3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

9.Через внутреннее слуховое отверстие проходит нерв:

1)блуждающий;

2)лицевой;

3)блоковый;

4)языкоглоточный.

10.Через яремное отверстие не проходит нерв:

1)Языкоглоточный;

2)блуждающий;

3)подъязычный;

4)добавочный.

11.Через пещеристый синус твердой мозговой оболочки

проходит:

1)лицевой нерв;

2)внутренняя яремная вена;

3)передняя мозговая артерия;

4)внутренняя сонная артерия.

12.В верхнюю луковицу внутренней яремной вены переходит синус твердой мозговой оболочки:

1)поперечный;

2)затылочный;

3)прямой;

4)сигмовидный.

13.Твердую мозговую оболочку кровоснабжает артерия:

1)средняя менингеальная;

2)глубокая височная;

3)верхнечелюстная;

4)внутренняя сонная.

14.При выполнении разрезов на лице необходимо учитывать

ход:

1)лицевой артерии;

2)лицевой вены;

3)лицевого нерва;

4)ушно-височного нерва.

15.Через межкрыловидную щель в глубокой области лица проходит:

1)верхнечелюстная артерия;

2)верхнечелюстной нерв;

3)венозное крыловидное сплетение;

4)нижнечелюстной нерв.

16.Из черепа лицевой нерв выходит через:

1)круглое отверстие клиновидной кости;

2)овальное отверстие клиновидной кости;

3)остистое отверстие клиновидной кости;

4)шилососцевидное отверстие.

17.В толще околоушной слюнной железы проходит нерв:

1)щечный;

2)жевательный;

3)лицевой;

4)скуловисочный.

18.В толще околоушной слюнной железы проходит вена:

1)лицевая;

2)глубокая вена лица;

3)занижнечелюстная;

4)глубокая височная.

19.Пять фрезевых отверстий делают при трепанации черепа:

1)декомпрессивной;

2)резекционной;

3)костно-пластической.

20.При неоперабельных опухолях головного мозга выполняется трепанация черепа:

1)декомпрессивная;

2)костно-пластическая;

3)резекционная.

Правильные ответы

1 — 3; 2 — 2; 3 — 2; 4 — 2; 5 — 4; 6 — 2; 7 — 3; 8 — 2; 9 — 2; 10 — 3; 11 — 4; 12 — 4; 13 — 1; 14 — 3; 15 — 4; 16 — 4; 17 — 3; 18 — 3; 19 — 3; 20 — 1.

Ситуационные задачи

1. Больной 70 лет, в анамнезе церебральная форма атеросклероза,гипертоническаяболезнь.Состояниенеожиданноухудшилось, появилось пульсирующее пучеглазие, и наступила смерть. Дайте анатомическое обоснование симптома пульсирующего пучеглазия.

2.У больного абсцедирующий фурункул в области крыла носа. Дайте анатомическое обоснование возможных тяжелых осложнений (тромбоз кавернозного синуса) при неблагоприятном течении болезни.

3.Больной 30 лет. Рана правой теменной области 3 х 0,5 см, умеренно кровоточит, на рентгенограмме повреждения костей черепа нет. Опишите основные моменты операции первичной хирургической обработки и подчеркните ее особенности для данной области.

4.Больной 6 лет, при осмотре обе околоушные железы увеличены, резко болезненны при пальпации, кожа слегка гиперемирована. Дайте анатомическое обоснование возможных осложнений при неблагоприятном течении болезни.

5.В приемный покой доставлен больной после дорожного происшествия, состояние тяжелое, наблюдаются истечение ликвора из слухового прохода, понижение слуха, асимметрия лица. Дайте анатомическое объяснение имеющихся симптомов.

6.Больной без сознания доставлен в больницу с улицы. Пучеглазие слева, кольцевидное кровоизлияние вокруг глаза, глазное яблоко отведено кнаружи и опущено вниз, зрачок расширен, на свет не реагирует, веко опущено — птоз. Дайте анатомическое обоснование имеющихся симптомов.

7.В приемный покой доставлен больной без сознания. Около 30 мин назад, садясь за руль мотоцикла, столкнулся с грузовиком. Деформация в лобной области, из носовых ходов истечение ликвора,окрашенногокровью,кусочковмозговоговещества.Дайте анатомическое обоснование имеющихся симптомов.

8.В приемный покой доставлен больной в тяжелом состоянии. Утром по дороге на работу оступился, упал и ударился левой височной костью о поребрик, появилась головная боль. На рентгенограмме в прямой проекции ступенеобразная деформация височной кости. В чем опасность повреждения. Какова тактика хирурга?

9.Пострадавший получил сильный удар в лобно-теменную область. Теменная гематома и эмфизема лица. Дайте анатомическое обоснование симптомов.

10.Убольногосчерепно-мозговойтравмойнапрямойрент- генограмме черепа определяется перелом пирамиды височной

кости слева, проходящий через внутреннее слуховое отверстие. Повреждения каких нервов следует ожидать? Как это проявится клинически?

11.У больного карбункул верхней губы, от очага воспаления к углу глаза тянется гиперемированная дорожка, пальпируетсяуплотнениеввидетяжа,состояниетяжелое.Объяснитесимптомы. Каковы возможные осложнения?

12.У больного большая опухоль головного мозга, страдает отсильныхголовныхболей,неснимаемыхмедикаментами.Какой операцией можно облегчить состояние больного. Опишите ее ход.

13.У больного предполагается операция по поводу гнойного мастоидита. Дайте анатомическое обоснование возможных осложнений во время операции.

14.Больной доставлен со скальпированной раной в лобно- теменно-затылочной области, рана сильно кровоточит. Объясните механизм образования такой раны, причины и источники сильного кровотечения. Какова тактика хирурга?

15.Вприемныйпокойдоставленбольнойвтяжеломсостоянии. С телеграфного столба больному с высоты 3 м упал на голову фарфоровый изолятор. В теменной области размозженная рана, умеренно кровоточащая, на рентгенограмме черепа вдавленный перелом теменных костей. Во время первичной хирургической обработки после поднятия крупного отломка началось сильное кровотечение. Назовите источник кровотечения. Какова тактика хирурга?

16.В травматологическое отделение поступил больной после дорожного происшествия, во время которого упал навзничь

иударился затылком о мостовую. Состояние больного крайне тяжелое, на рентгенограмме черепа определяется оскольчатый переломзатылочнойкости.Дайте анатомическоеописаниевозможных повреждений в полости черепа.

17.У больного с гемофилией после удаления большого коренного зуба началось сильное кровотечение из лунки, консервативные мероприятия были безуспешными. Какой сосуд необходимо перевязать, чтобы остановить кровотечение. Опишите топографо-анатомические особенности сосуда.

18.В гнойное отделение доставлен больной 60 лет в тяжеломсостояниисклиникойгнойногоменингита.Назаднейповерх-

ности шеи и сосцевидной области большой карбункул. Дайте анатомическое объяснение пути проникновения инфекции в полость черепа.

19. В больницу в тяжелом состоянии доставлен ребенок 1,5 лет с клиникой менингита. В щечной области резкий отек, краснота, флюктуация. Опишите локализацию флегмоны, пути проникновения инфекции в полость черепа.

Практическое занятие

9

Топографическая анатомия шеи. Фасции шеи и клетчаточные промежутки. Сосудисто-нервные пучки шеи.

Органы шеи. Операции в области шеи. Вагосимпатическая блокада. Пункционная

катетеризация подключичной вены. Трахеостамия

Границы и внешние ориентиры. Верхняя граница области шеи проводится по краю основания нижней челюсти, через верхушки сосцевидных отростков и сзади по верхней выйной линии. Нижняя граница проводится по яремной вырезке грудины, по верхним краям ключиц, через плечевые отростки лопатки (acromion) к остистому отростку 7-го шейного позвонка.

Для облегчения ориентирования в сложной топографии области шеи, и прежде всего в многочисленных сосудах и нервах, используются различные внешние ориентиры, которые можно разделить на пять групп: костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные складки. Ориентиры позволяют разделить шею на отделы и области, а также помогают планировать оперативные доступы на шее.

Средняя линия делит шею на правую и левую половины. Фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков, делит шею на передний, висцеральный и задний мышечный (выя) отделы. Поперечная плоскость, проведенная через подъязычную кость, делит передний отдел шеи на надподъязычную и подподъязычную области.

Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников (рис. 84).

Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц. Грудино-ключично-сосковая мышца (кивательная) разделяет каждую половину переднего отдела шеи на внутренний и наружный (боковой) треугольники. В пределах внутреннего треу-

гольника выделяют поднижнечелюстной треугольник, ограниченный брюшками двубрюшной мышцы. Между передними брюшками двубрюшной мышцы выделяют непарный подбородочный треугольник. Кроме того, во внутреннем треугольнике находятся сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. В наружном треугольнике выделяют лопаточно-трапециевидный и лопаточноключичный треугольники. Треугольники помогают ориентироваться в сложной анатомии шеи. Каждый треугольник отличается своеобразием послойной анатомии и расположенния сосудистонервных элементов.

Рис. 84. Треугольники передней поверхности шеи (развернутый вид при откинутой голове назад): 1 — подъязычная кость;

2 — грудино-ключично-сосковая (m. sternocleidomastoidea); 3 —

двубрюшная и 4 — лопаточно-подъязычная мышцы; 5 — поднижнечелюстной (trigonum submandibulare); 6 — подбородочный

(trigonum mentale); 7 — сонный (trigonum caroticum); 8 — лопа-

точно-трахеальный (trigonum omotracheale); 9 — лопаточно-тра-

пециевидный (trigonum omotrapezoideum); 10 — лопаточно-клю- чичный треугольники (trigonum omoclaviculare)

Слои. В послойной анатомии области шеи следует выделить вопрос о фасциях и клетчаточных промежутках как анатомических элементах, определяющих течение гнойно-воспалительных­ процессов.

Сосудисто-нервные пучки шеи. На шее выделяют два крупных сосудисто-нервных пучка: главный и подключичный.

Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артериеи, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главногососудистонервногопучкапоходусоннойартериивыделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудистонервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка здесь таково: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике (рис. 86), который сверху ограничен задней ножкой двубрюшной мышцы, спереди — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем кивательной мышцы. Сосудисто-нервный пучок не покрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно

Практическое занятие 9

определить даже при значительном снижении артериального давления. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка сохраняется прежнее, венозные элементы лежат более поверхностно, во внутреннюю яремную вену здесь впадает общая лицевая вена. Общая сонная артерия в сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (по Пирогову) делится на внутреннюю и наружную ветви. Практически важно знать их отличия. Анатомическидостоверныйпризнакнаружной сонной артерии — наличие у нее боковых ветвей в сонном треугольнике, из них постоянными являются верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. Перевязка наружной сонной артерии с целью остановки кровотечениянапротяжениипритравмах челюстно-лицевой области выполняется сразу после отхождения верхней щитовидной арте-

рии. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает. У внутренней сонной артерии принято выделять три отдела: 1) от бифуркацииобщейсоннойартериидоподъязычногонерва;2)отподъязычногонервадовхождениявканалсоннойартериии 3) внутричерепной. Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе.

Анатомическойособенностьюсонноготреугольникаявляется наличие крупных нервных стволов. В составе главного сосудистонервного пучка здесь идет блуждающий нерв (10-я пара черепномозговыхнервов).Образуядугу,наружнуюсоннуюартериюпересекает подъязычный нерв (12-я пара черепно-мозговых нервов), здесь он отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности