3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

ные перегородки, разделяющие подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц боль­ шого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладье­ видной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа ограни­ чены истонченными боковыми отделами подо­ швенного апоневроза.

В с р е д и н н о м ф а с ц и а л ь н о м л о ­

сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза; на уровне основных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длин­ ного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к ос­ нованиям вторых фаланг. Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки слу­ жит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сги­ батель), которая начинается от медиального и лате­ рального краев суставных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются черве­ образные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу ос­ новных фаланг II — V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adduc­ tor hallucis; косая ее головка начинается от ос­ нований II—^IV плюсневых костей, от латераль­ ной клиновидной кости, а также от подошвен­ ного связочного аппарата предплюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Попереч­ ная головка мышцы, приводящей большой па­ лец, начинается от суставных сумок III—IV и V

пальцев, второе — между длинным сгибателем и мышцей, приводящей большой палец. Сре­ динное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посред­ ством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между ко­ сой и поперечной головками мышцы, приводя­ щей большой палец, и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка; с клет-

53.

Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев.

1 — rete calcaneum; 2 — г. calcaneus a. peroneae; 3 — rr. cutanei a. plantaris lateralis; 4 — sulcus plantaris lateralis; 5 — aponeurosis plantaris; 6 — vasa metatarsalia и nn. digitales plantares communes; 7 — vasa digitalia propria и п. digitalis plantaris proprius; 8 — fasciculi transversi aponeurosis planta­ ris; 9 — r. superficialis a. plantaris medialis; 10 — fasciculi longitudinales aponeurosis plantaris; 11 — r. cutaneus a. plan­ taris medialis; 12 — sulcus plantaris medialis; 13 — r. calcaneus a. tibialis posterioris.

79

чаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобраз­ ных мышц; с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвен-

54.

Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения.

1, 10 — m. flexor digitorum brevis; 2 — septum intermusculare

n. plantaris lateralis; 5 — срединное фасциальное ложе; 6 — m. flexor digiti minimi brevis; 7 — mm. interossei; 8 — arcus plantaris; aa. metatarseae plantares; 9 — tendines m. flexoris digitorum longi и m. quadratus plantae; 11 — tendo m. flexoris

80

ных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия; с медиальным ложем по­ дошвы — по ходу сухожилия длинного сгиба­ теля большого пальца, прободающего внутрен­ нюю межмышечную перегородку; с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибате­ ля мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перего­ родку; с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгиба­ теля большого пальца, а также сосудистонервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

М е д и а л ь н о е ф а с ц и а л ь н о е л о ж е п о д о ш в ы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгиба­ тель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi (рис. 54). Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляю­ щего собой промежуток между пяточной кос­ тью (латерально) и мышцей, отводящей боль­ шой палец (медиально). Длина его 3—4 см. Фиброзной перегородкой канал делится на пе­ редний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей паль­ цев, в заднем отделе — квадратная мышца по­ дошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Меди­ альный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перего­

циальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая ми­ зинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, при­ крывает мышцу, противопоставляющую его, т. opponens digiti minimi.

С о с у д и с т о - н е р в н ы е п у ч к и . З а д ­ н я я б о л ы п е б е р ц о в а я а р т е р и я де­ лится на медиальную и латеральную подошвен­ ные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который делится на подошвенные ветви дистальнее или проксимальнее бифуркации артерии.

tes, проходят в стыке фасций срединного и ме­ диального фасциальных лож (медиальный фасциальный узел подошвы) и отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии разветвляется на внутренней стороне I пальца и внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отда-

Граница головы проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отро­ стка, а далее — по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa (inion).

При положении головы, когда нижняя точка входа в орбиту и верхняя точка наружного слу­ хового прохода находится на одной горизонта-

ли, передняя носовая ость соответствует уровню сочленения черепа с позвоночником — articulatio atlantooccipitalis, а подбородок — уровню тела IV шейного позвонка. Различают мозговой и лицевой отделы головы, костную основу ко­ торых образуют соответствующие отделы че­ репа.

Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведен­

в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальной артерии (10); 11—твердая мозго­ вая оболочка; 12 — паутинная оболочка; 13 — спинномозго­

лочки; 18 — вены мозга; 19 — артерия и вена твердой мозго­

кости; 24 — венозный выпускник; 25 — подкожные сосуды; 26 — соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатиче­ ских узлов: от лобной области — в поверхност­ ные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и заты­ лочной областей — в затылочные лимфатиче­ ские узлы, nodi lymphatici occipitales, располо­ женные под сухожильным шлемом или над ним.

neurotic a заполнено рыхлой клетчаткой и широ­ ко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лобного брюшка m. occipito­ frontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мыш­ цы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхност­ ную фасцию височной области. По линии при­ крепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с над­ костницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмиссарные вены, связывающие верхний сагит­ тальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.

нице. Глубокие височные артерии отходят в глу­ бокой области лица от верхнечелюстной арте­ рии, нервы — от п. mandibularis (III ветвь трой­ ничного нерва).

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, — nodi lymphatici parotideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло кли­ новидной костей) разветвляется a. meningea media.

Под твердой мозговой оболочкой находятся лобная, теменная и височная доли мозга, раз­ деленные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. О проекции этих бо­ розд и a. meningea media, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кро­ вотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом, можно судить по специально состав­ ленной схеме черепно-мозговой топографии.

Схема черепно-мозговой топографии

Эта схема предложена Кренлейном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа ос­ новные борозды и извилины больших полуша­ рий головного мозга, а также ход ствола и вет­ вей a. meningea media (рис. 57). Схема и соот­ ветственно проекции образований изменяются при различных формах головы.

идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллель­ но нижней проводится в е р х н я я г о р и ­ з о н т а л ь н а я л и н и я — через надглазнич­ ный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются

основания сосцевидного отростка.

Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пе­ ресечения задней вертикалью срединной сагит­ тальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектри­ су угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее зани­ мает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точ­ ку пересечения передней вертикали с нижней

горизонталью, т. е. у верхнего края скуловой дуги на 2,0—2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Область сосцевидного отростка, regio mastoidea

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Грани­ цы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Све­ рху границу образует линия, являющаяся про­ должением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образова­ ний отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вер­ шины к середине его основания; горизонталь­ ная линия делит эту вертикаль пополам.

нижний — костный канал лицевого нерва, сапаlis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус (рис. 58). В под­ кожной клетчатке нередко находятся пучки зад­ ней ушной мышцы, а под ними — задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задняя ушная ветвь лице­ вого нерва, г. auricularis posterior n. facialis.

Под апоневрозом, образованным сухожилием

Трепанационный треугольник (Шипо) на поверхно­ сти сосцевидного отростка височной кости (по

П.А. Куприянову).

1—linea temporalis; 2 — cellulae mastoideae (проекция); 3 — spina suprameatica; 4 — проекция лицевого нерва; 5 — crista mastoidea; 6 — foramen mastoideum; 7 — проекция sinus sigmoideus.

87

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или по­ верх него расположены сосцевидные лимфати­ ческие узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно-затылочной обла­ сти, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной пе­ репонки.

Под мышцами, начинающимися от сосцевид­ ного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus и т. splenius), параллель­ но и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия, a. occipitalis.

Надкостница прочно сращена с наружной по­ верхностью сосцевидного отростка, за исключе­ нием гладкой треугольной площадки, соответ­

ний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а свер­ ху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пре­ делах треугольника Шипо находится резони­ рующая полость — сосцевидная пещера, сооб­ щающаяся посредством aditus ad antrum с бара­ банной полостью. Верхняя стенка отделяет пе­ щеру от средней черепной ямки; на ее медиаль-

59.

Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная струна; вид справа и снаружи. Кость сосцевидного отростка удалена до канала лицевого нерва.

1 — antrum mastoideum; 2 — cavum tympani; 3 — a. et v. tem­ poralis superficiales; 4 — n. auriculotemporalis; 5 — membrana tympani; 6 — chorda tympani; 7 — gl. parotis; 8 — n. facialis; 9 — n. auricularis posterior; 10 — a. auricularis posterior; 11 — m. digastricus (venter posterior); 12 — m. longissimus capitis; 13 — m. splenius; 14 — m. sternocleidomastoideus; 15 — a. et v. occipitales; 16 — v. emissaria mastoidea.

88

ной стенке* кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia canalis semicircularis lateralis, латеральный полу­ кружный канал, и prominentia canalis facialis — канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стен­ ке пещеры, особенно у брахицефалов, при сла­ бом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно тол­ стой костной пластинкой.

Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5—2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Вели­ чина пещеры варьирует в зависимости от пнев­ матического, склеротического или диплоэтического строения сосцевидного отростка.

Оболочки головного мозга, meninges

Твердая мозговая оболочка, dura mater encephali, рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. Она легко расщепляется на два (рыхло соединенных) листка, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

Эпидуральное пространство, находящееся ме­ жду dura mater и черепными костями, выявля­ ется при скоплении здесь гематом, субдуральное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой — arachnoidea.

В этих пространствах скапливаются эпи- и субдуральные гематомы при повреждении кос­ тей черепа и сосудов твердой мозговой обо­ лочки.

Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутин­ ная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой моз­ говой оболочки щелевидным субдуральным про­ странством, а от мягкой — субарахноидальным пространством (рис. 60).

Мягкая мозговая оболочка, pia mater encepha­ li, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды; проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосу­ дистые сплетения.

Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спин­ ного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов.

Субарахноидальное пространство сообщается с одноименным пространством спинного мозга и заполнено, так же как и желудочки мозга, спин­ номозговой жидкостью.

Субарахноидальное пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга, где соответственно глубокой щели меж­ ду мозжечком и продолговатым мозгом образу­ ется мозжечково-мозговая цистерна, cisterna