3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Операции при пупочных грыжах

При пупочных грыжах чаще применяют три способа пластики: Лексера, Мэйо и Сапежко.

Операция по способу Лексера. Оперативный доступ.

Производят дугообазный разрез кожи и подкожножировой клетчатки в поперечном направлении выше или ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаровывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике грыжевых ворот.

Оперативный прием (рис. 120). Край пупочного кольца удерживают хирургическим пинцетом. Вокруг пупочного кольца, отступив от его краев на 0,5 см, толстым шелком накладывают кисетный шов. Брюшину во избежание прокола иглой вместе с предбрюшинной клетчаткой оттесняют вглубь каким-либо тупым инструментом (зонд Кохера, сомкнутые ножницы Купера и др.). При затягивании кисетного шва пупочное кольцо должно быть полностью устранено. Поверх кисетного шва накладывают 3–4 узловых шелковых шва. На подкожно-жировую клетчатку накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу — шелковые.

Рис. 120. Пластика пупочного кольца по Лексеру

Операция по способу Мэйо (рис. 121) более надежна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение (дупликатуру) апоневротического слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большего размера.

Рис. 121. Пластика по Мэйо при пупочной грыже: а — первый и б — второй ряды швов

Оперативный доступ. Производят дугообазный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаровывают кверху вместе с пупком и обнажают грыжевые ворота. Пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, который иссекают, а края брюшины ушивают непрерывным швом кетгутом в поперечном направлении.

Оперативный прием. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3–4 П-образными швами. При затягивании швов происходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневроза подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов: свободный верхний край апоневроза подшивают узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Операция при пупочной грыже и грыже белой линии живота по способу Сапежко. Оперативный доступ. Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Края кожи отпрепаровывают в боковом направлении до апоневроза, выделяют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассекают кверху и книзу. Грыжевой мешок иссекают, брюшину ушивают непрерывным швом кетгутом.

Оперативный прием. Лоскут апоневроза с одной стороны подшивают рядом узловых швов шелком к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов шелком. В результате образуется дубликатура из апоневротической ткани по типу пол пальто. Накладывают швы на кожу (рис. 122).

Рис.122. Пластика по Сапежко при пупочной грыже: а — первый и б — второй ряды швов

Особенности операции при скользящих грыжах. Скользя-

щей называется грыжа, у которой одна из стенок грыжевого мешка образованаполыморганом,лежащимзабрюшинноилиподбрюшинно. Она может быть одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж. Механизм образования скользящей грыжи связан с соскальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, при этом листок пристеночной брюшины, из которого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользящей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие грыжиотличаютсябольшимиразмерами,авовремяоперациивыявляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка, это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей грыжи состоит в повреждении органа, участвующего в формировании стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую грыжу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изнутри окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае выявления скользящей грыжи ход операции будет следующим: 1) весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию свободной его части; 2) мешок у шейки не прошивают, а зашивают непрерывным швом; 3) соскальзывающий орган фиксируют в правильном анатомическом положении. Заключительный момент операции — пластику грыжевых ворот — производят общепринятыми способами.

Особенности операции при ущемленной грыже. Ущем-

ленной называется грыжа, при которой происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением

кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемленного органа. Ущемление грыжи следует отнести к жизненно опасным осложнениям, требующим немедленных действий от лечащего врача. Операция отличается от планового грыжесечения следующими особенностями:

1.Оказание помощи носит экстренный характер.

2.После выполнения оперативного доступа, предлежащую часть грыжевого мешка вскрывают, не выделяя полностью грыжевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опустить в брюшную полость ущемленный орган.

3.Оценивается жизнеспособность органа и решается вопрос о его резекции или погружении в брюшную полость. При оценке жизнеспособнеости органа обращают внимание на внешнийвид,цвет,пульсациюсосудов,перистальтическиесокращения егостенки,показателигемоциркуляции,полученныесовременными методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприятия, кровообращение в ущемленном органе не восстановилось и было решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги производят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. герниолапаротомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаротомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить так называемое W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент кишки, оставшийся в брюшной полости.

Как правило, при ущемленных грыжах чаще приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чем свидетельствуют насыщенный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие сокращений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать с наложением межкишечного анастомоза. Принято считать, что резекция некротизированного сегмента кишки должна выполняться

впределах абсолютно жизнеспособных тканей, поэтому от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25–30 см, в дистальном направлении — 15–20 см.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.Наружная косая мышца живота берет начало:

1)от реберной дуги;

2)пяти нижних ребер;

3)семи нижних ребер;

4)восьми нижних ребер.

2.Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижнем отделе образует:

1)апоневроз наружной косой мышцы;

2)апоневроз внутренней косой мышцы;

3)апоневроз поперечной мышцы;

4)поперечная фасция.

3.Срединную складку брюшины, идущую от верхушки мочевого пузыря к пупку, образует:

1)пупочная вена;

2)мочевой проток;

3)пузырная артерия;

4)нижняя надчревная артерия.

4.Медиальные складки брюшины, идущие от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку, образует:

1)пупочная вена;

2)мочевой проток;

3)пузырная артерия;

4)нижняя надчревная артерия.

5.Латеральную складку брюшины образует:

1)пупочная вена;

2)мочевой проток;

3)пузырная артерия;

4)нижняя надчревная артерия.

6.В иннервации переднебоковой стенки живота не принимает участия нерв:

1)межреберный;

2)подвздошно-подчревный;

3)подвздошно-паховый;

4)половобедренный.

7.Переднюю стенку пахового канала у здоровых людей об-

разует:

1)апоневроз внутренней косой мышцы живота;

2)апоневроз наружной косой мышцы живота;

3)апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая мышца;

4)апоневроз внутренней косой мышцы живота и поперечная мышца.

8.Верхнюю стенку пахового канала у здоровых людей об-

разует:

1)нижний край внутренней косой мышцы живота;

2)нижний край поперечной мышцы живота;

3)нижний край внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы;

4)наружная косая мышца живота.

9.Заднюю стенку пахового канала у здоровых людей об-

разует:

1)апоневроз внутренней косой мышцы живота;

2)апоневроз поперечной мышцы живота;

3)нижний край поперечной мышцы живота;

4)поперечная фасция.

10.Нижнюю стенку пахового канала у здоровых людей об-

разует:

1)нижний край поперечной мышцы живота;

2)поперечная фасция;

3)паховая связка;

4)гребешковая связка.

11.При косой паховой грыже грыжевой мешок выходит на задней поверхности передней брюшной стенки через паховую ямку:

1)надпузырную;

2)медиальную;

3)латеральную.

12.При прямой паховой грыже грыжевой мешок выходит на задней поверхности передней брюшной стенки через паховую ямку:

1)надпузырную;

2)медиальную;

3)латеральную.

13.Впаховомканалепосеменномуканатикупроходитнерв:

1)подвздошно-паховый;

2)половобедренный;

3)подвздошно-подчревный;

4)запирательный.

14.Для укрепления передней стенки пахового канала используется пластика:

1)по Сапежко;

2)Бассини;

3)Кимбаровскому;

4)Лексеру.

15.Для укрепления задней стенки пахового канала используется пластика:

1)по Сапежко;

2)Бассини;

3)Кимбаровскому;

4)Лексеру.

16.При пластике пахового канала по Мартынову первый ряд швов накладывают:

1)на верхний листок апоневроза наружной косой мыш-

цы живота;

2)внутреннюю косую мышцу живота;

3)поперечную мышцу живота;

4)нижний листок апоневроза наружной косой мышцы

живота.

17.При пластике пахового канала по Кимбаровскому в первый ряд швов не попадает:

1)верхний листок апоневроза наружной косой мышцы

живота;

2)внутренняя косая мышца живота;

3)поперечная мышца живота;

4)поперечная фасция.

18.ПрипластикепоБассиникпаховойсвязкепозадисеменного канатика подшивают:

1)внутреннюю косую мышцу живота и поперечную

мышцу;

2)поперечную мышцу живота и поперечную фасцию;

3)верхний листок апоневроза наружной косой мышцы

живота;

4)нижний листок апоневроза наружной косой мышцы

живота.

19.При ущемленной грыже операция начинается:

1)с рассечения ущемляющего кольца;

2)вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного

органа;

3)прошиваний грыжевого мешка;

4)удаления ущемленного органа.

20.Скользящую грыжу от обычной отличает:

1)грыжевые ворота;

2)грыжевое содержимое;

3)оболочки грыжи;

4)полый орган, служащий стенкой грыжевого мешка.

Правильные ответы

1 — 4; 2 — 4; 3 — 2; 4 — 3; 5 — 4; 6 — 4; 7 — 3; 8 — 3; 9 — 4; 10 — 3; 11 — 3; 12 — 2; 13 — 1; 14 — 3; 15 — 2; 16 — 1; 17 — 4; 18 — 1; 19 — 2; 20 — 4.

Ситуационные задачи

1.Больной 70 лет в течение последних трех лет отмечает нарушение мочеиспускания, мочится с трудом, вялой струей, частые позывы. При осмотре в правой паховой области у корня мошонки округлой формы выпячивание размером 6 х 6 см, исчезающее в положении лежа, образование мягкоэластической консистенции, семенные канатики кнаружи от выпячивания, наружное паховое кольцо 1,5 см. Каковы диагноз и тактика лечения?

2.У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховойгрыжипривскрытиигрыжевогомешкаоказалось,чтояичко покрыто тканью мешка с трех сторон и как бы лежит в грыжевом мешке. Какого типа грыжа? Каковы анатомические особенности и способ операции?

3.В приемный покой доставлен больной 45 лет. Около 6 ч назад выпячивание в правой паховой области, которое до этого хорошо вправлялось, стало плотным, болезненным. Какое осложнение можно предполагать? Каковы диагноз и особенности операции?

4.Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо в латеральном направлении, началось сильное

кровотечение темной венозной кровью. Какую ошибку допустил хирург? Дайте анатомическое обоснование.

5.Во время операции по поводу косой паховой грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальную сторону, началось сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург? Назовите источник кровотечения.

6.В поликлинику обратился больной по поводу выпячивания в левой паховой области, увеличения левой половины мошонки. При осмотре в положении стоя по ходу пахового канала выпячивание переходит на мошонку, пальпируется яичко, элементы семенного канатика на внутренней поверхности выпячивания, в положении лежа выпячивание станановится меньше. Каковы диагноз и тактика лечения?

7.Больной оперирован по поводу ущемленной грыжи, найдена некротизированная петля тонкой кишки, длина некроза 10 см. Каким должен быть объем резекции?

8.Поступил ребенок 4 лет с небольшой паховой грыжей, грыжевое выпячивание расположено у наружного пахового кольца, в мошонку не спускается. Какую операцию можно применить

вданном случае?

9.Идет операция по поводу ущемленной грыжи, хирург сделал доступ, рассек ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка, в этот момент наступило вправление грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург?

10.Больная 32 лет оперирована по поводу ущемленной бедренной грыжи. Во время операции найден некроз около 2 см на передней стенке тонкой кишки, хирург произвел иссечение некротизированногоучасткаиушилранудвумярядамишвов.Навторые сутки у больной появились симптомы перитонита. Срочно произведена повторная операция. Какую ошибку допустил хирург?

11.Больной 50 лет лечится амбулаторно, месяц назад оперирован по поводу косой паховой грыжи, произведено грыжесечение с пластикой пахового канала по Кимбаровскому, рана зажила первичным натяжением. В настоящее время беспокоят боли по ходу послеоперационного рубца, парастезии. При осмотре послеоперационный рубец чистый, имеется болезненность в дистальной части. По ходу рубца и по наружной поверхности мошонки пониженная кожная чувствительность. Какие ошибки были допущены во время операции?

Практическое занятие

12

Топографическая анатомия брюшной полости. Топография брюшинного мешка и органов брюшной полости

Брюшной полостью называется часть полости живота, покрытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у женщинсообщаетсясполостьюматкичерезотверстияматочныхтруб.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы, расположенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интраперитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезоперитонеальных органов незначительна (рис. 123).

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (первый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечивающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между органамии стенками.Перемещенияоргановпоотношению другк другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благодаря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влажные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник.

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «насасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыхательных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасывающее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырногоуглубленияумужчинипрямокишечно- маточного углубления у женщин.