3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

мая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 3–5 мл новокаина. При этом блокируются вышележащий и нижележащий межреберные промежутки.

Пункцияплевральнойполости.Пункцияплевральнойпо-

лости — хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетальной плевры на уровне межреберного промежутка с диагностческой или лечебной целью.

Показания. Травматический пневмо- и гемоторакс, спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия (см. Межреберная новокаиновая блокада), 1 % раствором новокаина или лидокаина.

Положение больного. При наличии жидкости пункцию производят в положении сидя, при наличии воздуха больной лежит с приподнятым головным концом.

Оперативный доступ. При наличии жидкости пункцию производят в 7-м и 8-м межреберьях по лопаточной линии; при наличии воздуха — во 2-м и 3-м межреберьях по средней ключичной линии.

Техника. При выполнении упражнения на трупе его укладывают на бок, но в реальной обстановке больному следует придать правильное положение, иначе от манипуляции можно не получить ожидаемого результата. Определяют место прокола, который лучше всего производить между лопаточной и средней подмышечной линиями в 7-м и 8-м или во 2-м и 3-м межреберьях (рис. 95). Производят межреберную анестезию. Левой рукой хирург в соответствующем межреберье фиксирует кожу, слегка сдвигая ее в сторону. В правую руку хирург берет толстую иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой сосудистым зажимом, производит прокол грудной стенки строго по верхнему краю нижележащего ребра. Для наглядности в плевральную полость предварительно вводят окрашенную жидкость и, надев на трубку шприц, зажим снимают, а жидкость отсасывают.

Троакарный дренаж плевральной полости (рис. 96). Пока-

зания. Нарастающий травматический пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит (эмпиема плевры), после операций на легких.

Рис. 95. Пункция плевральной полости: а — положение больного на столе и взаимодействие рук хирурга и ассистента; б — игла соскальзывает с верхнего края нижележащего ребра

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствором новокаина или лидокаина.

Положениебольного.Наспинесзаведеннойзаголовурукой на стороне дренажа.

Оперативный доступ. Боковой доступ используют при наличии жидкости (гидроторакс) в плевральной полости, дренаж производятв7–8-ммежреберьяхпосреднейподмышечнойлинии. Передний доступ выбирают при наличии воздуха (пневмоторакс), дренаж производят во 2–3-м межреберьях по средней ключичной линии. При пневмотораксе можно также применить боковой доступ при этом используют в качестве ориентира безопасный треугольник (рис. 96, а), границами которого будут передний край большой грудной мышцы, сзади средняя аксиллярная линия, внизу уровень 4-го ребра, у мужчин ориентиром служит сосок, у женщин — основание молочной железы, трубку вводят в пределах треугольника по средней подмышечной линии.

Техника. При выполнении упражнения на трупе его укладывают на спину. Определяют место доступа, который лучше всего производить по средней подмышечной линии. Производят межреберную анестезию. Левой рукой хирург фиксирует кожу в соответствующем межреберье и производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,5 см. В правую руку хирург берет троакар и вращательными движениями вводит его в плевральную полость, извлекает стилет троакара, временно прикрывая отверстие трубки троакара пальцем для профилактики пневмо-

торакса. Затем быстрым движением в металлическую трубку троакара вводит резиновую трубку соответствующего диаметра, пережатую сосудистым зажимом. Трубку вводят в плевральную полость на глубину 6– 8 см. Удаляют металлическую трубку троакара (рис. 96, б). Резиновую трубку фиксируют к коже швами.

в

г

Рис. 96. Троакарный дренаж плевральной полости: а — треугольник безопасности (объяснение в тексте); б — основные этапы; в — изготовление клапана из пальца от резиновой перчатки; г — подводный дренаж по Бюлау (трубка с клапаном погружена в антисептик)

После выполнения оперативного приема целесообразно потренироваться в выполнении клапана по Бюлау (рис. 96, в) для подводного дренажа из пальца от резиновой перчатки. Трубку удлиняют с помощью переходной стеклянной трубочки, на ее свободный конец привязывают палец от резиновой перчатки, который разрезают, формируя двухлепестковый клапан. Клапан погружают во флакон, на дно которого налит раствор фурациллина (100,0). Только после этого зажим снимают с трубки.

Разрезы при гнойных маститах. Показания. Гнойный лак-

тационный мастит.

Обезболивание. Наркоз.

Оперативныйдоступ.Проводятдва(один)радиальныхразреза, не доходя до соска 1 см. Рассекают кожу и капсулу железы. При ретромаммарных абсцессах приподнимают молочную железу кверху и проводят дугообразный разрез по переходной кожной складке (рис. 97).

Рис. 97. Разрезы при гнойном мастите: 1, 2 — радиарные разрезы при паренхиматозном мастите; 3 — разрез при ретромаммарной флегмоне по переходной складке железы; 4 — дренаж кольцевидным дренажем и марлевыми тампонами

Оперативный прием. Разрезают капсулу и вещество железы. выпускают гной, проводят туалет полости. В образовавшуюся полость вводят резиновый дренаж или тампон с гипертоническим раствором. Рану не зашивают.

Топографическая анатомия средостения

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади — соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу — диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. Следует подчеркнуть, что средостение — это большое клетчаточное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростернальной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также под-

разделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетчаточным пространствам относятся: 1) позадигрудинное (ретростернальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) околотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лимфатические узлы корня; 6) околопищеводное

клетчаточное пространство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы — флегмоны шеи могут распространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями — двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу — позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделенным на три отдела: передний, средний, задний, каждый из которых подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99).

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева — нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

Рис. 98. Отделы и этажи средостения

Рис. 99. Топография средостения: а — передний отдел. Поперечные плоскости делят средостение на этажи. Пунктиром показана трахея, расположенная в среднем отделе средостения вместе с ветвями дуги аорты; б — средний (трахея) и задний (пищевод и грудная аорта) отделы средостения. Поперечные плоскости делят средостение на этажи

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток.Назаднейстенке,непосредственнопримыкаякмежреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впадающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сторон пограничные стволы симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располагается справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи от аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в левый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева — общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади — пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Пространство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней ли- нии.Скелетотопическионадоходитдо4-гои5-гогрудныхпозвон- ков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, расположенными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагаются дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее располо-

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии — фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечеголовные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды