3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры

вторую проволоку, за которую поперечный шов

не расслаивали концы сухожилий, на прокси­

может быть извлечен из сухожилия после того,

мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­

как прочно срастутся его концы. С помощью

щий от места ранения на несколько санти­

двух прямых игл проксимальный конец проши­

метров,

накладывают

временный

проволочный

вают проволокой крест-накрест и выводят

шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­

концы ее на срезе сухожилия. Периферический

жилия подтягивают до полной адаптации кон­

конец сухожилия через середину его среза

цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов

прошивают обоими концами проволоки про­

по Беннелу накладывают на участок сухожилия,

дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от

не

заключенный в

синовиальное

влагалище,

уровня наложения шва на сухожилие: если его

и выводят через кожу, связывая концы этого

сшивают в проксимальной части, концы прово­

шва над пуговицей, чтобы проволока не давила

локи выводят через кожу и связывают над

на кожу ладони. После сращения сухожилия

пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­

этот временный шов удаляют. Для удержания

цы проволоки выводят через ноготь. Натянув

хорошо

адаптированных

концов

сухожилия

концы проволоки до полной адаптации срезов

достаточно соединить их до соприкосновения

сшиваемого сухожилия, их продевают через от­

одним узловым швом тонкой капроновой нитью.

верстия в пуговице и связывают над ней. Про­

Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­

волоку, с помощью которой будет удален шов

телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой

сухожилия после прочного его сращения, также

проволокой поперечно

прошивают

проксималь­

выводят через кожу и закрепляют на пуговице.

ный

конец сухожилия. Под

этот шов подводят

Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом

положении.

Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахо­

и боковые ветви. Накладывают сосудистые

вой связки для введения контрастного вещества

зажимы выше и ниже места будущего шва.

в аорту и ее ветви

(целиако-, мезентерико- и

Сшиваемые концы после иссечения поврежден­

ренография)

по методу Сельдингера производят

ных участков соединяют тремя П-образными

иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через

швами-держалками, при растягивании которых

просвет находящейся в артерии иглы вначале

соединяемые

края

сосуда

выворачиваются.

вводят проводник, затем иглу извлекают и

В результате происходит плотное сопоставление

вместо нее на проводник нанизывают полиэти­

интимы с интимой; окружности сосуда на месте

леновый катетер с наружным диаметром 1,2—

шва придают треугольную форму. Предвари­

1,5 мм. Катетер вместе с проводником продви­

тельно тщательно срезают адвентицию, осво­

гают по бедренной артерии, подвздошным

бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы,

артериям в аорту до нужного уровня. Затем

проводя иглу

снаружи

внутрь,

не

увлечь

ее

проводник удаляют, а к катетеру присоединяют

в просвет. Просвет промывают изотоническим

шприц с

контрастным веществом.

раствором хлорида натрия. Ассистент натяги­

вает держалки так, что линия будущего шва

Сосудистый шов

лежит прямо перед хирургом, который под­

Боковой шов артерии. Показание — ранение

хватывает

сшиваемые

края

тонким

пинцетом

и прошивает их, ассистент же натягивает шью­

менее трети окружности артерии. Сосуд вы­

щую лигатуру, не давая распускаться уже на­

деляют из паравазальной клетчатки и накла­

ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши­

дывают сосудистые зажимы выше и ниже места

вать одну грань, связывают лигатуру с одним из

ранения. После иссечения поврежденных краев

концов держалки, следя, чтобы при

этом

не

раны сосуда в поперечном направлении накла­

был стянут или гофрирован наложенный непре­

дывают через все слои сосудистой стенки узло­

рывный шов. Аналогичным способом наклады­

вые шелковые швы на расстоянии 1,5—2,0 мм

вают непрерывные швы на две другие грани.

один от другого. При кровотечении между

Перед завязыванием последнего стежка слегка

швами линию швов прикрывают лоскутом соб­

приоткрывают

дистально наложенный сосудис­

ственной

фасции или

вены.

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю.

Завязав последний узел, полностью открывают

Показания:

обширные

повреждения

сосуда

дистальный

сосудистый

зажим,

кровоточащие

вплоть

до

полного

пересечения

его.

Выде­

участки сосудистого шва прижимают тампоном

ляют ствол

артерии,

не

повреждая

адвентиции,

на несколько

минут

и

кровотечение,

как пра-

латералей. Если при интимотромбэктомии вос­

ные вены,

а

на

голени —

до 20—45,

причем

станавливается

просвет магистральной

артерии,

в нижней трети голени по сторонам малобер­

причем

в

кровоток

включаются

и

боковые

цовой кости и у наружного края большебер-

ветви,

то

шунт,

по

которому

устремляется

цовой кости их 6 —18, а на задней поверх­

поток крови, наоборот, способствует запусте-

ности голени по сторонам от ахиллова сухожи­

ванию

этих

коллатералей.

лия —

7—16 вен.

Операция на венах конечностей

Количество и места расположения коммуни-

кантных вен варьируют в значительных преде­

Самой частой операцией на венах конечностей

лах, но во время операции расширенные ком­

муникантные вены легко могут быть обнару­

является венесекция — обнажение и вскрытие

жены

и

перевязаны

эпифасциально

(операция

просвета вены. Для пункции и вскрытия вены

Кокетта) или субфасциально (операция Лин-

используют

поверхностные

вены

предплечья,

тона) .

локтевой ямки, нижний (начальный) отдел

Все хирургические вмешательства, производи­

большой подкожной вены ноги, расположен­

мые при варикозном расширении вен, направле­

ный на передней поверхности внутренней ло­

ны на создание более благоприятных условий

дыжки.

для оттока крови по глубоким венам и имеют

Венесекция (рис. 142). Обезболивание мест­

целью уменьшить ее депонирование в венах

ное. Разрез кожи и подкожной клетчатки

конечностей. Для этого, помимо операций уда­

длиной

3—4

см

проводят

над

проекцией

ления поверхностных вен и перевязки коммуни-

вены; вену выделяют из окружающей клетчатки.

кантных вен, производят пластические операции

Под выделенную

вену

подводят

иглу

Дешана

и на собственной фасции голени. Последнюю

с двойной лигатурой, причем периферическую

после рассечения сшивают по принципу созда­

завязывают.

Периферической

лигатурой

вену

ния дупликатуры, т. е. производится наложение

приподнимают, на ее передней стенке делают

одного края фасции на другой. В результате

ножницами надрез, через который в просвет

этой

операции

улучшается

функционирование

вены

вводят иглу

Дюфо

(или

полиэтиленовый

мышечно-фасциальной «помпы», обеспечиваю­

катетер) и на ней завязывают провизорно

щей полноценный отток крови по глубоким

(одним узлом)

центрально

расположенную

ли­

венам.

гатуру.

Многочисленные

способы

оперативного ле­

К игле Дюфо (катетеру) присоединяют сис­

чения

варикозного

расширения

поверхност­

тему для переливания крови или кровезаме-

ных вен бедра и голени применяются соче­

щающей

жидкости.

тание в зависимости от патогенеза заболевания

По окончании переливания иглу Дюфо из­

и состояния каждого из звеньев венозной

влекают из вены и центральную лигатуру окон­

системы

конечности

у больного.

чательно

завязывают.

Операция по Маделунгу. Разрез кожи и под­

кожной клетчатки на бедре проводят по всему

Операции при варикозном расширении

протяжению

подлежащей удалению

большой

вен голени и бедра

подкожной вены от верхней трети до уровня

Показания и цель операции — удаление пато­

медиального надмыщелка бедра. В толще по­

верхностной фасции эту вену обнажают и пере­

логически измененных венозных стволов при

вязывают вверху возможно ближе к месту

нарушенной венозной гемодинамике в условиях

впадения

ее

в

бедренную

вену

(операция

достаточной проходимости глубоких вен. В за­

Троянова) и в нижнем отделе

бедра.

Затем

висимости от состояния глубоких вен, их вет­

вену вместе с варикозными узлами иссекают,

вей, связывающих глубокие и поверхностные

кровоточащие ветви перевязывают. В рану в

вены (коммуникантные вены), а также

их

кла­

области бедра укладывают временный тампон,

панного аппарата производят операции, устра­

смоченный

теплым

изотоническим

раствором

няющие сброс крови из глубоких вен в поверх­

хлорида натрия, и переходят к операции на

ностные,

перевязывая

функционально

неполно­

голени, где производят разрез кожи над из­

ценные

коммуникабельные

вены.

Коммуника­

мененной большой подкожной веной от меди­

бельные вены делятся на прямые и непрямые.

ального мыщелка большеберцовой кости до меди­

Последние связывают подкожные вены с ве­

альной лодыжки. Ствол вены выделяют из по­

нами мышц и через них — с глубокими маги­

верхностной фасции и перевязывают его и

стральными

венами. Прямые

коммуникантные

боковые ветви. Вместе с веной иссекают покры­

вены

непосредственно

связывают

подкожные

вающую ее рубцово измененную кожу и соб­

вены с глубокими; они локализуются главным

ственную фасцию голени, спаянную с варикоз­

образом

на

стопе

и

в

нижней

трети

голени.

ными

узлами.

В нижней трети бедра всего

2—4 коммуникант­

Рану

на

бедре и

голени

послойно зашива-

ют, накладывают давящую повязку. Ногу после

послеоперационных рецидивов. Однако в комп­

операции помещают в приподнятом положении

лексе с другими вмешательствами операция

на шину.

Троянова — Тренделенбурга с успехом приме­

Операция Бэбкока. Принцип метода заключа­

няется до настоящего времени. Принцип опе­

ется в удалении вены с

помощью введенного

рации Троянова — Тренделенбурга полностью

в нее специального гибкого стержня с булаво­

сохраняется и в отношении перевязки малой

видной головкой на конце

через два

(верхний

подкожной вены ноги.

и нижний) небольших кожных разреза. При

При несостоятельности клапанов коммуни-

извлечении

экстрактора одновременно

удаляет­

кантных вен следует произвести перевязку

ся через нижний разрез фиксированная к нему

последних с целью устранения патологического

вена.

рефлюкса венозной крови из глубоких вен в

Операции

Троянова — Тренделенбурга,

Ко-

поверхностные (рис. 143).

кетта и Линтона направлены на устранение

Операция по Кокетту. Перевязку коммуни-

сброса крови из глубокой венозной системы в

кантных вен производят над собственной фас­

поверхностную.

цией. После отсечения лигатуры культя ком-

Операция

Троянова—Тренделенбурга.

Эта

муникантной вены погружается вглубь. Дефект

операция заключается в высокой перевязке

в фасции зашивают кетгутом.

большой подкожной вены ноги с целью предот­

Операция по Линтону. Эта операция заключа­

вращения патологического рефлюкса крови из

ется в перевязке коммуникантных вен под соб­

бедренной вены через сафенофеморальное соу­

ственной фасцией. Для этого отслаивают кож-

стье. Высокая перевязка большой подкожной

но-фасциальный лоскут от подлежащих мышц,

вены в качестве самостоятельного метода ле­

выделяют коммуникантные вены и перевязыва­

чения варикозного расширения вен оказалась

ют их. Операцию заканчивают ушиванием фас­

несостоятельной в связи

с большой

частотой

ции узловыми шелковыми швами.

Перевязка

коммуникант­

ных вен

голени.

денного нерва. При операции на верхней конеч­

дают из них нерв. Приподняв нерв на дер­

ности руку отводят на приставной столик.

жалках, проверяют его проводимость стериль­

Оперативный

доступ

осуществляют

иссече­

ным электродом. Если выявляется проводи­

нием рубцовой ткани и дополнительными раз­

мость нерва, его закрывают влажной салфет­

резами над проекцией неповрежденных отде­

кой и производят полное иссечение рубцовой

лов нерва или окольным путем, когда место

ткани.

рассечения кожи и фасции не совпадает с про­

После тщательного гемостаза нерв помещают

екцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше

в неизмененные ткани, свободные от рубцов.

и ниже места повреждения и берут на рези­

Рану послойно зашивают.

новые полоски-держалки, после чего скальпе­

При отсутствии проводимости ниже повреж­

лем рассекают

рубцы

над нервом и

освобож-

дения показан шов нерва.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ

ВЕРХНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

Обнажение плечевого сплетения

артерию, необходимо сохранить отходящие от

и подключичной артерии

нее ветви: надлопаточная артерия, пересекаю­

в подключичной области

щая операционное поле позади ключицы, яв­

Положение больного на спине, рука отведена

ляется

основной коллатералью,

обеспечиваю­

щей кровоток по лопаточному артериальному

на приставной столик. Разрез кожи, подкожной

анастомотическому кругу. При выделении из

клетчатки и поверхностной фасции с m. pla-

рубцов стволов плечевого сплетения необходимо

tysma делают по проекционной линии, прове­

бережное обращение с его короткими ветвями:

денной от середины заднего края грудино-

при ранении передних грудных нервов разви­

ключично-сосцевидной мышцы при повернутой

ваются паралич и атрофия большой и малой

в противоположную сторону голове через сере­

грудных

мышц.

дину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По

желобоватому зонду рассекают фасции шеи,

между двумя лигатурами пересекают лопаточ-

Обнажение подмышечной артерии,

но-подъязычную мышцу, после чего обнажается

срединного, локтевого, лучевого

верхний край подключичной вены, которую за­

и подмышечного нервов

щищают тупым крючком. Ключицу освобож­

в подмышечной впадине

дают от надкостницы распатором по всей

окружности, по сторонам от линии распила

Положение

больного

на

спине

с отведенной

наносят дрелью два отверстия для будущего

и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи,

костного шва;

проволочной пилой, заведенной

подкожной

клетчатки

и

поверхностной фасции

острыми крючками концы распиленной ключи­

плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проек­

цы разводят в стороны; у задней поверхности

ционной линии, проведенной через границу

ключицы обнажают и по желобоватому зонду

между передней и средней третями ширины

разрезают подключичную

мышцу,

заключенную

подмышечной

впадины. Фасциальный футляр

в плотный апоневротический футляр. После

клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по же­

этого

концы

ключицы

еще больше

разводят

лобоватому зонду: через заднюю стенку этого

и по желобоватому зонду расе ают

ключично-

футляра просвечивают срединный нерв и сосу­

грудную фасцию; между

двумя

чгатурами

пе­

ды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию,

ресекают v. cephalica: обнажаютс.

пучки плече­

прикрывающую срединный нерв и влагалище

вого сплетения, а книзу и поверхностнее их —

сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

подключичная

артерия;

расположенную

еще

срединного нерва находят подмышечную арте­

ниже и поверхностнее подключичную вену от­

рию, кнутри от артерии — локтевой и меди­

водят

тупым

крючком.

После

вмешательства

альные кожные нервы плеча и предплечья, а

на нервах или сосудах накладывают шов на

еще медиальнее — подмышечную вену (рис.

концы ключицы, рану послойно зашивают.

145).

При выделении стволов плечевого сплетения

Для обнажения лучевого нерва все компо­

или подключичной артерии слева следует

ненты пучка приподнимают и позади подмы­

помнить о возможности ранения грудного лим­

шечной артерии, непосредственно на сухожилии

фатического

протока. Выделяя

подключичную

широчайшей

мышцы спины, находят ствол лу-

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной

бождают из-под срединного нерва; изредка она

6—8 см делают на 2 см кнаружи от проек­

лежит поверх этого

нерва.

ционной линии, проведенной от центра подмы­

При перевязке плечевой артерии дистальнее

шечной впадины к середине расстояния между

места отхождения от нее глубокой артерии пле­

внутренним надмыщелком плечевой кости и су­

ча

коллатеральное

кровообращение восстанав­

хожилием двуглавой мышцы плеча. По желобо­

ливается через анастомозы этой артерии, а так­

ватому зонду рассекают фасцию вдоль внутрен­

же

верхней

коллатеральной

локтевой

артерии

него края двуглавой мышцы плеча, которую

с возвратными ветвями лучевой и локтевой

вместе с v. basilica и медиальным кожным

артерий.

нервом предплечья оттягивают кзади: обнажа­

Срединный нерв выделяют из клетчатки и

ется просвечивающий через глубокий листок

осторожно отделяют от плечевой артерии, нахо­

фасции сосудисто-нервный пучок — плечевые

дящейся в средней трети плеча кнутри и под

сосуды и срединный нерв (рис. 148), т. е.

нервом.

доступ к сосудисто-нервному пучку осуществля­

Локтевой нерв обнажают путем рассечения

ется через фасциальный футляр двуглавой

внутренней

межмышечной

перегородки

плеча,

мышцы.

к

которой

подходят, оттянув срединный нерв

Глубокий листок фасции и стенку влагалища

и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв

сосудисто-нервного пучка также вскрывают по

вместе с верхней коллатеральной локтевой

желобоватому зонду, плечевую артерию осво­

артерией находится

на внутренней поверхности

147.

148.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Обнажение

плечевой

артерии

и

срединного нерва в

в — линия разреза кожи; б — покровы

рассечены, разведе­

средней трети

плеча.

ны головки трехглавой мышцы плеча:

1 — задний

край

1 — vasa

brachialia;

2 — caput

mediale m.

tricipitis

brachii

дельтовидной мышцы; 2 — латеральная

головка трехглавой

(под фасцией); 3 — septum intermusculare

brachii

mediale;

мышцы плеча; 3 — плечелучевая мышца; 4 — длинная

го­

4 — m. brachialis;

5 — n.

medianus:

6 — m.

biceps

brachii;

ловка трехглавой мышцы плеча; 5 — п. radialis и a. profunda

7 — собственная фасция

плеча.

brachii.

Положение больного на спине, рука

отведена

Поверхностная ветвь продолжается в проме­

и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­

жуток между плечелучевой мышцей и круглым

чатки и поверхностной фасции производят в

пронатором

(в

лучевую борозду

предплечья).

локтевой

ямке по средней линии, соединяю­

Глубокая

ветвь

идет

вокруг

шейки лучевой

щей точку на 2 см выше внутреннего надмы-

кости на тыл предплечья; ее обнажают, рас­

щелка с наружным краем предплечья; v. ше-

секая по желобоватому зонду m. supinator,

diana basilica пересекают между двумя лигату­

огибающую

верхнюю треть лучевой

кости.

рами, медиальный кожный нерв предплечья

отводят крючком. По желобоватому зонду

Обнажение локтевой артерии и локтевого

вскрывают

aponeurosis m. bicipitis brachii (фас­

нерва в средней

трети

предплечья

ция Пирогова): через общее фасциальное вла­

галище просвечивают плечевые сосуды и кнутри

Положение больного и руки то же, что и при

от них — срединный нерв. Внутренний край

предыдущих операциях. Разрез кожи, подкож­

сухожилия двуглавой мышцы плеча выше

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной

aponeurosis bicipitalis является ориентиром для

5 — 7 см делают по проекционной линии, про­

нахождения плечевой артерии (рис. 149). При

веденной от внутреннего надмыщелка плеча к

перевязке плечевой артерии в локтевой ямке

наружному краю гороховидной кости. По жело­

кровоснабжение предплечья и кисти полностью

боватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от

восстанавливается за счет анастомозов, образу­

проекционной линии

футляр

поверхностного

ющих артериальную сеть локтевого сустава, и

сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кна­

прямых анастомозов ветвей плечевой

артерии

ружи.

с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Позади поверхностного сгибателя пальцев об­

При выделении срединного нерва в локтевой

нажают локтевую артерию, а кнутри от нее —

ямке следует помнить, что большинство его вет­

локтевой

нерв.

вей здесь

направляется кнутри.