3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

2.Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior).

3.Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior).

4.Средняя артерия надпочечника (a. suprarenalis media).

5.Почечные артерии парные (aa. renales).

6.Яичковые артерии парные, у женщин яичниковые

(aa. testicularis; aa. ovaricae).

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется на уров-

не IV–V поясничных позвонков из слияния двух подвздошных вен, vv. iliacae communes, dextra et sinistra. Направляясь кверху,

нижняя полая вена располагается забрюшинно на переднебоковой поверхности позвоночника, вправо от срединной линии. На всем протяжении она лежит справа от аорты, а внизу частично прикрыта ею спереди. На уровне II поясничного позвонка нижнюю полую вену спереди косо пересекает a. testicularis (ovarica) dextrа. Несколько выше нижнюю полую вену прикрывает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы, v. portae, и нижняя поверхность печени. На уровне ворот почек позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия; несколько выше задняя поверхность вены соприкасается с ножками диафрагмы правой стороны. На уровне II поясничного позвонка нижняя полая вена значительно отклоняется от аорты вправо и уходит за печень, где лежит в fossa v. cavae; затем она проходит через отверстие в сухожильном центре диафрагмы в грудную полость и впадает в правое предсердие.

В нижнюю полую вену впадают две группы ветвей: пристеночные (париетальные) ветви (rami parietales) и внутренностные, висцеральные (rami viscerales). К пристеночным ветвям относятся поясничные вены и нижние диафрагмальные вены.

К висцеральным ветвям относятся:

1. Внутренняя семенная вена, v. spermatica interna. У муж-

чин начинается от яичка многочисленными ветвями, называемыми венами семенной железы (vv. testiculares). Продолжаясь в составе семенного канатика, они образуют гроздевидное венозное сплетение (plexus pampiniformis). По выходе из пахового канала в брюшную полость вены гроздевидного сплетения сливаются и образуют внутреннюю семенную вену (v. spermatica interna), ко-

торая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену (v. renalis sinistra).

У женщин аналогом v. spermatica interna являются вены яичника. Яичниковая вена (v. ovarica) образуется и идет от ветвей яичникового сплетения, plexus ovaricus, лежащего у ворот яичника; далее это сплетение залегает в толще lig. suspensorium ovarii.

2. Почечная вена (v. renalis) парная, образуется несколькими ветвями у ворот почки, далее идет поперечно, располагаясь впереди почечной артерии и на уровне II поясничного позвонка, вливается в нижнюю полую вену. Левая почечная вена проходит впереди аорты.

3.Надпочечная вена (v. suprarenalis) парная, выходит из во-

рот надпочечника и впадает: правая — в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную.

4.Печеночные вены (vv. hepaticae) выходят на задней по-

верхности печени двумя-тремя стволами (кавальные ворота печени), которые сразу же впадают в прилежащую в этом месте к печени нижнюю полую вену. Из трех печеночных вен самая большая — правая, собирающая кровь из правой доли печени; самая меньшая — средняя, собирающая кровь из хвостатой и квадратной долей; третья ветвь, левая, собирает кровь из левой доли печени.

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) соби-

рает лимфу от нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, левой руки и левой половины головы и шеи. Он начинается в забрюшинном пространстве на уровне II поясничного позвонка­ после слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного­ , правого поясничного и кишечного стволов.

Левый и правый поясничные лимфатические стволы соби­ рают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спин­ номозгового канала и оболочек спинного мозга, а кишечный — от всех органов брюшной полости. Указанные лимфатические

стволы при соединении образуют расширенный отдел грудно-

го протока, называемый цистерной грудного протока (cisterna chyli).

Далее грудной проток вместе с аортой входит в грудную полость через аортальное отверстие в диафрагме, где он сращен с правой ножкой диафрагмы, которая­ своим сокращением способствует движению лимфы по протоку­ . В грудной полости он располагается в заднем средостении.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформирова-

но передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой выходят его ветви. Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы.

Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями Th12–L1 выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью.

Подвздошно-паховый нерв (Th12–L4) идет под предыду-

щим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы жи-

вота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). При операциях по поводу паховых грыж следует оберегать этот нерв от случайного повреждения.

Бедренно-половой нерв (L1–L2) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области внутренней поверхности бедра и под паховой связкой. В забрюшинном пространстве этот нерв располагается в непосредственной близости от мочеточника, что объясняет характерную иррадиацию болей при почечно-каменной болезни по ходу ветвей нерва в пах, бедро и мошонку у мужчин или половые губы у женщин.

Латеральный кожный нерв бедра (L1–L2) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задне-нижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава).

Запирательныйнерв(L2–L4) —крупныйнерв,которыйна- правляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза, присоединяется к однои-

К чревному сплетению подходят один правый и два левых (большой и малый) внутренностных нерва от грудных узлов и несколько поясничных внутренностных нерва от поясничных узлов симпатического ствола. Сюда же подходят волокна заднего ствола блуждающего нерва.

От узлов чревного сплетения отходят нервы, образующие сосудистые (периартериальные) вегетативные нервные сплетения. В составе этих сплетений они направляются к внутренним органам. Таким образом формируются одноименные сплетения вокруг общей печеночной, селезеночной, левой желудочной артерий. Все эти ветви образуют ряд непарных сплетений: селезеночное сплетение (plexus lienalis (splenicus)), желудочные спле-

тения (plexus gastrici), печеночное сплетение (plexus hepaticus),

панкреатическое сплетение (plexus pancreaticus).

От латеральной стороны каждого чревного узла отходят около двадцати нервных ветвей. Они направляются к надпочечникам и образуют парное надпочечниковое сплетение (plexus suprarenalis). От чревных и аортопочечных узлов отходят тонкие ветви, продолжающиеся в окружающее почечные артерии парное почечное сплетение (plexus renalis). В составе этого сплетения имеются небольших размеров почечные узлы (ganglia renalia). Почечное сплетение по ветвям одноименной артерии проникает в почку, а также переходит на мочеточник, участвуя в образовании мочеточникового сплетения (plexus uretericus). Ветвями брюшного аортального сплетения образованы вегетативные сплетения, сопровождающие кровеносные сосуды половых желез. У мужчин по ходу яичковой артерии находится яичковое сплетение (plexus testicularis), у женщин по ходу яичниковой артерии спускается в малый таз яичниковое сплетение (plexus ovaricus). Ветви верхнего брыжеечного узла, а также брюшного аортального сплетения переходят на верхнюю брыжеечную артерию, где формируют верхнее брыжеечное спле-

тение (plexus mesentericus superior). Это сплетение продолжа-

ется на кишечные и ободочные артерии. Часть брюшного аортального сплетения, располагающаяся между верхней и нижней брыжеечными артериями, получила название межбрыжеечного

сплетения (plexus intermesentericus). От него берет начало ниж-

нее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior), распо-

ложенное по ходу одноименной артерии и ее ветвей. Сплетение имеет у начала этой артерии нижний брыжеечный узел (ganglion mesentericum inferior), а иногда несколько небольших узлов. По ветвям нижней брыжеечной артерии нервы этого сплетения достигают ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечной) и образуют в их стенках подсерозное, мышечно-кишечное и подслизистое сплетения. От нижнего брыжеечного сплетения берет начало верхнее прямокишечное сплетение (plexus rectalis superior), сопровождающее одноименную артерию. Брюшное аортальное сплетение, в частности межбрыжеечное, продолжается на общие подвздошные артерии в виде правого и левого подвздошных сплетений (plexus iliaci), а также отдает несколько довольно крупных нервов, которые переходят в верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior).

Это сплетение расположено на передней поверхности последнего поясничного позвонка и мыса ниже бифуркации аорты. Верхнее подчревное сплетение имеет вид пластинки, состоящей из плоских пучков нервных волокон и различной формы вегетативных узлов. К этому сплетению подходят также внутренностные нервы от нижних поясничных и верхних крестцовых узлов правого и левого симпатических стволов.

Несколько ниже мыса верхнее подчревное сплетение разделяется на два пучка нервов — правый и левый подчревные не-

рвы (nn. hypogastrici dexter et sinister), которые переходят соот-

ветственно в правое и левое нижнее подчревное (тазовое) спле-

тение (plexus hypogastricus inferior), состоящее из узлов и сое-

диняющих их нервов. В глубине малого таза нижние подчревные сплетения лежат по обе стороны от прямой кишки на мышце, поднимающей задний проход. К нижнему подчревному сплетению, помимо подчревных нервов, от крестцовых узлов подходят крестцовые внутренностные нервы (nn. splanchnici sacrales). Каждое нижнее подчревное сплетение переходит на сосуды — ветви внутренней подвздошной артерии. На сосудах нервы, состоящие из постганглионарных симпатических волокон, образу-

ют вокругсосудистые и органные сплетения: средние и нижние прямокишечные сплетения (plexus rectales medii et inferiores),

предстательное сплетение (plexus prostaticus), сплетение семявыносящего протока (plexus deferentialis) у мужчин, маточновлагалищное сплетение (plexus uterovaginalis) у женщин. Через нижнее подчревное сплетение проходят предганглионарные парасимпатические волокна, происходящие из крестцовых сегментов спинного мозга (S2–S4). Они ответвляются от крестцовых спинномозговых нервов и образуют тазовые внутренностные не-

рвы (nn. splanchnici pelvini (pelvici)).

Внутренностные нервы осуществляют парасимпатическую иннервацию нижних отделов толстой кишки (colon descendens, colon sigmoideum, rectum), органов мочеполового ап-

парата, расположенных в полости малого таза, иннервацию наружных половых органов. Раствор новокаина, введенный в околопочечную клетчатку, распространяется по паравазальным щелям в собственную забрюшинную клетчатку, главным образом позади поджелудочной железы и блокирует забрюшинные симпатические сплетения.

Поясничная новокаиновая блокада — хирургическая манипуляция, при которой производится введение раствора новокаина в околопочечное клетчаточное пространство.

Показания. Острый панкреатит, острый холецистит, динамическая кишечная непроходимость.

Положение больного — на боку с валиком под поясницей. Техника. Больного укладывают на бок. Хирург располагается лицом к спине больного. Указательным пальцем левой руки нащупываетуголмеждуXIIребромидлиннымимышцамиспины (т. erector trunci) и, слегка сдвинув кожу, вкалывает иглу, соединенную со шприцем, наполненным 0,25–0,5% раствором новокаина. В толщу кожи вводят 1–2 мл раствора до получения «лимонной корочки». Затем иглу продвигают в глубину мягких тканей в направлении, строго перпендикулярном кожной поверхности, на 10–15 см (в зависимости от развития жировой клетчатки). Продвижению иглы непрерывно предпосылается раствор. Пройдя сквозь слой мускулатуры и забрюшинной клетчатки (textus

cellulosus retroperitonealis), иглой прокалывают позадипочечную капсулу и попадают в околопочечную клетчатку. Момент попадания конца иглы в раrаnephron определяется по более свободному поступлению жидкости и отсутствию ее обратного тока при снятии шприца с иглы. (Ни капли крови, ни капли новокаина!) Как только установлено, что раствор обратно из иглы не поступает, начинают вводить 60–100 мл раствора. Если раствор вводится с трудом или появляется окрашиванием кровью, иглу следует слегка вытянуть, чтобы избежать ранения почки (рис. 152).

Рис. 152. Паранефральная новокаиновая блокада: а — место проведения блокады — перекрест XII ребра и наружного края остистого разгибателя торса; б — паранефральное клетчаточное пространство на фронтальном распиле

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.Третий мышечный слой поясничной области образуют

мышцы:

1)наружная косая мышца живота;

2)внутренняя косая мышца живота;

3)поперечная мышца живота;

4)квадратная мышца поясницы.

2.Дном треугольника Пти является:

1)наружная косая мышца живота;