3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

д

Рис. 14. Петли (а — простого, б — хирургического узлов); узлы (в — морской, г — женский) и положение пальцев при завязывании узла (д)

Требования к хирургическому узлу:

1. Необходимо использовать столько узлов, сколько требуется для надежной фиксации нити, однако следует вязать минимально необходимое количество узлов. Любой лишний узел не повышает надежность, а лишь приводит к увеличению количества

инородного материала. Общие принципы таковы: для большинства полифиламентных нитей количество узлов составляет 4, для большинства монофиламентных — 6.

2.Нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз, прорезывание нитей. Необходимо стараться накладывать узел без натяжения ткани.

3.Не следует натягивать нить слишком сильно, чтобы не вызывать ее разрыва.

4.Не следует брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла, особенно это относится к монофиламентным нитям.

5.Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити, при этом необходимо использовать для контроля натяжения нити указательный палец (рис. 14, д).

6.При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла. Еще лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.

Обрезание нитей после завязывания узла. При использо-

вании полифиламентных нитей оставляют кончики длиной 3 мм, при использовании монофиламентных нитей — 5 мм.

Соединение кожи (рис. 15). Кожу сшивают узловыми швами. При этом руководствуются следующими правилами:

1.Тщательное сопоставление (адаптация) краев раны.

2.Используются режущие иглы (меньше травматизация).

3.Основание треугольной раны, образуемой иглой, должно находиться параллельно линии разреза.

4.Вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи.

5.Вкол и выкол должны находиться строго на одной линии.

6.Расстояние от края раны должно составлять 0,5–1 см (зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя).

7.Необходимо захватывать ткани на всю глубину раны, чтобы избежать образования полостей в дне раны.

8.Расстояние между стежками должно составлять 1–1,5 см (на животе), более частые стежки приводят к нарушению трофики, более редкие — к несостоятельности шва, выбор расстояния зависит от локализации шва (шов века — шов спины).

9.Избегать чрезмерного затягивания швов, что чревато нарушением трофики и плохим косметическим эффектом.

10.Узелдолженнаходитьсясбокуотраны,аненаднейсамой. Кроме узлового шва для соединения кожи могут использо-

ваться специальные виды швов, а именно:

Шов Холстеда — косметический непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1 см. Завязывается либо непосредственно над раной, либо на двух пластиковых трубочках. Наложение такого шва обеспечивает отличную адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могутвозникнутьзатрудненияприизвлечениидлиннойнити,поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Шов Холстеда – Золтона — двурядный непрерывный. Его рекомендуют при выраженной подкожной жировой клетчатке. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй — внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают по одному краю раны, проводя ее только посредине толщины подкожной жировой клетчатки в горизонтальной плоскости. Закончив формирование глубокого ряда шва,нитьвыводятнаповерхностькожи.Обаконцанитинатягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить так, чтобы точки вкола и выкола располагались симметрично относительно линии разреза. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми.

Шов Макмилона – Донати — вертикальный П-образный узловой адаптирующий. Узловой вертикальный шов с массивным

захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с боль-

тями отдельными узловыми швами, реже — непрерывными. Общим требование для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. Узлы необходимо затягивать туго, без послабления нитей. При этом обеспечиваются условия для формирования прочного соединительнотканного рубца и предупреждается развитиепослеоперационныхгрыж.Дляпредупреждениянарушения питания при сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только в месте наложения швов.

Простой узловой шов апоневроза. На расстоянии 0,8–1 см откраяразрезапроизводятвколиглыснаруживнутрь,выколнасимметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы захватывать в шов только апоневротические ткани. Швы накладывают на расстоянии 0,5–1 см друг от друга. Желательно использовать атравматическую иглу, изогнутую на 1/2 длины окружности, с трехгранным поперечным сечением тела и острым режущим острием (таперкат). Швы, расположенные поперечно к ходу апоневротическихволокон,призатягиванииузловмогутразволокнить ткань апоневроза. Во избежание данного осложнения рекомендуют использовать швы с разной длиной стежка или же накладывать их под углом относительного хода апоневротических волокон. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нити.

Шов апоневроза внахлест. Для этого шва необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают снаружи внутрь на более мобильном листке рассеченного апоневроза. Противоположный лоскут прошивают кнаружи в боковом направлении. Далее нить проводят на противоположный край, прошивая апоневроз изнутри наружу. При затягивании нитей более мобильный листок апоневроза располагается над менее мобильным, образуя по линии шва нахлест.

Шов апоневроза с образованием дупликатуры. Край верхнего (более мобильного лоскута) апоневроза прокалывают снаружи внутрь на расстоянии 0,7–1 см от края. На противоположном листке формируют стежок перпендикулярно ходу раны. Для этого вкалывают иглу на наружной поверхности нижнего лоскута на таком же расстоянии от края. Выкалывают в том же направлении в пределах 1–1,5 см от предыдущего места ее вкалывания. Затягивая узел, формируют дубликатуру апоневроза, которая обеспечивает достаточную площадь соединения листков.

Шов брюшины. Брюшину и другие серозные оболочки обычно шьют непрерывным швом. Используется рассасывающийся шовный материал (кетгут, дексон, викрил). Края разреза прошивают длинной нитью в углу раны. Концы нити сразу завязывают и далее продолжают соединять края брюшины непрерывными стежками до противоположного угла раны. Последний стежок до конца не протягивается, берется как сдвоенная нить и завя-

зывается женским узлом (рис. 17).

Шов нерва (эпиневральный). После обнажения нерва его ствол рассекают в поперечном направлении. Согнув конеч-

Vessel

Рис. 18. Эпиневральный шов нерва

Для успешной реиннервации пересаживаемых тканей лучшевсегоиспользоватьинтраневральныйшовнерва.Наложение интраневрального шва производится с использованием операционного микроскопа, что значительно увеличивает точность сопоставления пучков нерва и позволяет сшить нерв любого калибра, даже состоящий из одного пучка. Это особенно важно при свободной пересадке мыщцы, выполняемой с целью восстановления ее функции, или отдельных сегментов конечности (пальцев). Шов пучков нерва должен быть узловым, так как он не вызывает сдавления. На каждый сшиваемый пучок нерва достаточно наложить 1–2 шва. В этом случае эпиневральные швы могут использоваться дополнительно для повышения прочности линии шва.

Шов сухожилия. Для сухожильного шва применяют различный шовный материал в зависимости от толщины сухожилий. Используют шелк различных номеров, лавсан, тонкую проволоку (из неокисляющихся металлов), хромированный кетгут (благо-

даря специальной обработке хромированный кетгут, в отличие от обычного, обладает достаточной прочностью, длительным периодом рассасывания и бактерицидными свойствами). При наложении сухожильного шва применяют атравматические иглы, в основном прямые.

Шов,накладываемыйнасухожилия,должен(поЮ. Ю. Джанелидзе):

1)просто и легко выполняться;

2)вминимальнойстепенинарушатькровообращение,всвязи с чем в узлы и петли необходимо захватывать как можно меньше сухожильных пучков;

3)крепко удерживать концы и препятствовать разволокнению сухожилия;

4)обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожи-

лия.

Примером наиболее часто применяемых швов сухожилий сгибателей пальцев кисти являются швы по Кюнео, Казакову и Розову.

Техника шва сухожилия сгибателя пальцев по Кюнео.

Концы сухожилия выводят в рану. Лезвием безопасной бритвы экономно иссекают разлохмаченные концы. Центральный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении, отступя на 1–1,5 см от среза, нить делят пополам (рис. 19, б). Одним концом нити прошивают сухожилие в косом направлении, вкалывая иглу у места выхода нити поперечного шва, затем повторяют шов в косом направлении в обратную сторону. Образуется зигзаг.Конецнитивыходитнасрезесухожилия.Точнотакойжешов делают, используя второй конец нити. Таким образом, в толще сухожилия нити перекрещиваются, прочно скрепляя фибриллы и предупреждая прорезывание. На срезе сухожилия оказываются два свободных конца нити. Точно так же обрабатывают периферический конец сухожилия. Концы сухожилия сближают, придавая конечности положение сгибания. Торчащие из срезов сухожилия нити завязывают. На рану накладывают послойные швы. Гипсовую иммобилизационную повязку накладывают в положении сгибания.

Техника шва сухожилия сгибателя пальцев по Бенне-

лю. При операции по методу Беннеля (рис. 19, а) концы сухожи-