3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

а

д

е

Рис. 4. Инструменты для остановки кровотечения: а — кровоостанавливающий зажим Пеана; б — кровоостанавливающий зажим зубчатый зубатый Кохера; в — кровоостанавливающий зажим зубчатый Бильрота; г — кровоостанавливающий зажим Холстеда (москит); д — лигатурная игла Дешана; е — лигатурная игла Купера

Хирургические иглы по форме делятся на 5 видов: колющие, режущие, колюще-режущие (таперкат), ланцетовидные и ту-

поконечные.

Колющаяиглаимеетцилиндрическуюформу,припоперечном сечении круглую и коническую заточку конца иглы. Колющие

Рис. 5. Инструменты для соединения тканей: а – в — иглодержатели (а — Матье, б — Микулича, в — Гегара); г, д — хирургические иглы (г — сверху: режущая (в сечении — треугольник), ниже: колющая (в сечении — круг), д — атравматическая)

иглы имеют преимущества при работе с внутренними органами. Эти иглы стандартно применяют для наложения анастомозов, шва мягкихтканей,приоперацияхнажелудочно-кишечномтракте,со- судах и нервах.

Режущая игла на поперечном сечении имеет трехгранную форму и в зависимости от направления одной из граней кверху или книзу называется прямой или обратной соответственно.

Традиционные режущие иглы предназначены для прошивания жестких, твердых тканей без риска сломать или согнуть иглу. Режущие иглы применяют для более грубых тканей, в основе содержащих соединительную ткань (кожа, фасции, апоневрозы).

За счет режущей кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и легче прокалывает твердые ткани. Обратно-режущие иглы (reverse cutting) более предпочтительны для узлового шва за счет того, что основание иглы обращено к ране, и при затягивании шва меньше шансов его прорезать.

Таперкат — это комбинация колющей и режущей иглы, то есть это колющая игла с заточкой острия как у режущей иглы. Эти

иглы специально созданы для твердых тканей (апоневроз, сосуд с кальцификатами и т. д.).

Ланцетовидная игла — это уплощенная игла с обоюдоострыми краями. Ланцетовидные иглы наиболее применимы в глазной хирургии. Такая игла проникает между тонкими слоями тканей, не повреждая их.

Тупоконечная — это круглая игла с тупым концом. Тупоконечные иглы используют для прошивания хрупкой паренхиматозной ткани без риска ее повредить. Такие иглы разрабатывались специально для прошивания ткани печени, почки, поджелудочной железы. В тех же случаях можно применять и колющие иглы.

Хирургические иглы, у которых шовный материал запрессован в ушко иглы при ее изготовлении, принято называть атравматическими иглами. Такие иглы лишены важного недостаткасдвоенная нить в области ушка, в результате при наложении шва, нить идет по каналу, проделанному иглой, не травмируя его.

Ряд фирм выпускают «отстегивающиеся» иглы «pop-off» или «control release», которые при резком рывке, произведенном по оси иглы, отделяются от нити. Это делается для того, чтобы не надо было отрезать иглу.

Шовный материал чаще всего делят на: рассасывающийся (кетгут, полигликолид, капроаг, ПДС, DEXON, VICRIL, POLYSORB, MAXON, BIOSORB), условно рассасывающийся

(никант, шелк, капрон), нерассасывающийся (полипропилен, фторэст, полиэфир (лавсан), фторлон, матен), проволока.

По структуре шовный материал чаще всего делят на мононить (монофиламентная) и полинить (полифиламентная).

Мононить (монофиламентная) в сечении представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью, отличается легким протягиванием через ткани организма, отсутствием «пилящего» эффекта. Полинить (полифиламентная) в сечении состоит из множества нитей. Она обладает выраженным пилящим эффектом, который может вызвать дополнительную травматизацию ткани. Кроме того, различают нити крученые (образуются за счет скручивания нескольких филамент по оси), плетеные (это сплетение множества филамент по типу каната) и комплексные (плетеные нити покрыты полимерным материалом, это покрытие сглаживает шероховатость плетения и снижает пилящий эффект).

Толщина нити может измеряться в единицах (номерах) европейской метрической системы (Metric, толщина нити, умноженная на 10) или в условных единицах американской системы (USP). Внашейстранеиспользуютсяобастандарта.Соотношениемежду ними следующее:

Всовременнойхирургиивыборшовного материала,прежде всего, определяется тем, какие требования к нему предъявляются.

Требования к идеальному шовному материалу: 1. Хи-

рургическая нить должна обладать высокими манипуляционны-

ми и техническими характеристиками — прочностью (в узле и без узла), гибкостью, обширным диапазоном калибров; должна хорошо поддаваться стерилизации. Оптимальные механические характеристики, (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию).

2. Материал должен иметь гладкую, ровную поверхность; не впитывать в себя секрет из прокольного канала и не склеивать-

ся с его стенками. Отсутствие капиллярности и фитильности,

т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами.

3. Нить должна обладать низкой реактогенностью и не оказывать токсического, аллергогенного и тератогенного воздействия на ткани и организм в целом — биосовместимость.

4.Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств.

5.Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и

рвущего эффекта при проведении нити через ткани.

6.Желательно наличие у нити способности к биодеградации — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей. Темп биодеградации для рассасывающихся шовных материалов должен соответствовать темпу заживления раны. Сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.

7.Стерильность.

В настоящее время все большее число хирургов отдает предпочтение современным синтетическим шовным материалам на атравматической игле, отказываясь от применения в повседневной практической работе традиционного шелка и кетгута. Применение адекватного шовного материала является одной из составных частей успешной операции.

Несмотря на распространенность атравматических игл, сохраняется широкое использование и обычных хирургических игл, поэтому необходимо овладеть техникой вдевания нити в иглу. Вдевание нити в иглу: хирургическая игла удерживается хирургом при помощи иглодержателя. При захватывании изогнутой иглы иглодержателем острие иглы должно быть направлено влево, а носик иглодержателя находиться ближе к ушковому концу на границе 1/3 и 2/3 ее длины и выступать над иглой не более чем на 3–5 мм, иглодержатель с иглой берут в правую руку (рис. 6). Один конец нити захватывают правой рукой, а другой конец заводят левой рукой за носик иглодержателя и опускают на развилку ушка иглы, после этого легким нажатием нить проводят в ушко иглы. Концы вдетой нити должны иметь разную длину: один конец должен быть в 3 раза короче другого.

Рис. 6. Вдевание нити в иглу

Разъединение тканей Принципы разъединения тканей:

1.Послойность.

2.Минимальная травматизация тканей.

3.Косметичность, разрезы проводятся параллельно линиям Лангера и естественным складкам кожи.

4.Разрезы проводятся параллельно проекции сосудов и нервов во избежание их повреждения.

Разъединение кожи и подкожной клетчатки. Основной

принцип разъединения тканей — послойность. Разъединение кожи и подкожной жировой клетчатки производят скальпелем (рис. 7). Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу у начала предполагаемого разреза.

Скальпель держат в положении столового ножа строго перпендикулярно к поверхности кожи. Вначале производят прокол кожи на глубину разреза (рис. 7, а), затем скальпель переводят под 45° к поверхности кожи и производят разрез кожи и поверхностного слоя подкожной жировой клетчатки (рис. 7, б). Рассекая кожу и подкожную жировую клетчатку, скальпель проводят вдоль линии разреза. Пальцы левой руки по мере продвижения скальпеля переставляют по длине разреза. В конце разреза скальпель постепенно переводят вновь в вертикальное положение и извлекают (рис. 7, в). Ассистент разводит рану

зубчатыми крючками. Рана должна иметь одинаковую глубину по всей длине. Хирург, взяв скальпель в положение писчего пера, препарирует подкожную клетчатку до собственной фасции области.

а

б

в

Рис. 7. Разъединение кожи и подкожной клетчатки (объяснения в тексте)

Разъединение фасции. Собственную фасцию (апоневроз) надсекают скальпелем в центре операционной раны, под фасцию подводят желобоватый зонд и продвигают его до угла раны (рис. 8). В желоб зонда ставят обушок скальпеля (режущей стороной кверху) и, продвигая его по желобу, рассекают апоневроз сначала в одну, а затем в другую сторону. Можно использовать ножницы Купера или сложенный пинцет. Ассистент меняет положение зубчатых крючков, подводит их под края фасции и раздвигает края раны.

Рис. 8. Рассечение фасции скальпелем по желобоватому зонду

Рис. 9. Расслаивание мышцы при помощи сложенных ножниц Купера (а) или носиками сосудистых зажимов (б)

Разъединение мышцы. Мышцу разъединяют тупо по ходу волокон (рис. 9), реже, когда необходим широкий доступ, рассекают поперек волокон. Надсекают скальпелем перимизиум и двумя кровоостанавливающими зажимами расслаивают мышцу на необходимую глубину и разводят тупыми крючками Фарабефа. Дальнейший ход операции определяется показаниями и целями оперативного приема.

Соединение тканей Принципы соединения тканей:

1.Послойность, тщательная адаптация краев тканей.

2.Шов должен быть наложен на всю глубину раны, с ликвидацией полостей и карманов.

3.Шов должен быть наложен на одинаковом расстоянии от краев раны и друг от друга.

4.Минимальная травматизация сшиваемых тканей.

5.Разные ткани сшиваются разными видами швов и разным шовным материалом.

6.Не допускать натяжения тканей.

7.Косметичность.

Основной принцип соединения тканей — послойность. При наложении швов на любые ткани хирург держит в правой

Показавшийся из тканей кончик иглы удерживают пинцетом, меняют положение иглодержателя и производят выведение иглы из тканей по кривизне изгиба иглы.

Рис. 11. Положение пинцета в руке хирурга

Рис. 12. Встречное движение иглодержателя и пинцета

В зависимости от сшиваемой ткани применяют различные виды швов (табл. 2, рис. 13)

Таблица 2

Виды швов и соединяемых ими тканей