3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

ха — IV и V. После отхождения среднедолевого

ются питающие их бронхиальные артерии (от

бронха промежуточный бронх переходит в

грудной аорты или ее ветвей) и сопровождаю­

нижнедолевой, который проходит в ворота

щие их вены, лимфатические сосуды. На стен­

нижней доли у внутреннего края междолевой

ках бронхов и легочных сосудов располагаются

поверхности, где распадается на 5 сегментар­

ветви легочного сплетения (см. рис. 90).

ных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая

Правый главный бронх шире и короче левого;

легочная артерия делится на долевые и сегмен­

он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в по­

тарные артерии, уровни отхождения которых не

перечнике в среднем достигает 2 см.

всегда соответствуют уровням деления бронхов.

Левый бронх уже и длиннее правого, он со­

Легочные вены (верхняя и нижняя) форми­

стоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний

руются

из

межсегментарных и

центральных

диаметр его 1,2 см.

вен. Длина внеперикардиальной части верхней

Ворота легких расположены ниже места би­

легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя

фуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо

легочная вена короче верхней и расположена

вниз и кнаружи. Правый бронх опускается кру­

кзади и книзу от последней..

че левого и является как бы продолжением

В корне левого легкого наиболее верхнее по­

трахеи.

ложение занимает легочная артерия, ниже и

На медиальной поверхности правого легкого

кзади от нее располагается главный бронх.

позади его корня на всем протяжении сверху

Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к

вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав-

передней и нижней поверхностям главного ление.

бронха и артерии. Левая легочная артерия в во­

На медиальной поверхности левого легкого

ротах легкого дугообразно обходит левый глав­

позади его корня располагается хорошо выра­

ный бронх, проходит над верхнедолевым брон­

женная аортальная бороздка.

хом, а затем располагается вдоль задненаруж-

Корень правого легкого огибает в направле­

ной поверхности левого нижнедолевого бронха.

нии сзади наперед непарная вена, корень ле­

Левый главный бронх в воротах легкого де­

вого легкого — в направлении спереди назад ду­

лится на долевые — верхний и нижний — брон­

га аорты.

хи. Верхнедолевой бронх распадается на два

Лимфатическая система легких сложна, она

ствола — верхний,

который

образует

два

сег­

складывается из поверхностных, связанных с

ментарных бронха — I—II и III, и нижний, или

висцеральной плеврой и глубоких органных се­

язычковый,

ствол,

который

делится

на

IV и

тей лимфатических капилляров и внутридолько-

V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх

вых, междольковых и бронхиальных сплетений

начинается ниже места отхождения верхнедо­

лимфатических сосудов, из которых форми­

левого

бронха.

руются отводящие лимфатические сосуды.

От него отходит сегментарный бронх к верху­

По этим сосудам лимфа оттекает частично в

шечному сегменту нижней доли — VI сегмент,

бронхолегочные лимфатические узлы, а также в

после чего нижнедолевой бронх продолжается в

верхние и нижние трахеобронхиальные, около-

базальный бронх, который делится на сегмен­

трахеальные, передние и задние средостенные

тарные

бронхи — VII

(непостоянный),

VIII,

узлы и по ходу легочной связки в верхние диа-

IX, X.

фрагмальные узлы, связанные с узлами брюш­

По стенкам бронхов

проходят

и разветвля­

ной полости.

Г р а н и ц ы .

Верхней

наружной

границей

жи­

ниже ее, что надо иметь в виду, производя кож­

вота спереди являются края реберных дуг и

ные разрезы при грыжесечениях. Поперечные

мечевидный отросток. Нижней наружной грани­

беловатые полоски, striae gravidarum, опреде­

цей живота являются гребни подвздошных ко­

ляются у женщин после родов вследствие ра­

стей, паховые связки и лобковый симфиз.

стяжения кожи и разрыва соединительноткан­

Боковые границы, отделяющие живот от пояс­

ных волокон.

ничной области,

соответствуют

вертикальным

Условными линиями, проведенными на пе­

линиям, проведенным от передних концов XI

редней брюшной стенке, живот разделяют на

ребер к гребням подвздошных костей.

области. Верхняя горизонтальная линия, linea

При изучении живота выделяют его стенки и

bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и

полость живота, или брюшную полость, cavitas

соответствует верхнему краю III поясничного

(regio)

abdominis. Полость живота

включает в

позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea

себя брюшинную полость (полость брюшины),

bispinarum, соединяет обе передние верхние

cavitas

peritonei,

с различно

расположенными

подвздошные ости и соответствует верхнему

по отношению к брюшине (интра-,

мезо-

или

краю II крестцового позвонка. Горизонтальные

экстраперитонеально)

внутренними

органами,

линии делят живот на три основные области:

и забрюшинное пространство, spatium retrope-

надчревную, epigastrium, чревье,

mesogastrium,

ritoneale, с забрюшинно расположенными орга­

и подчревную,

hypogastrium.

нами,

organa

retroperitonealia.

Две вертикальные линии, проведенные вверх

Внутренние границы полости живота не соот­

от лобковых бугорков вдоль наружных краев

ветствуют наружным. Вверху внутренней грани­

прямых мышц до реберной дуги, делят их на

цей живота является диафрагма, купол которой

более мелкие области. Таким образом, выделя­

глубоко вдается в грудную полость. Внизу по­

ется

9

областей — 3

парные

и

3

непарные.

лость живота отграничивается от полости мало­

Непарные области: собственно надчревная, regio

го таза условной плоскостью соответственно

epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобко­

пограничной линии — linea terminalis.

вая, regio pubica. Парные области: правая и

В н е ш н и е

о р и е н т и р ы .

Реберная

дуга,

левая

подреберные,

regiones

hypochondricae

arcus

costalis,

образована

хрящами

VII,

VIII,

dextra et sinistra; правая и левая боковые, regio­

IX и X ребер, которые, направляясь сверху вниз

nes abdominalis laterales dextra et sinistra; пахо­

и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевид­

вые области, regiones inguinales dextra et sinistra.

ного отростка грудины, образуя вместе с ним

П р о е к ц и и

о р г а н о в .

Н а

переднюю

подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мече­

брюшную стенку в собственно надчревной обла­

видный отросток, processus xiphoideus, опреде­

сти проецируются желудок, левая доля печени,

ляется пальпацией в вершине подгрудинного

поджелудочная

железа,

двенадцатиперстная

угла в

виде

суживающейся книзу

выпуклости.

кишка. В правом подреберье проецируются пра­

В области нижней границы пальпируются под­

вая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб

вздошный гребень, crista iliaca, передняя верх­

ободочной кишки, верхний полюс правой почки,

няя подвздошная ость, spina iliaca anterior su­

в левом

подреберье — дно

желудка,

селезенка,

perior,

лобковый

симфиз,

symphysis

pubica

(оп­

хвост поджелудочной железы, левый изгиб обо­

ределяется посередине волосистой части лоб­

дочной кишки, верхний полюс левой почки.

ка), лобковый бугорок, tuberculum pubicum

В пупочной области проецируются петли тон­

(кнаружи от

симфиза).

кой кишки, поперечная ободочная кишка, ниж­

На середине расстояния между мечевидным

няя горизонтальная и восходящая части две­

отростком и лобковым симфизом располагается

надцатиперстной кишки, большая кривизна же­

пупок. Паховая кожная складка между брюш­

лудка, ворота почек, мочеточники, в правой

ной стенкой и передней поверхностью бедра

боковой

области — восходящая

ободочная

соответствует проекции паховой связки. У туч­

кишка, часть петель тонкой кишки, нижний

ных людей паховая складка не соответствует

полюс правой почки. В лобковой области прое­

положению

паховой

связки,

а

располагается

цируются мочевой пузырь

(в

наполненном со-

стоянии), нижние отделы мочеточников, матка,

полового члена и промежности. Поэтому рас­

петли тонкой кишки, в правой паховой обла­

пространение

гематом, гнойников,

развиваю­

сти — слепая

кишка,

конечный отдел

под­

щихся под глубоким листком фасции передней

вздошной кишки, червеобразный отросток, пра­

брюшной

стенки,

ограничивается

паховыми

вый мочеточник; в левой паховой области —

связками, а мочевая инфильтрация при ранении

сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый

мочевого пузыря распространяется по рыхлой

мочеточник.

клетчатке на половой член, мошонку, промеж­

К о ж а

на животе тонкая,

подвижная,

легко

ность.

собирается в складку, отличается растяжимо­

Ф а с ц и и ,

покрывающие наружную

и

вну­

стью.

треннюю поверхности косых мышц живота,

В о л о с я н о й п о к р о в

у женщин

выра­

отделяются друг от друга рыхлой

клетчаткой,

жен только на участке лобкового симфиза, при­

но кзади от средней подмышечной линии они

чем верхняя

линия волос

идет горизонтально;

срастаются в один фасциальный листок. Между

у мужчин она проходит под углом к средней

внутренней косой и поперечной мышцами живо­

линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда

та имеется только одна фасция, в которой

до середины грудины.

проходят межреберные нервы и сосуды. При пе­

Для

поверхностного

слоя

п о д к о ж н о й

реходе мышц в сухожилия фасция с ними сра­

к л е т ч а т к и

характерна

ячеистая

структура,

стается.

для глубокого — слоистая.

Подкожный

жиро­

Пёреднебоковая

стенка

живота

состоит

из

вой слой сильнее развит в нижней половине

5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии

живота.

живота, расположены прямые мышцы, подкреп­

П о в е р х н о с т н а я

ф а с ц и я

является

ленные внизу двумя пирамидальными мышцами.

продолжением поверхностной фасции груди и

Кнаружи от них, образуя боковые стенки,

состоит из двух листков: поверхностного и глу­

располагаются в три слоя наружная косая,

бокого. Поверхностный листок тонкий и рых­

внутренняя косая и поперечная мышцы живота

лый, расположен под поверхностным слоем

(рис. 94).

клетчатки и переходит на соседние области.

Н а р у ж н а я

к о с а я

м ы ш ц а

ж и в о -

Глубокий листок хорошо выражен в нижней

т a, m. obliquus externus abdominis, берет начало

половине живота и известен под названием

от поясничной фасции и от боковой поверх­

фасции

Томсона.

ности грудной

клетки (8

нижних ребер), чере­

Глубокий листок фасции прикрепляется к

дуясь с мышечными пучками m. serratus ante­

паховым связкам, а над лобковым симфизом

rior. Мышечные волокна ее направляются свер­

переходит

в

поверхностную фасцию

мошонки,

ху вниз и

снаружи внутрь, прикрепляясь внизу

стенка влагалища прямой

мышцы живота

и показана пирамидальная

мышца.

aponeurosis m.

obliqui externi

abdominis;

5

—

m. pyramidalis;

6

— funiculus

spermaticus;

7

—

n. ilioinguinalis;

8

— anulus inguinalis superficia-

к переднему отделу гребня подвздошной кости;

прямая мышца подкрепляется небольшой пира­

спереди, у наружного края прямой мышцы жи­

мидальной мышцей, m. pyramidalis, начинаю­

вота, m. obliquus abdominis externus переходит в

щейся от верхнего края лобковой кости и при­

широкое

плоское сухожилие

(апоневроз). Апо­

крепляющейся к белой линии. Пирамидальные

невроз наружной косой мышцы живота участ­

мышцы в 16—17 % случаев отсутствуют. Во­

вует в образовании передней стенки влагалища

локна прямой мышцы выше пупка прерываются

прямой мышцы живота. Нижний край апоне­

3—6 сухожильными

перемычками,

intersectiones

вроза,

подворачиваясь,

утолщается и

образует

tendineae. Они плотно сращены с передней

п а х о в у ю

с в я з к у ,

lig. inguinale, натянутую

пластинкой влагалища прямой мышцы живота и

между передней верхней подвздошной остью и

рыхло — с задней.

лобковым бугорком. Длина связки колеблется

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m.

от 12 до 16 см.

recti abdominis, в зависимости от уровня его

Волокна апоневроза наружной косой мышцы

протяжения построено различно. На уровне

живота выше внутреннего края паховой связки

ребер переднюю пластинку влагалища составля­

расходятся и образуют две ножки: латеральную,

ет апоневроз наружной косой мышцы живота, а

прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и ме­

заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней по­

диальную — к симфизу. Между ножками обра­

ловине

живота

до

линии,

проходящей

на

зуется щель — п о в е р х н о с т н о е

к о л ь ц о

2—5 см ниже пупка, переднюю пластинку обра­

п а х о в о г о

к а н а л а ,

anulus

inguinalis

super-

зуют апоневроз наружной косой мышцы живота

ficialis.

и поверхностный листок апоневроза внутренней

В н у т р е н н я я

к о с а я

м ы ш ц а

ж и в о-

косой

мышцы

живота, а

заднюю — глубокий

т a,

m.

obliquus

internus

abdominis

(второй

листок апоневроза внутренней косой мышцы,

слой), берет начало от поверхностного листка

мышечная и апоневротическая части попереч­

пояснично-грудной фасции, гребня подвздош­

ной мышцы живота. На 5 см ниже пупка

ной кости и наружной половины паховой связ­

переднюю пластинку влагалища образуют апо­

ки. Направление волокон веерообразное, верх­

неврозы обеих косых мышц и поперечной мыш­

ние волокна имеют восходящее направление,

цы

живота,

заднюю пластинку — только

по­

средние — горизонтальное,

нижние — нисхо­

перечная фасция (рис. 95).

дящее. Часть волокон идет вдоль паховой связ­

Нижняя граница апоневротической части зад­

ки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не

ней стенки влагалища прямой мышцы имеет

доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, пе­

дугообразную форму, располагается на 5 см

реходят в апоневроз, который выше пупка де­

ниже пупка и носит название дугообразной

лится на два листка, охватывающих прямую

линии,

linea

arcuata.

мышцу спереди и сзади, а на 2—5 см ниже пуп­

В н у т р и б р ю ш н а я

ф а с ц и я ,

fascia

ка оба листка апоневроза проходят впереди

endoabdominalis, выстилает брюшную стенку из­

прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее

нутри. Та часть внутрибрюшной фасции, кото­

влагалища.

рая прилежит к поперечной мышце живота,

П о п е р е ч н а я

м ы ш ц а

ж и в о т а , т .

получила название поперечной фасции. В верх­

transversus abdominis, составляет третий слой

нем отделе живота она тонкая, книзу, особенно

переднебоковой его стенки. Верхняя часть

ближе к паховой связке, утолщается, превра­

мышцы берет начало от внутренней поверхности

щаясь в фиброзную пластинку. В области внут­

хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубоко­

реннего отверстия пахового канала у мужчин

го листка пояснично-грудной фасции и ниж­

поперечная фасция образует внутреннюю семен­

няя — от гребня подвздошной

кости.

Кпереди

ную фасцию, fascia spermatica interna, семенного

поперечно направленные мышечные пучки пере­

канатика и уходит в виде слепого выворота через

ходят в апоневроз. Линия перехода мышечной

паховый канал в мошонку.

части в апоневротическую имеет С-образную

П р е д б р ю ш и н н а я

к л е т ч а т к а

от­

форму и носит название полулунной линии.

деляет поперечную фасцию от брюшины.

Грыжи,

возникающие

вследствие расхождения

Клетчатка неодинаково выражена в разных от­

апоневроза поперечной мышцы, носят название

делах: вверху, спереди она выражена слабо, в

грыж полулунной (спигелевой) линии. Апонев­

нижнем отделе, особенно ближе к лобковому

роз мышцы выше пупка идет позади прямой

симфизу, а также в задних отделах развита

мышцы, ниже пупка — спереди.

хорошо.

П р я м а я

м ы ш ц а

ж и в о т а ,

m .

rectus

Париетальная брюшина на внутренней по­

abdominis, начинается от передней поверхности

верхности передней брюшной стенки образует

хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка,

ряд складок и углублений, или

ямок (рис. 96):

направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется

1)

lig.

teres

hepatis — круглая

связка

пече­

к верхнему краю лобковой кости между лобко­

ни — складка брюшины, идущая от пупка квер­

вым

бугорком и

лобковым

симфизом.

Внизу

ху

и проходящая

в

одноименной

щели

печени.

ростка она равна

0,4—0,5 см,

чуть ниже —

ются грыжи белой линии, hernia lineae albae.

1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка

Грыжи белой линии значительно чаще возни­

белая линия суживается и идет в виде узкого

кают выше пупка, где белая линия тонкая и

тяжа, расположенного между прямыми мышца­

широкая, а равнодействующая сила боковых

ми. Иногда края прямых

мышц

заходят друг

мышц живота направлена к ней под тупым

на друга, и тогда белая линия почти не опреде­

углом. Ниже пупка белая линия узкая и тол­

ляется, поэтому нижняя лапаротомия часто

стая, она испытывает меньшее растяжение, так

сопровождается вскрытием

влагалища

прямой

как равнодействующая сила широких мышц

мышцы живота.

действует под острым углом. Наибольшему

Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм,

растяжению белая линия подвержена на уровне

ниже пупка — 3—4

мм. Под влиянием

повы­

пупка, где направление сил составляет с ней

шенного внутрибрюшного

давления сухожиль­

прямой угол.

ные волокна белой

линии

могут

растягиваться

Белая линия живота широко используется

и между ними возникают щели, через которые

для оперативных разрезов при вскрытии брюш­

выходит предбрюшинная клетчатка и возникают

ной полости.

ложные грыжи, или предбрюшинные жировики,

Пупок, umbilicus, представляет собой втяну­

lipoma preperitonealis. В дальнейшем через воз­

тый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное

никшие щели выпячивается и брюшина, появля­

кольцо — щель в белой линии с острыми и ров-

кишки

удалены.

1 — vesica

fellae; 2 — зонд в foramen epiploi-

lig. hepatogastricum; 6 — lobus

caudatus;

7 —

plica

gastropancreatica;

8 — pancreas;

9 —

ventriculis;

10 — mesocolon transversum;

11 —

bursa

omentalis

(resessus

lienalis);

12 — lien;

13 — lig.

phrenicocolicum;

14 — flexura

coli

sinistra;

15 — flexura

duodenojejunal;

16 —

plica

duodenalis

superior; 17 — recessus duode-

nalis

superior;

18 — ren

sinister;

19 — pars

ascendens

duodeni; 20 — radix mesenterii;

21 —

peritoneum

parietale;

22 — colon

descendens;

23 — mesocolon

sigmoideum;

24 — colon

sig-

moideum;

25 — vesica

urinaria;

26 — cavum

и поперечной мышц вверху и наружным краем

(к VIII—IX месяцу внутриутробного развития).

прямой мышцы живота медиально, что соответ­

Важную роль в продвижении яичка в кау­

ствует задней стенке пахового канала, выделяют

дальном направлении играет так называемый

как паховый промежуток. Различают паховые

проводник

семенника,

gubernaculum

testis.

промежутки щелеобразно-овальные и треуголь­

У нижнего полюса яичка образуется полоска,

ные. При щелеобразно-овальной форме внут­

состоящая

из эмбриональной соединительной

ренняя косая мышца хорошо прикрывает глубо­

ткани (lig. testis), продолжением которой

явля­

кое паховое кольцо и при своем сокращении в

ется производное наружного слоя processus va­

виде клапана сжимает семенной канатик. При

ginalis — фиброзный тяж,

идущий к мошонке

треугольной форме пахового промежутка внут­

(lig. scroti). Обе эти связки вместе составляют

ренняя косая мышца, не прогибаясь дугообраз­

gubernaculum.

но книзу, идет горизонтально и

прикрепляется

Прохождение яичка через паховый канал в

к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка

мошонку связано с формированием влагалищ­

пахового канала при таком строении на боль­

ного отростка брюшины, вначале сообщающего­

шем протяжении не прикрывается мышцами,

ся с полостью брюшины, а затем зарастающего,

размеры пахового промежутка увеличиваются и

в результате чего серозная полость яичка ока­

он приобретает высокую треугольную форму.

зывается замкнутой.

В таких случаях клапанная функция мышц от­

Опускаясь, яичко движется забрюшинно и

сутствует и имеются более благоприятные усло­

вступает в мошонку не непосредственно, а заво­

вия для возникновения паховых грыж.

рачивая перитонеальный слой вокруг себя. Этот

Опускание

яичек,

descensus

testiculorum.

слой, прирастая к белочной оболочке яичка,

В этом сложном процессе следует выделить

образует его висцеральный серозный листок.

следующие 3 основные стадии: 1)

закладка яич­

Пристеночный листок серозной оболочки яичка

ка забрюшинно в поясничной области, рядом с

образуется за счет отшнуровавшейся части pro­

первичной почкой, и образование в Паховой

cessus vaginalis.

области с каждой стороны тела выпячиваний

Если заращения влагалищного отростка не

целома,

выстланных брюшиной — processus va­

происходит, то полость брюшины непосредст­

ginalis, а также формирование мошонки на ме­

венно сообщается с полостью мошонки и созда­

сте половых

валиков

(первые

III—IV месяца

ются условия для возникновения врожденной

внутриутробного развития); 2)

смещение яичка

пахово-мошоночной грыжи. В отдельных слу­

в каудальном направлении в полость таза к глу­

чаях, несмотря на открытый влагалищный отро­

бокому паховому кольцу (V месяц внутриутроб­

сток брюшины, грыжа может и не образоваться,

ного развития); 3) прохождение через паховый

так как глубокое кольцо пахового канала спере­

канал

(VII

месяц); 4)

опускание в мошонку

ди защищено мышцами брюшной стенки.

Брюшинная

полость — часть полости

живота,

нам брюшной полости, органы, занимающие

ограниченная

пределами париетального

листка

забрюшинное, ретроперитонеальное, положение

брюшины (рис. 97).

(частный случай экстраперитонеального), — к

Брюшина представляет собой серозную обо­

органам

забрюшинного

пространства.

лочку, которая покрывает внутреннюю поверх­

Пространство между

брюшинными

поверх­

ность стенок живота и органы, расположенные

ностями отдельных органов и париетальным

в ней, образуя замкнутую полость (у женщин

листком и есть брюшинная, или брюшная, по­

она через маточные трубы и матку имеет выход

лость

в

собственном

смысле этого

слова

во влагалище). В связи с этим различают при­

(рис. 98). В норме она имеет характер щели,

стеночную, или париетальную, брюшину, perito­

заполненной серозной жидкостью. Давление в

neum parietale, и внутренностную, или висце­

замкнутой полости в норме приближается к

ральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутри-

атмосферному и равно 0—0,25 мм рт. ст. Коли­

брюшинно, или

интраперитонеально, располо­

чество серозной жидкости обычно не превышает

женные органы покрыты висцеральной брюши­

25—30 мл. У мужчин полость брюшины замк­

ной

со всех

сторон, мезоперитонеально — с

нута, у женщин через маточные трубы сообща­

трех

сторон и

экстраперитонеально — с одной

ется с полостью матки.

стороны. В топографической анатомии тради­

При

патологических

состояниях (скопление

ционно принято считать, что интра- и мезопе­

жидкости, крови или гноя) объем брюшной по­

ритонеально лежащие органы относятся к орга-

лости

увеличивается.