3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

2)половой;

3)седалищный;

4)задний кожный нерв бедра.

11.Самой крупной ветвью бедренной артерии является:

1)медиальная артерия, огибающая бедренную кость;

2)латеральная артерия, огибающая бедренную кость;

3)прободающая артерия;

4)глубокая артерия бедра.

12.В составе сосудисто-нервного пучка бедра проходит

нерв:

1)латеральный кожный бедра;

2)медиальный кожный бедра;

3)подкожный;

4)подвздошно-паховый.

13.Черезверхнееотверстиеканалаприводящихмышц(гунтерова) не проходит:

1)бедренная артерия;

2)бедренный нерв;

3)бедренная вена;

4)подкожный нерв.

14.Через переднее отверстие канала приводящих мышц

проходит:

1)бедренная артерия;

2)бедренный нерв;

3)бедренная вена;

4)подкожный нерв.

15.Через нижнее отверстие канала приводящих мышц про-

ходит:

1)бедренная артерия и вена;

2)подкожный нерв;

3)нисходящая артерия и вена;

4)возвратная коленная артерия и вена.

16.В верхнем мышечно-малоберцовом канале проходит:

1)большеберцовый нерв;

2)общий малоберцовый нерв;

3)глубокий малоберцовый нерв;

4)поверхностный малоберцовый нерв.

17.К переднему ложу голени не относится мышца:

1)передняя большеберцовая;

2)задняя большеберцовая;

3)длинный разгибатель пальцев;

4)длинный разгибатель большого пальца.

18.К глубокому отделу заднего ложа голени не относится

мышца:

1)передняя большеберцовая;

2)задняя большеберцовая;

3)длинный сгибатель пальцев;

4)длинный разгибатель пальцев.

19.В нижнем мышечно-малоберцовом канале проходит:

1)поверхностный малоберцовый нерв;

2)глубокий малоберцовый нерв;

3)малоберцовая артерия;

4)большеберцовая артерия.

20.Через голеноподколенный канал не проходят:

1)передняя большеберцовая артерия;

2)задняя большеберцовая артерия;

3)большеберцовый нерв;

4)задняя большеберцовая вена.

21.Через верхнее отверстие голеноподколенного канала вы-

ходит:

1)малоберцовая артерия;

2)передняя большеберцовая артерия;

3)задняя большеберцовая артерия;

4)поверхностный малоберцовый нерв.

22.Через медиальный лодыжковый канал не проходит:

1)сухожилия сгибаталей;

2)сухожилия разгибателей;

3)задняя большеберцовая артерия;

4)большеберцовый нерв.

23.В срединном ложе стопы подошвенную дугу образует:

1)медиальная подошвенная артерия;

2)латеральная подошвенная артерия;

3)медиальная малоберцовая;

4)тыльная артерия стопы.

Правильные ответы

1 — 4; 2 — 2; 3 — 4; 4 — 3; 5 — 1; 6 — 2; 7 — 1; 8 — 2; 9 — 1; 10 — 3; 11 — 4; 12 — 3; 13 — 2; 14 — 4; 15 — 1; 16 — 2; 17 — 2; 18 — 1; 19 — 3; 20 — 1; 21 — 2; 22 — 2; 23 — 2.

Ситуационные задачи

1.Больной 47 лет с ревмокардитом, осложненным пороком сердца, мерцательной аритмией, обратился с жалобами на острые боли в области правого бедра и голени, чувство онемения дистальных отделов конечности. Заболел остро около часа назад. При осмотре правая нога со средней трети бедра имеет резко бледную окраску, с мраморным оттенком, холодная на ощупь, отсутствует пульс на подколенной, задней большеберцовой артерии, на стопе. Какое заболевание можно подозревать у больного? Определите уровень поражения.

2.Больной 30 лет доставлен в тяжелом состоянии, пульс нитевидный, артериальное давление 50/0, в области бедренного треугольника имеется колото-резаная рана, бедро увеличено в объеме. Какое ранение можно подозревать у больного? Какова тактика хирурга?

3.Больной 24 лет доставлен с резаной раной по передней наружной поверхности предплечья. Кровотечение из раны пульсирующей струей, на дне раны видны поврежденные сухожилия, нарушена кожная чувствительность по наружной поверхности предплечья и кисти. Повреждения каких мышц, сухожилий, сосудов, нервов можно ожидать при первичной хирургической обработке раны? Какова тактика хирурга?

4.У больного с огнестрельным ранением в средней трети левого бедра через несколько часов после первичной хирургической обработки раны стал нарастать отек мягких тканей, появилась подкожная крепитация. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, общее состояние прогрессивно ухудшалось, из раны появилось пенистое отдаляемое, отек и подкожная крепитация распространялись вверх. Какое осложнение можно подозревать. Какова тактика хирурга?

5.Больному с переломом бедра наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, при проведении

спицы (хирург вводил ее с внутренней стороны) появились боли по наружной поверхности голени, парестезии, стопа провисла, нарушено подошвенное сгибание. Какую ошибку допустил врач? Какое осложнение это повлекло?

6.У больного перелом в нижней трети бедра. Куда будут смещены костные отломки? Чем это опасно?

7.Больному с раной на предплечье наложен жгут на среднею треть плеча, через несколько минут появились боли на месте жгута, которые стали нарастать, присоединилось чувство онемения по тыльной поверхности предплечья, через 30 мин, когда больной был доставлен в травматологическое отделение, кисть повисла, утрачена чувствительность на тыльной поверхности, предплечья и кисти, нарушено тыльное сгибание пальцев и кисти. Чем объяснить данное осложнение? Какая ошибка была допущена?

8.Больной доставлен со свежей травмой коленного сустава, сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника. Какую манипуляцию необходимо предпринять для облегчения состояния больного?

9.У больного после травмы коленного сустава появилась подвижность голени вперед-назад относительно мыщелков бедра. О нарушении целостности каких связок это может свидетельствовать?

10.Больная 60 лет обратилась с жалобами на боли в области плечевого сустава, нарушение его функции, несколько дней назад упала в погреб, к врачу не обращалась. При осмотре конечность

исустав отечны, синюшны, пружинящее отведение плеча, в дельтовидной облсти западение, головка плеча пальпируется в подмышечной ямке, пульсация сосудов руки ослаблена, понижена кожная чувствительность в дельтовидной области. Какое повреждение у больной? Чем оно опасно?

11.Больная 62 лет жалуется на боли по внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут, бедро отечно, усилен венозный рисунок. Какое

заболевание можно подозревать? Опишите анатомию пораженного образования.

12. У больного 30 лет отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре отмечена потеря чувствительности 5-го и 4- го пальцев, нарушена функция межкостных мышц, кисть имеет вид «когтистой лапы». Повреждение какого нерва можно предполагать?

Практическое занятие 8

3)височные(парные);

4) затылочная.

Слои. Послойная анатомия мозгового отдела головы призвана обеспечивать постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды, в том числе перепадов температуры и атмосферного давления, механических воздействий (табл. 10).

В лобно-теменно-затылочной области первые три слоя плотно сращены и образуют как бы единый слой — скальп, легко отделяемый из-за наличия подапоневротической клетчатки. Поэтому раны на своде головы зияют, края их отслаиваются. Такие раны называют скальпированными. Раны покровов обычно широко зияют вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica.

Структура костей свода черепа одинакова и имеет трехслойное строение: наружную кортикальную пластинку, губчатое вещество (диплоэ), внутреннюю кортикальную пластинку. Наружная кортикальная пластинка — наиболее прочная часть кости. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости и при переломах сильно кровоточит, так как костные стенки не спадаются. Внутренняя кортикальная пластинка называется также стекловидной. Это связано с тем, что она очень хрупка и легко ломается с образованием мелких отломков.

Оболочки головного мозга. Выделяют три мозговые оболочки: твердую (пахименингс), паутинную и сосудистую. Последние две достаточно прочно сращены между собой рыхлой ячеистой тканью, поэтому их объединяют в одну — мягкую мозговую оболочку (лептоменингс).

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Ее можно отнести к покровным тканям головы. По своей структуре твердая мозговая оболочка имеет фиброзный характер и состоит из двух листков, между которыми — слой рыхлой клетчатки. Паутинная оболочка — это тонкий соединительно-тканный листок, отделяющий субарахноидальное пространство от субдурального, натянутый между извилинами и не заходящий в борозды. Сосудистая оболочка лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в борозды головного мозга. Между оболочками головного мозга образуются межоболочечные пространства: эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное.

Так как твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется эпидуральное пространство, содержащее небольшое количество эпидуральной жидкости. Изнутри твердая мозговая оболочка прилежит к паутинной оболочке, между ними имеется субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости.

Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки обладает всасывательной способностью, особенно вдоль сагиттального шва (рис. 73).

Рис. 73. Слои лобно-теменно-затылочной области на фронтальном распиле: 1 — кожа, подкожная жировая клетчатка; 2 — мышечно-апоневротический шлем и подапоневротическая клетчатка; 3 — надкостница и поднадкостничная клетчатка; 4 — кость и диплоэтические вены; 5 — пахиновы грануляции; 6 — венозный эмиссарий; 7 — верхний сагиттальный синус; 8 — подпаутинное пространство; 9 — эпидуральное пространство; 10 — кора головного мозга; 11 — белое вещество; 12 — серп; 13 — нижний сагиттальный синус, твердая мозговая оболочка

Субарахноидальное пространство лежит между паутинной и сосудистой оболочками, содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической системы головного и спинного мозга. Это пространство не являет-

ся сплошной щелью, а заполнено рыхлой тканью, в которой выделяют: ликвороносные­ каналы (ЛК) и субарахноидальные ячеи (СЯ). ЛК — это сеть трубок диаметром от 2 мм до 200 мкм, они главное русло движения ликвора. СЯ — это место, где происходит обмен между веществом мозга и ликвором. В определенных местах между паутинной и сосудистой оболочками образуются более широкие щели, или цистерны: цистерна мозжечка; средняя цистерна; межножковые цистерны; боковые цистерны; цистерна перекреста зрительных нервов. Выросты паутинной оболочки, врастающие в венозные синусы и диплоэ, называют пахионовыми грануляциями, по ним идет отток ликвора в венозное русло.

Таким образом, система ликворообращения состоит из трех звеньев: 1) продукция ликвора — сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга (СС); 2) циркуляция ликвора — СЯ, ЛК, цистерны; 3) резорбция ликвора — пахионовы грануляции.

Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают:

1)веныголовногомозгаипахионовыгрануляции —сверху;

2)черепно-мозговые нервы — снизу;

3)оболочки головного мозга;

4)внутричерепное давление.

Кровоизлияние в межоболочечные пространства при черепно-мозговых травмах приводит к образованию межоболочечных гематом. Название гематомы соответствует тому пространству, в которое излилась кровь. Гематомы могут быть эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными. Скопление крови, т. е. образование дополнительного объема в замкнутом пространстве полости черепа, значительно нарушает ликвороциркуляцию и, кроме того, приводит к смещению вещества головного мозга (дислокация) и его сдавлению (компрессия). Это состояние получило название дислокации головного мозга. При значительной дислокации вещество головного мозга может ущемляться в отверстии палатки мозжечка, а ствол — в большом затылочном отверстии (табл. 11).

Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, здесь в эпидуральном пространстве близко к поверхности кости лежит средняя оболочечная ар-