней

трети ключицы.

При пункции подключичной вены отдается предпочтение точке Вильсона (под ключицей, на середине ключицы).

Операции в области шеи

Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Ва-

госимпатическая блокада — хирургическая манипуляция, при которой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями (рис. 88).

Показания.Профилактикаилечениеплевро-пульмонального шока при травмах области груди и органов грудной полости.

Положение больного. Больной лежит на спине со свисающей рукой на стороне блокады, под плечи подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Доступ. Точка в месте пересечения заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены.

Рис. 88. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Техника. Указательный палец левой руки ставят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнутри, тем самым, отодвигая основной сосудисто-нервный пучок шеи кнутри и предохраняя его от возможного повреждения иглой. У верхушки пальца делают кожную анестезию раствором 0,25 % новокаина. Новокаин вводят в место пересечения наружной яремной вены и заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, при этом хирург отодвигает мышцу кнутри, предохраняя от повреждения главный сосудисто-нервный пучок. Далее игла направляется кверху и кнутри. По ходу малыми порциями вводится раствор новокаина. Шприц периодически снимают с целью контроля (кровь при повреждении сосудов). Доведя иглу до позвоночника, ощущают, как она упирается в него. Отодвинув иглу на 5 мм назад (под 5-ю фасцию вводить новокаин нельзя!), вводят основную порцию новокаина в количестве 40–60 мл, которая распространяетсямежду4-й и5-йфасциями. Оправильностивыполнения блокады свидетельствует появление трех симптомов: