3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

культи в современном представлении рубец должен быть линейным, безболезненным, подвижным, не должен располагаться на концевой поверхности и на рабочей поверхности культи. Для нижней конечности передняя поверхность культи является рабочей, для верхней конечности рабочей поверхностью является ладонная.

Мышцы усекают циркулярно ампутационным ножом на 4–5 см,периферичнеепредполагаемогоместакостногоопила,при этом пересеченные мышцы не сшиваются над костной культей (способ Бунге), а оставляются свободными. Это правило следует соблюдать, производя ампутации по первичным показаниям. При реампутациях, особенно на голени, мягкие ткани следует пересекать дистальнее костного опила не более чем на 1–1,5 см.

При выполнении этого требования сократившиеся усеченные мышцы расположатся на одном уровне с костным опилом, прирастут к концу костной культи при помощи рубца и таким образом предупредят развитие конической культи.

Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие конца ее мягкими тканями (мышцами) в современном понимании дегенеративных процессов, развивающихся в них, следует считать нецелесообразным, а иногда и вредным.

2) Рассечение надкостницы и перепиливание кости. Перед перепиливанием костей во время ампутации необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмирования пилой, отодвигая их в проксимальном направлении при помощи специальных инстру-

ментов — ретракторов или linteum bifissum и linteum trifissum, из-

готовленных из большого куска марли.

Наиболее приемлемым способом обработки конца костной культи является апериостальный метод Бунге. Педантичное проведение метода обеспечивает получение гладких краев костной культи, которая во всех случаях может быть воспитана в качестве опорной и не травмирует мягких тканей. Обработка костной культи по этому методу производится следующим образом. Костным ножом перерезывается до кости надкостница в области предполагаемой ампутации конечности. Острым распатором надкостница дистальнее разреза тщательно отслаивается и удаляется. Отступив не более 2–3 мм от резко очерченного края надкостницы, производится перепиливание кости, края эндоста как изнутри, так и

снаружи закругляются рашпилем. Костный мозг слегка прижимают марлевым тампоном с целью устранения выпячивания за края костного опила.

3) Туалет раны культи:

а) остановка кровотечения. После отсечения конечности, до снятия эсмарховского бинта (а большинство ампутаций, кроме случаев гангрены, при выраженном склерозе сосудов и т. п., проводятся под эсмарховским бинтом), необходимо произвести тщательный гемостаз. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих тканей в ране культи, далее их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Мелкие сосуды прошивают Z-образными швами. Перевязав крупные сосуды по снятии эсмарховского бинта, выжидают 5–8 минут. Наблюдаются случаи, когда восстановившимся током крови тромбы выталкиваются из просвета сосудов. Если не соблюсти этого правила, то даже тщательный гемостаз окажется неполноценным и может произойти значительное скопление крови в уже зашитой ране. Наличие гематомы в ампутационной ране является причиной двух тяжелых осложнений:

—скоплениекровиподкожнымлоскутом(питательнаясреда для патогенных микроорганизмов может служить местом развития гнойной инфекции);

—межмышечная гематома, которая распространяется в проксимальном направлении на значительное расстояние от конца культи и создает рубцовые спайки мягких тканей, препятствующие нормальной работе сохранившихся мышц и необходимой подвижности кожи на конце культи.

Кроме того, наличие гематомы способствует избыточному отеку культи после операции, а в ряде случаев и некрозу кожи;

б) усечение нервов. Общепринятым способом обработки нерва во время ампутации, изложенным в классических руководствах по хирургии, является вытяжение его и усечение в проксимальном отделе. После производства кругового сечения мягких тканей и кости среди мышц отыскивают нервные стволы. Мягкие ткани, окружающие сосудисто-нервный пучок, рассекают в продольном направлении, и нерв, свободно лежащий и не подвергаемый никакому вытяжению, обнажают в его ложе до желаемого

уровня. Выделенный из окружающей его клетчатки нерв, удерживаемый легким прикосновением пинцета, вытягивают только до степени, необходимой для его усечения. Обязательно предварительно производится анестезия нерва введением периневрально 1 % раствора новокаина (лидокаина). Затем производится вытягивание нерва в рану на 3–5 см проксимальнее конца костной культи. Производить усечение нерва целесообразнее всего лезвиембезопаснойбритвы,зажатымвкровоостанавливающемзажиме Кохера. Усечение нерва следует производить одним быстрым, но не пилящим движением для того, чтобы все пучки были перерезаны на одной высоте (способ Альбрехта).

При отступлении от описанной методики во многих случаях наблюдаются мощные рубцовые спайки в виде тяжей между кожными покровами культи и регенеративной ампутационной невромой.

в) наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с оставлением резиновых дренажей под лоскут. После производства гемостаза ампутационная рана зашивается узловыми швами послойно. Существенно важно, чтобы соединялись однородные ткани, т. е. апоневроз должен быть сшит с апоневрозом, подкожная клетчатка с клетчаткой, необходимо тщательное соединение краев кожной раны.

После введения дренажа для оттока остаточной крови и серозного экссудата из раны культя покрывается асептической повязкой и забинтовывается.

Совершенно обязательна иммобилизация культи при помощи гипсовой лонгеты, она позволяет: 1) создать полный покой ампутационной ране и тем самым — наилучшие условия для ее заживления; 2) предупредить развитие инфекции; 3) предупредить развитие сгибательных контрактур.

Последнее особенно важно: иммобилизируя конечность после ампутации, мы фиксируем оставшиеся суставы и предупреждаем развитие контрактур. Следует отметить, что нижние конечности нужно фиксировать в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутаций и вычленений передних отделов стоп культи последние фиксируются под углом 90° по отношению к голени с целью предупреждения раз-

вития сгибательных контрактур в голеностопных суставах (pes equinus — конская стопа).

После усечений на верхних конечностях последние должны фиксироваться: 1) после ампутаций пальцев, костей пясти — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в лучезапястном суставе; 2) после ампутаций предплечья — лонгетой до плечевого сустава со сгибанием в локтевом до 80–85° и в среднем между пронацией и супинацией культи предплечья; 3) послеампутацийплеча —абсолютнонеобходимофиксировать культю его в положении отведения не менее 60°, элевации — до

45°.

Отдельные виды ампутаций

Ампутация фаланги пальца. Показания. Гнойное некро-

тическое воспаление всех тканей пальца — пандактилит. Упражнение можно провести в пределах концевой фаланги.

Выкраивают два лоскута: короткий — тыльный и длинный — ладонный. Основания лоскутов должны находиться на уровне предполагаемого распила кости. Лоскуты отпрепаровывают и крючками оттягивают проксимально. Рассекают надкостницу и распатором Фарабефа сдвигают ее дистально. Затем перепиливают кость проволочной пилой Джигли, выравнивают острые выступы кусачками Люэра. Передний и задний лоскуты сшивают узловыми шелковыми швами. Линия шва должна быть расположена ближе к тыльной стороне пальца (рис. 68).

Рис. 68. Экзартикуляция ногтевой фаланги пальца: а — вскрытие полость сустава; б — выкраивание ладонного лоскута; в — наложение швов на лоскуты

Экзартикуляция средней фаланги пальца. Захватив ле-

вой рукой оперируемый палец, лезвие скальпеля ставят на тыльную поверхность пальца, отступив на 3–4 мм дистальнее угла сгиба. Пилящим движением рассекают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой и без усилий входят в полость сустава, рассекая задний, а затем боковые отделы суставной капсулы. Сгибая палец еще больше, рассекают передний (ладонный) отдел суставной капсулы и далее поворачивают скальпель так, чтобы лезвие его было направлено дистально. Держась вначале ближе к кости, пилящим движением скальпеля выкраивают подковообразный лоскут из тканей ладонной поверхности пальца. Остатки суставной капсулы иссекают ножницами. Синовиальный хрящ удаляют распатором Фарабефа (некоторые хирурги синовиальный хрящ не удаляют). Ладонный лоскут 2–3 узловыми швами подшивают к тыльному.

Ампутация бедра. При ампутации бедра выбирают, как правило, двухлоскутный способ. Хирург располагается со стороны ампутируемой конечности, ему помогают два ассистента. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты (передний большего и заднего меньшего размеров). Длина лоскутов в сумме равнадиаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляют 3–4 см. Мышцы усекают ампутационным ножом в одной плоскости, на 6–8 см дистальнее основания кожных лоскутов. Затем мышцы оттягивают вверх при помощи ретрактора. Перед перепиливанием кости круговым разрезом скальпелем надкостницу рассекают и сдвигают в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой по краю оттянутых мышц. Ассистент удерживает периферический удаляемый отдел конечности, чтобы кость не переломилась. Конечность удаляют. Далее выделяют бедренную артерию, вену и перевязывают кетгутом. Мелкие мышечные сосуды прошивают вместе с мышцей и перевязывют. Седалищный нерв усекают лезвием безопасной бритвы в кровоостанавливающем зажиме. Также необходимо усекать n. saphenus и задний кожный нерв бедра. Сшивать мышцы над опилом кости не следует. Накладывают швы: кетгутовые — на апоневроз и шелковые — на кожу. В наружный угол раны на 48–60 ч вводят резиновый дренаж. При сильном кровотечении в реальной клинической ситуа-

виде стремени проходит до кости от одной лодыжки к другой, второй соединяет концы лодыжек на тыле стопы. Стопу оттягивают книзу и через тыльный разрез вскрывают полость голеностопного сустава. Персекают боковые связки. Стопу вывихивают. Рамочной пилой перепиливают пяточную кость по краю подошвенного разреза. Стопу удаляют. Передний лоскут отпрепаровывают в проксимальную сторону. Распатором сдвигают надкостницу на 2–3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости. Кость перепиливают рамочной пилой. Останавливают кровотечение. Перевязывают тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую артерию, при этом стараются сохранить пяточные ветви. Усекают ветви глубокого малоберцового нерва. Остаток пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой кости 2–3 кетгутовыми или шелковыми швами. Накладывают швы на мягкие ткани. В наружный угол раны вводят резиновый дренаж на 48 ч. На культю накладывают лонгетную гипсовую повязку (рис. 70).

Рис. 70. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову

Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо. Стопу укла-

дывают на край стола. Выкраивают более длинный лоскут со стороны подошвы, при этом разрез производят скальпелем по подошвенно-пальцевой складке. На тыле стопы разрез — на уров-

не оснований пальцев. Лоскуты отпрепаровывают. Скальпелем последовательно вскрывают плюснефаланговые суставы, пересекают сухожилия и пальцы вычленяют. Остановка кровотечения идет по ходу операции. Удалять хрящ с головок плюсневых костей не следует. Подошвенный лоскут подшивают к тыльному (рис. 71).

Рис. 71. Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо

Особенности ампутации у детей (для педиатрического факультета):

1)строго экономят длину удаляемого сегмента;

2)при травмах используют кожную пластику;

3)щадят эпифизарные зоны роста, сохраняют суставы;

4)при порочных культях применяют пластические операции, а не реампутации;

5)при ампутации голени для профилактики образования конической культи малоберцовую кость из-за ее опережающего роста усекают более коротко.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.Через мышечную лакуну не проходит:

1)большая поясничная мышца;

2)подвздошная мышца;

3)бедренный нерв;

4)бедренная артерия.

2.Через сосудистую лакуну проходит:

1)бедренный нерв;

2)бедренная артерия;

3)внутренняя подвздошная артерия;

4)внутренняя подвздошная вена.

3.Стенкой бедренного канала не является:

1)поверхностный листок широкой фасции бедра;

2)глубокий листок широкой фасции бедра;

3)фасциальное влагалище бедренной вены;

4)фасциальное влагалище бедренной артерии.

4.Внутренним кольцом бедренного канала является:

1)подкожная щель;

2)подапоневротическая щель;

3)медиальный участок сосудистой лакуны;

4)латеральный участок сосудистой лакуны.

5.Наружным кольцом бедренного канала является:

1)подкожная щель;

2)подапоневротическая щель;

3)медиальный участок сосудистой лакуны;

4)латеральный участок сосудистой лакуны.

6.Большое седалищное отверстие закрывает мышца:

1)внутренняя запирательная;

2)грушевидная;

3)средняя ягодичная;

4)малая ягодичная.

7.Малое седалищное отверстие закрывает мышца:

1)внутренняя запирательная;

2)грушевидная;

3)средняя ягодичная;

4)малая ягодичная.

8.Через надгрушевидное отверстие проходит:

1)нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок;

2)верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;

3)запирательная артерия;

4)седалищный нерв.

9.Через подгрушевидное отверстие проходит:

1)нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок;

2)верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;

3)запирательная артерия;

4)прободающая артерия.

10.В подгрушевидном отверстии наиболее латерально ле-

жит нерв:

1)нижний ягодичный;