3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

лия сшивают каким-либо из упомянутых выше швов. Затем из отдельного разреза выше (проксимально) линии шва сухожилие прошивают шелком или тонкой проволокой, концы которой выводят наружу и завязывают с некоторым натяжением над металлической пуговицей (разгрузочный шов). После сращения концов сухожилия шов вытягивают и удаляют. Цель наложения шва — уменьшить натяжение сухожилия в области раны и создать тем самым более благоприятные условия для заживления. Существуют и другие виды швов сухожилия (например, Розова и Казакова) (рис. 19, в, г).

б в г

Рис. 19. Варианты шва сухожилия: а — разгрузочный­ шов сухожилия сгибателя по Беннелю; б — по Кюнео; в — по Казакову; г — по Розову; д — основные этапы шва сухожилия по Кюнео (объяснение в тексте)

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1.Инструменты для разъединения тканей:

1)ранорасширитель;

2)хирургическая пила;

3)зонд Кохера;

4)пинцет хирургический.

2.Инструменты для остановки кровотечения:

1)распатор Фарабефа;

2)зажим Микулича;

3)зажим Бильрота;

4)иглодержатель Матье.

3.Инструменты вспомогательные или фиксирующие:

1)ножницы Купера;

2)зажим Микулича;

3)зажим Бильрота;

4)зажим Кохера.

4.Инструменты для соединения тканей:

1)пинцет хирургический;

2)лигатурная игла Дешана;

3)иглодержатель;

4)зажим Микулича.

5.Инструменты специального назначения:

1)зажим Микулича;

2)зонд Кохера;

3)С-образные крючки Фарабефа;

4)трахеорасширитель Труссо.

6.Для сшивания мышцы применяют шов:

1)простой обвивной;

2)шов Кюнео;

3)П-образный шов;

4)шов Ланге.

7.Для сшивания кожи применяют шов:

1)П-образный;

2)простой обвивной;

3)отдельный узловой;

4)Мультановского.

8.Для сшивания фасции и апоневроза применяют шов:

1)простой обвивной;

2)отдельный узловой;

3)П-образный;

4)матрацный.

9.К сложным относятся швы:

1)П-образный;

2)Мультановского;

3)Кюнео;

4)Ланге.

10.Для сшивания сухожилия используют шов:

1)Мультановского;

2)матрацный;

3)простой обвивной;

4)Беннеля.

Правильные ответы

1 — 2); 2 — 3); 3 — 2); 4 — 3); 5 — 4); 6 — 3); 7 — 3); 8 — 2); 9 — 3); 10 — 4).

Практическое занятие

2

Топографическая анатомия верхней конечности.

Топографическая анатомия областей надплечья и плеча. Топографическая анатомия плечевого сустава

Верхняя конечность делится на области: надплечья, плеча, область локтевого сустава, предплечья и кисти (рис. 20).

Топографическая анатомия надплечья

Область надплечья включает четыре относительно небольшие области: подмышечную, лопаточную, подключичную и дельтовидную (см. рис. 20)

Подмышечная область. Границы области. Спереди —

край большой грудной мышцы, сзади — край широчайшей мышцы спины, медиально линия, соединяющая края этих мышц на груднойстенкенауровне3-горебра,латеральнолиния,соединяю- щая края мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, повехностная фасция, собственная фасция (fascia axillaris), жировая клетчатка подмышечной ямки (fossa axillaris).

Форма подмышечной ямки имеет вид усеченной пирамиды. Основание пирамиды образуют слои подмышечной области, вершину составляет капсула плечевого сустава, переднюю стенку образуют слои подключичной области, заднюю стенку — мышцы лопаточной области, медиальной стенкой является грудная стенка, латеральной стенкой — внутренняя поверхность плеча.

Сосуды и нервы. В подмышечной ямке лежит главный сосудисто-нервный пучок области надплечья: подмышечная артерия, подмышечная вена и плечевое сплетение.

лимфатическими сосудами пальцев.

Сосуды и нервы области являются производными основно-

гососудисто-нервногопучка,a. et v. thoracoacromialis,n. thoracicus longus.

Лопаточнаяобласть.Границыобласти.Верхняяграницаоб-

ластисоответствуетлинии,соединяющейплечевойотростоклопат-

ки (acromion) и остистый отросток 7-го шейного позвонка. Нижняя граница проводится по нижнему краю широчайшей мышцы спины (m. latissimusdorsi).Медиальнаяграницасоответствуетмедиальному краю лопатки, латеральная — заднему краю дельтовидной мышцы.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция спины, покрывающая широчайшую мышцу спины и трапецевидную мышцу, собственная фасция лопаточной области (лопаточный апоневроз). Лопаточный апоневроз срастается с лопаточной костью, в том числе с остью лопатки (spina scapule) и образует три мышечных ложа: надостное, подостное и подлопаточное. В ложах лежат мышцы, которые начинаются на лопатке, а прикрепляются к плечевой кости, образуя вращательную манжетку плеча. В надостном ложе — надостная мышца (m. supraspinatus), в подостном ложе (снизу вверх): большая круглая мышца (m. teres major), малая круглая мышца

(m. teresminor),подостнаямышца(m. infraspinatus),вподлопаточ-

ном ложе — подлопаточная мышца. Мышцы лопатки образуют заднюю стенку подмышечной ямки. Благодаря особому расположению мышц лопатки в задней стенке подмышечной ямки имеется два отверстия — трехстороннее и четырехстороннее (foramina quadrilaterum et trilaterum). Трехстороннее отверстие ограничивают: сверху — малая круглая мышца, снизу — большая круглая мышца, латерально — длинная головка трехглавой мышцы. Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху — малой круглой мышцей, снизу — большой круглой мышцей, медиально — длинной головкой трехглавой мышцы, латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Через отверстия клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой лопаточной области (рис. 21).

Сосуды и нервы области являются производными основного сосудисто-нервного пучка. Через трехстороннее отверстие проходят артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapule), ветвь подлопаточной артерии. Через четырехстороннее отверстие про-

ходит подмышечный нерв и a. circumflexa humeri posterior.

Дельтовидная область. Границы области соответствуют контурам дельтовидной мышцы.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция дельтовидной мышцы, дельтовидная мышца, поддельтовидное клетчаточное пространство, поддельтовидная слизистая сумка, капсула плечевого сустава.

Рис. 21. Задняя стенка подмышечной ямки (мышцы лопаточной области, вид спереди): 1 — m. subscapularis; 2 — m. teres major; 3 — m. latissimus dorsi; 4 — caput longum m. triceps brachii; 5 — foramen trilaterum; 6 — foramen guadrilaterum; 7 — n. axillaris, a., v. circumflexa humeri posterior; 8 — a., v. circumflexa scapulae; 9 — n. radialis

Сосуды и нервы являются производными основного сосудисто-нервного пучка. Через четырехстороннее отверстие, огибая хирургическую шейку плечевой кости, приходит артерия, огибающая плечо и подмышечный нерв (a. circumflexa humeri posterior et n. axillaris).

Подмышечныйсосудисто-нервныйпучокявляетсяоснов-

ным в области надплечья. Подмышечную артерию принято разделять на три отдела соответственно границам треугольников, которые выделяют в подключичной области: trigonum clavipectorale, trigonum pectorale, trigonum subpectorale (рис. 22, 23).

Рис. 22. Сосудисто-нервный пучок подмышечной ямки: a — trigonum clavipectorale; b — trigonum pectorale; с — trigonum subpectorale; 1 — v. cephalica; 2 — a. thoracica suprema; 3 — a. thoracoacromialis; 4 — a. thoracica lateralis; 5 — a. subscapularis; 6 — n. musculocutaneus; 7 — n. medianus; 8 — n. ulnaris; 9 — n. radialis; 10 — m. deltoideus; 11 — m. pectoralis major; 12 — m. pectoralis minor; 13 — m. subclavius

Первый отдел подмышечной артерии проходит в trigonum clavipectorale, который ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы и наружным краем грудины. В этом отделе из межлестничной щели из области шеи к артерии спускается плечевое сплетение. Плечевое сплетение располагается латерально от артерии, подмышечная вена лежит медиально. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema и a. thoracоacromialis.

Второй отдел подмышечной артерии находится в trigonum pectorale, который соответствует контурам малой грудной мышцы. В этом отделе из плечевого сплетения формируются три пучка: латеральный, медиальный и задний, которые располагаются соответственно названию вокруг артерии. От подмышечной артерии в этом отделе отходит a. thoracica lateralis.

Рис. 23. Топография плечевого сплетения и подмышечной арте-

рии: I — тrigonum clavipectorale; II — тrigonum pectorale; III —

тrigonum subpectorale; 1 — наружный пучок плечевого сплетения; 2 — задний пучок плечевого сплетения; 3 — внутренний пучок плечевого сплетения; 4 — подмышечная артерия; 5 — подмышечный нерв; 6 — кожно-мышечный нерв; 7 — лучевой нерв; 8 — срединный нерв; 9 — локтевой нерв; 10 — медиальный кожный нерв предплечья; 11 — медиальный кожный нерв плеча

Третий отдел подмышечной артерии располагается в trigonum subpectorale, который ограничен нижним краем малой грудной мышцы, свободным краем большой грудной и дельтовидной мышц. В третьем отделе из пучков плечевого сплетения формируются нервы. Из латерального пучка плечевого сплетения образуются мышечно-кожный нерв и одна ножка срединного нерва. Из медиального пучка плечевого сплетения образуются вторая ножка срединного нерва, локтевой нерв, кожный нерв плеча и кожный нерв предплечья. Из заднего пучка плечевого сплетения образуются лучевой нерв и подмышечный нерв. Из семи образованных нервов с артерией остаются три: сверху и латерально от артерии располагается срединный нерв, медиально от артерии —

локтевой нерв, а лучевой нерв лежит позади артерии. Тот же порядок расположения артерии и нервов сохраняется и в верхней трети плеча. От подмышечной артерии в третьем отделе отхо-

дят: a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior.

Подмышечная артерия является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с ветвями подключичной артерии. Эти ана-

стомозы формируют лопаточный артериальный коллатераль-

ный круг. Лопаточный артериальный круг образуется в подостном ложе непосредственно на кости, здесь a. circumflexa scapulae,

ветвь a. subscapularis, анастомозирует с a. suprascapularis, которая отходит от a. subclavia (1-й отдел, tr. thyrocervicalis). В обра-

зовании круга также принимает участие r. descendens a. transversa colli. Лопаточный круг служит коллатералью для подмышечной артерии и имеет важное практическое значение при перевязке подмышечной артерии (рис. 24).

Фасции и клетчаточные промежутки надплечья. Наи-

более сложное строение и важное в практическом отношении имеют фасции подключичной области, составляющей переднюю стенку подкрыльцовой ямки. Область выстлана собственной фасцией груди, которая покрывает большую грудную мышцу. Между большой грудной и малой грудной мышцами расположен глу-

бокий листок этой фасции, fascia clavipectorale, или aponeurosis coracoclavicostale. Спускаясь вниз и соединяясь с подмышечной фасцией, он образует подвешивающую связку подмышечной ямки (ligamentum suspensorium axille). К клетчаточным простран-

ствам области надплечья относят: поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, клетчатку подмышечной ямки, в которой лежит подмышечный сосудисто-нервный пучок. В указанных клетчаточных пространствах расположены лимфатические узлы, поэтому флегмоны этой области носят, как правило, метастатический лимфогенный характер. Возможен занос по лимфатическим сосудам гноеродной микрофлоры из инфицированных ран в области дистальных отделов конечности — пальцев, кисти и предплечья. Кроме того, к клетчаточным пространствам надплечья относятся подлопаточное и поддельтовид-