3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

ясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, граница полости следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево и пересекая 5-е и 6-е ребра, переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой сторон образуется два поля, не покрытых плеврой: верхнее межплевральное, area interpleurica­ superior, лежащее позади рукоятки грудины, и нижнее межплевральное, area interpleurica inferior, где позади 4–6-го реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке эти промежутки имеют форму треугольников с широким основанием, при узкой — с небольшим основанием. При расширении границ сердца нижнее межплевральное поле также расширяется.

Нижняя граница плевральных мешков, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica, располагается таким образом: от

6-го межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-е ребро, по средней подмышечной — 9-е ребро справа и 10-е ребро слева и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне 4-го и 9-го грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, так как при операциях в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры в результате которого при отсутствии аппарата для управляемого дыхания может наступить смерть больного на операционном столе.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, реберной — в медиастинальную и медиастинальной — в диафрагмальную образуются резервные пространства грудной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по четыре с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмаль-

ную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры, учитывать расположение которого весьма важно, в особенности при производстве операций на легких, так как повреждение его может повлечь за собой весьма серьезные осложнения.

Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус — реберно-средостенный (sinus costo­ mediastinalis), передний и задний, который может достигать особенно значительных размеров слева, в области расположения сердца.

Средостенно-диафрагмальный (sinus mediastino­- diaphragmaticus) самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus­ и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство — spatium pleuro-diaphragmaticum, через которое,

не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Топографческая анатомия легких. Легкое — парный ор-

ган дыхательной системы. Геометрическая форма легких соответствует усеченному полуконусу. В соответствии с этим у легкого выделяют поверхности: 1) реберную — выпуклую кнару-

жи (facies costalis); 2) медиастинальную — уплощенную (facies mediastinalis); 3) диафрагмальную — основание (facies diaphragmatica) и 4) верхушку легкого. На медиастинальной поверхности расположены ворота легкого, куда входит его корень. Легкие покрыты висцеральной плеврой.

Проекция границ легких не соответствует проекции границы плевры на грудную стенку. Граница передних краев легких почти совпадает с границами плевры и так же, как и граница плевры спереди и слева, от уровня 4-го ребра резко отклоняется влево, образуя так называемую сердечную вырезку (incisura cardiaca sinistra).Слеванижняяграницалегкогопроходитпопарастернальной линии на уровне 5-го ребра, по средней ключичной — 7- го ребра, по средней подмышечной линии — по нижнему краю 7-го ребра, по лопаточной линии — по 9-му ребру и по околопозвоночной линии — по 11-му ребру. Справа нижняя граница легкого начинается от 6-го ребра, по средней ключичной линии проходит по верхнему краю 7-го ребра, по средней подмышечной линии — по

ной классификации (Лондон, 1949), в каждом легком выделяют десять таких сегментов. Бронхолегочным сегментом принято называть участок легочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка. Отдельный сегмент представляет собой призму, вершина которой обращена к корню легкого, а основание — к его реберной поверхности (рис. 92).

Рис. 92. Сегменты легкого: а — правое легкое: Верхняя доля: 1 — верхушечный; 2 — задний и 3 — передний сегменты. Средняя доля: 4 — латеральный и 5 — медиальный сегменты. Нижняя доля: 6 — верхушечный; 7 — медиальный (кардиальный) базальный; 8 — передний базальный; 9 — латеральный базальный; 10 — задний базальный сегменты; б — левое легкое: Верхняя доля: 1 — верхушечный; 2 — задний; 3 — передний; 4 — верхний язычковый и 5 — нижний язычковый сегменты. Нижняя доля: 6 — вер- хушечный;7 —медиальныйбазальный;8 —переднийбазальный; 9 — латеральный базальный и 10 — задний базальный сегменты

Кореньлегкого —этокомплексглавногобронхаисосудисто- нервных образований, расположенных в воротах легкого. Корни и ворота легких не покрыты висцеральной плеврой. Висцеральная плевра отсутствует и на тех местах внутренней поверхности легких, от которых к диафрагме идет легочная связка (lig. pulmonale), представляющая собой дубликатуру плевры, протянувшуюся от

корня легкого к диафрагме. Высота корня ворот легкого колеблется в пределах от 4,3 до 9 см, причем слева она не более 7,5 см. Поперечный размер ворот обоих легких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней — от 0,5 до

1,5 см.

Топографические взаимоотношения элементов корней легких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, имеют большое практическое значение (табл. 13). Справалегочнаяартериялежитспереди,бронхпозадинееивыше, а вена ниже легочной артерии покрывает ветви легочной артерии. Таким образом, справа положение элементов сверху вниз следующее: бронх, артерия, вена (БАВ). Слева спереди лежат ветви легочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне, главный бронх. Положение элементов сверху вниз слева: артерия, бронх, вена (АБВ). Однако если рассматривать взаиморасположение элементов корня легкого спереди назад, оно одинаково в правом и левом легком. Спереди располагаются легочные вены, далее легочная артерия и сзади главные бронхи (ВАБ).

Таблица 13

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная артерия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а служат преимущественно лишь руслом, в котором происходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от двух до шести. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особенность хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в

артериальном кровоснабжении легочной ткани — с другой, нетрудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого гангрены обычно не наступает, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответствено ходу бронхиальных артерий в легких разветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Корень правого легкого расположен глубже левого корня легкого. Топографические взаимоотношения правого корня легкого: спереди к корню легкого примыкает верхняя полая вена, ушко правого предсердия и диафрагмальный нерв. Сверху корень легкого огибает непарная вена, позади корня легкого проходят блуждающий нерв, который образует здесь бронхиальное сплетение и пищевод. К левому корню легкого спереди примыкает ушко левого предсердия и диафрагмальный нерв, сверху корень легкого огибает дуга аорты, сзади также корень легкого оплетает блуждающий нерв и проходит грудная аорта.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2, 3 и 4-го шейных и 1-го и 5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каждого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а заднее нервное сплетение образуется в большей степени за счет ветвей, отходящих от 1-го и 5-го грудных узлов ствола симпатического нерва. Хотя в образовании и этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи.

Топографическая анатомия молочной железы. Другим органом, расположенным в области груди, который довольно часто поражается заболеваниями, требующими хирургической операции, является молочная железа. Молочная железа — парный железистый орган, продуцирующий молоко у женщин после родов, его функциональное состояние связано с циклическими изменениями гормонального фона в женском организме. У мужчин молочная железа остается недоразвитой и не функционирует.

Молочная железа расположена в подкожной жировой клетчатке передней грудной клетки. У женщин железа занимает боль- шуючастьпереднейповерхностигруднойклеткинауровнеот3-го до 6-го или 7-го ребер между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Железа лежит на передней поверхностибольшойгруднойичастичнонапереднейзубчатоймышцах. Молочная железа женщины состоит из 15–25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами, имеющими радиарное направление. Это определяет направление разрезов при гнойном лактационном мастите. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка. Воспаление этой клетчатки может осложнить течение мастита (ретромаммарная флегмона), вскрытие ее производят дугообразным разрезом по переходной складке молочной железы.

Таким образом, важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки:

а) первый слой — между кожей и поверхностной фасцией. Этот слой состоит из жировой ткани, пронизанной соединительнотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей;

б) второй слой — между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы). В толще железы жировая ткань образует большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. В период активной деятельности железы этот футляр менее выражен, в период угасания функции ее жировой ткани становится больше. Кроме того, жировая ткань находится в соединительнотканных перемычках, разделяющих железу на доли;

в) третий слой — под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди).

Ретромаммарная рыхлая клетчатка, отделяющая железу с ее фасциальным футляром от собственной фасции большой грудной мышцы, является своеобразной подушкой, на которой покоится железа.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3–7-й задних межреберных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от железы имеет большое значение в онкологии, так как метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенно.

Лимфоотток от молочной железы идет в нескольких направлениях (рис. 93):

1.От наружных отделов лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки (от 2-го до 3-го ребер), огибая край большой грудной мышцы, и далее в подмышечные лимфатические узлы (дежурный лимфатический узел, узел Зоргиуса). При раке молочной железы эти лимфатические узлы поражаются в первую очередь.

2.От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей.

3.Лимфоотток от верхних и задних отделов происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы.

4.Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены.

5.Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. Возможен ретроградный отток лимфы в круглую связку печени и перенос метастазов в печень, брюшную полость.

6.По межреберным лимфатическим сосудам отток в лимфатические узлы заднего средостения, грудной лимфатический проток.

7.Поверхностные лимфатические сосуды обеих желез анастомозируют между собой.

Операции в области груди

Инструментарий (рис. 94). Скальпель, ножницы, пункционные иглы со шприцем, пинцеты, тупые и острые крючки, желобоватый зонд, троакар, шприц большого объема (Жане) или плевроаспиратор с банкой Боброва, иглодержатель с набором хирургических игл. Шовный материал, марлевые шарики, салфетки, резиновая дренажная трубка.

Рис. 94. Специальные инструменты для операций на грудной стенке: а — троакар Нельсона; б — реберные ножницы Стиле; в — реберный распатор Дуайена

Межреберная новокаиновая блокада. Применяется при переломах ребер и межреберной невралгии. Блокада производится 1–2 % раствором новокаина. Отступив несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, обезболивают кожу на уровне межреберного промежутка, затем иглу проводят глубже, перпендикулярно сломанному ребру, вводя по ходу иглы новокаин до упора в ребро. Оттянув иглу на 2–3 мм, иглу направляют к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3–5 мл новокаина. Не выни-