3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
.docМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 29
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
ЦЕЛЬ: ОСВОИТЬ ТЕХНИКУ КЛАССИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
Оперативное лечение геморроя
|
|
1. Показания – повторные ущемления и воспаление геморроидальных узлов, частые кровотечения, приводящие к анемии; |
|
2. Противопоказания – острый период ущемления и воспаления; |
|
3. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение для промежностной операции; |
4. Обезболивание - местная анестезия:
|
цель – расслабить тонус сфинктера прямой кишки; |
а ) ввести в анус салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; |
|
б ) ввести по периметру границы слизистой оболочки 0,5% раствор новокаина; |
образовать инфильтрационный вал; |
в ) удалить салфетку, ввести палец в кишку, инфильтрировать под его контролем толщу сфинктера прямой кишки раствором новокаина; |
|
г ) продвинуть иглу в глубину параллельно прямой кишке на 5 – 7 см, инфильтрировать новокаином подслизистую оболочку; |
|
5. Ввести в анальное отверстие указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны; |
медленная осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обоим седалищным буграм; |
6. Захватить и легко оттянуть выпавшие геморроидальные узлы, надсечь кожу на границе с каждым узлом; |
с помощью окончатых геморроидальных зажимов Люэра; накладывать зажимы в радиальном направлении; |
7. Прошить основания узлов толстым шелком, перевязать на обе стороны; |
прошивать под зажимом; |
8. Снять зажим с узла, лигатурные нити отсечь; |
|
9. Назначить полужидкий бесшлаковый рацион питания, слабительное на 6 – 7 сутки после операции; |
задержка стула 3-х разовым назначением по 8 капель опия; отторжение геморроидальных узлов после первого стула; |
Операции при выпадении прямой кишки ( prolapsus recti )
|
|
1. Степени выпадения прямой кишки: |
|
а ) prolapsus ani; |
выпадает при натуживании гипертрофированная и подвижная слизистая оболочка; |
б ) prolapsus recti; |
выпадают все слои кишечной стенки через расслабленный и расширенный сфинктер; |
в ) prolapsus coli invaginatus; |
выпадает вся прямая кишка с выворотом на изнанку, появляется стенка, покрытая брюшиной, смещается мочевой пузырь или влагалище и матка у женщин; |
кишки: |
|
а ) расслабление (слабость) сфинктеров прямой кишки; |
необходимо пластическое сужение заднепроходного отверстия; |
б ) ослабление порций мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
необходимо укрепление тазового дна; |
в ) нарушение фиксации прямой кишки в малом тазу; |
необходима ректоколопексия; |
Операция при выпадении слизистой оболочки прямой кишки
|
|
1. Положение больного - как для промежностных операций; |
|
2. Ввести в анус салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; |
|
3. Ввести по периметру границы слизистой оболочки 0,5% раствор новокаина; |
образовать инфильтрационный вал; |
4. Удалить салфетку, ввести палец в кишку, инфильтрировать под его контролем толщу сфинктера прямой кишки раствором новокаина; |
|
5. Продвинуть иглу в глубину параллельно прямой кишке на 5 – 7 см, инфильтрировать новокаином подслизистую оболочку; |
|
6. Ввести в анальное отверстие указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны; |
медленная осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обеим седалищным буграм; |
7. Иссечь два овальных продольных лоскута слизистой оболочки кишки на передней и задней стенках; |
ширина лоскута 1,5 см, длина 3 см; |
8. Ушить дефекты слизистой оболочки в поперечном направлении; |
кетгутовые узловые швы; цель - подтянуть слизистую оболочку и спаять рубцами с подлежащими тканями; |
Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву
|
выполняют при безуспешности консервативных мероприятий, проводимых в течение 1 – 2 месяцев; |
1. Обезболивание – наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия; |
|
2. Положение больного – как для промежностных операций; |
|
3. Выполнить дугообразный кпереди разрез кожи и подкожножирового слоя от одного седалищного бугра к другому; |
впереди анального отверстия; |
4. Проникнуть вдоль заднего края мочеполового треугольника на глубину 4 – 7 см: |
кзади от поверхностной поперечной мышцы промежности; проникать тупым путем, отделить передний край наружного сфинктера прямой кишки от луковично – пещеристой мышцы; |
а ) оттянуть кзади наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки; |
первый этап проникновения в глубину; |
б ) оттянуть кзади переднюю стенку прямой кишки; |
до появления медиальных краев мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие - второй этап проникновения в глубину; |
5. Ввести палец через анальное отверстие в прямую кишку; |
контроль попадания иглы в полость кишки; |
6. Наложить швы сверху вниз на оба медиальных края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, с захватом стенки прямой кишки; |
4 кетгутовых шва; |
7. Стянуть и завязать наложенные швы; |
а ) укрепляется тазовое дно; б ) фиксируется и суживается нижний отдел прямой кишки; |
8. Наложить кожные швы на рану; |
|
Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Tiersch’ у – Kirschner’ у – Pair’ у
|
способ Тирша – Киршнера – Пайра |
1. Положение больного – как для промежностных операций; |
|
2. Обезболивание - наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия; |
|
3. Иссечь апоневротическую полоску на латеральной поверхности средней трети бедра; |
в области подвздошно – берцового тракта; длина полоски 8 – 10 см, ширина 2 – 3 см; |
4. Выполнить продольные разрезы кожи длиной 1 см спереди и сзади от анального отверстия; |
|
5. Скрутить жгутом иссеченную полоску апоневроза; |
|
6. Провести апоневротический жгут от переднего разреза кожи к заднему; |
с помощью изогнутого зажима; проведение вокруг одной стороны заднепроходного отверстия; |
7. Провести апоневротический жгут от заднего разреза кожи к переднему; |
вокруг другой стороны заднепроходного отверстия; |
8. Завязать узлом оба конца апоневротической полоски, сшить шелковым швом; |
пальцем, введенным в прямую кишку, контролировать степень стягивания (плотный охват пальца апоневротическим кольцом); |
9. Наложить шелковые швы на оба разреза кожи; |
|
Атрезия прямой кишки
|
|
1. Недоразвитие заднепроходного отверстия; |
atresia ani; нет анального впячивания эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен близко к промежности; |
2. Недоразвитие прямой кишки; |
atresia recti; есть анальное впячивание эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен высоко; |
3. Недоразвитие заднепроходного отверстия и прямой кишки; |
atresia ani et recti; нет анального впячивания эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен высоко; |
Промежностная проктопластика по Stoune
|
метод Стоуна применяется при вестибулярной атрезии заднепроходного отверстия (не более 1,5 – 2 см от ануса) |
1. Противопоказания – высокая атрезия прямой кишки, свищевая форма атрезии с соустьем в мочевую систему; |
|
2. Положение больного – на спине, под тазовым отделом валик, ноги подняты, разведены и фиксированы; |
у новорожденных и грудных детей ноги подвесить ватно – марлевыми фиксаторами к дуге, у детей старшего возраста использовать ногодержатели; |
3. Обезболивание – наркоз, перидуральная анестезия; |
|
4. Ввести через уретру катетер в мочевой пузырь; |
контроль сохранения целостности уретры; |
5. Выполнить разрез кожи вдоль кожного валика по проекции заднепроходного отверстия; |
длина 3 – 3,5 см; |
6. Произвести гемостаз; |
взять кровоточащие сосуды на зажимы; |
7. Определить расположение наружного сфинктера прямой кишки; |
с помощью механического раздражения; |
кишки; |
тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима на глубину 2 – 3 см; слепой конец кишки в виде темного пузыря, наполненного меконием; |
9. Наложить зажим на слепой конец прямой кишки, мобилизовать ее заднюю стенку вдоль крестца до мыса; |
тупым путем с помощью инструмента и пальца руки; производить постоянную тракцию кишки вниз; |
10. Мобилизовать боковые стенки прямой кишки; |
тупым путем; |
11. Мобилизовать переднюю стенку прямой кишки; |
постоянный ориентир на уретральный катетер - профилактика повреждения уретры и прямой кишки в случае наличия ректо – уретрального свища; |
12. Вывести в рану прямую кишку через аноректальный канал и наружный сфинктер, вскрыть просвет; |
образовать избыток кишки длиной 4 – 5 см; удалить стерильный меконий; |
13. Фиксировать низведенную кишку к мышцам тазового дна; |
провести через кожу П-образные шелковые швы № 4; |
14. Отсечь избыток кишки на 7 – 9 день после операции; |
это предупредит загрязнение области швов; |
15. Фиксировать края кишки к коже по окружности; |
узловые кетгутовые швы № 3; |
Интраректальная брюшно – промежностная проктопластика по Romualdi
|
метод Ромуальди выполняют при высокой атрезии прямой кишки (более 2 см от кожной складки) и свищевых формах в мочевую систему; |
1. Положение больного – на спине, под тазом валик, ноги подняты, разведены и фиксированы; |
|
2. Обезболивание – наркоз, перидуральная анестезия; |
|
3. Ввести катетер через уретру в мочевой пузырь; |
контроль сохранения целостности уретры; |
4. Выполнить разрез кожи вдоль кожного валика по проекции заднепроходного отверстия; |
длина 3 – 3,5 см; |
5. Произвести гемостаз; |
взять кровоточащие сосуды на зажимы; |
Определить расположение наружного сфинктера прямой кишки; |
с помощью механического раздражения; |
7. Мобилизовать дистальный конец аноректального канала, провести ревизию на глубину 2 – 3 см; |
с помощью пальца; слепой конец часто обнаружить не удается; |
8. Произвести срединную лапаротомию, послойно вскрыть полость брюшины; |
от уровня пупка ( слева ) до лонного сочленения; |
9. Ввести марлевые салфетки с теплым физраствором в верхние отделы и правую половину брюшной полости; |
это предупредит эвентрацию тонкой кишки; |
10. Вывести в рану и осмотреть S – образную кишку; |
атрезированный ее конец находится за передней складкой брюшины; |
11. Наметить цветными лигатурами уровень резекции S – образной кишки; |
с расчетом свободного расположения низведенной кишки в аноректальном канале и избытка в 4 – 5 см; |
12. Перевязать и пересечь сосуды брыжейки резецируемой петли кишки; |
с помощью кровоостанавливающих зажимов и шелковых лигатур; |
13. Мобилизовать вышележащий отдел толстой кишки, подтянуть книзу ; |
длина кишки должна соответствовать длине аноректального канала; |
14. Пересечь бессосудистую часть брыжейки мобилизованной кишки в поперечном направлении; |
это приведет к дополнительной мобилизации; |
15. Инфильтрировать стенку толстой кишки по окружности 0,25% раствором новокаина; |
на уровне 3 см над переходной складкой брюшины; |
16. Рассечь серозно – мышечный слой циркулярно в области инфильтрации новокаином; |
до слизистого цилиндра; |
17. Наложить 4 – 6 П-образных кетгутовых швов – держалок на дистальный отдел кишки; |
это облегчит выделение слизистого цилиндра; |
18. Отделить слизистую оболочку на всем протяжении дистального отдела кишки; |
до уровня перехода кишки в соустье с мочевой системой; |
19. Перевязать свищевой ход; |
максимально дистальнее; крепкая шелковая лигатура; |
20. Наложить две шелковые лигатуры на дистальный отдел серозно – мышечного цилиндра прямой кишки, пересечь между ними кишку; |
тотчас проксимальнее перевязки свищевого хода; |
21. Провести пальцевое исследование аноректального канала; |
со стороны брюшной полости; пройти через лобково – копчиковую связку ближе к мочевому пузырю; |
22. Провести в дистальный отдел аноректального канала зажим Микулича, расслоить ткани; |
вводить со стороны промежности; ориентир на палец со стороны брюшной полости; цель – соединить оба конца канала; |
23. Пересечь и удалить резецируемый отдел толстой кишки вместе со слизистым цилиндром аноректального канала; |
наложить лигатуру на конец слизистого цилиндра мобилизованной кишки; |
24. Захватить лигатуру мобилизованного отдела толстой кишки, провести кишку через аноректальный канал; |
с помощью зажима Микулича; область свища надежно прикрывается здоровой стенкой низведенной кишки; а ) не допускать перекрута кишки по оси; б ) расположить брыжеечную часть кишки на задней стенке аноректального канала; |
25. Подшить переходную складку брюшины к серозной оболочке низведенной кишки; |
узловые шелковые швы; |
26. Восстановить послойное строение брюшной стенки; |
отдельные узловые швы кетгутом и шелком; |
27. Фиксировать низведенную кишку к мышцам тазового дна; |
П – образные шелковые швы с прошиванием кожи; оставить избыток кишки 4 – 5 см; |
28. Отсечь ступенчато избыток кишки через 3 недели: а ) серозно – мышечный слой у края кожи; б ) слизистый цилиндр – на 0,3 – 0,4 см дистальнее; |
|
29. Фиксировать края кишки к коже по окружности; |
|
30. Производить ежедневное бужирование заднепроходного отверстия; |
начало через 12 – 14 дней с помощью пальца и бужа Гегара ( 2 – 3 раза в день), курс 6 месяцев (через день); |
Брюшинно – промежностная экстирпация прямой кишки: |
удаление всей кишки с анальным отделом и анальным сфинктером; выполняют при поражении дистального отдела кишки (ниже 6 см от анального отверстия); |
а ) одномоментная экстирпация; |
удаление кишки сочетают с формированием противоестественного одноствольного заднего прохода из сигмовидной кишки; |
б ) двухмоментная экстирпация; |
предполагает формирование противоестественного двуствольного заднего прохода из сигмовидной кишки ( I момент ); через 2 недели – удаление прямой кишки, формирование одноствольного заднего прохода из сигмовидной кишки ( II момент ); |
Брюшинно – промежностная резекция прямой кишки |
удаление прямой кишки с частью сигмовидной, сохранение анального сфинктера; выполняют при высоком поражении кишки (выше 6 см от анального отверстия); |
Брюшинно – промежностная ампутация прямой кишки |
удаление дистального отдела части прямой кишки вместе с наружным сфинктером; |
Одномоментная брюшинно – промежностная экстирпация прямой кишки
|
|
1. Положение больного – по Тренделенбургу; |
|
2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия; |
|
Внутрибрюшинный этап
|
|
3. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, произвести гемостаз; |
объем операции определить после: а ) осмотра локализации опухоли; б ) установления отношения опухоли к окружающим тканям; в ) выяснения наличия метастазов; |
4. Отвести петли тонкой кишки вверх и вправо, извлечь сигмовидную кишку в рану, расправить ее брыжейку; |
отведение с помощью кишечных зеркал и брюшных леваторов; |
5. Перевязать и пересечь верхнюю геморроидальную артерию (артерии) между двумя лигатурами; |
выше места впадения непарной сигмовидной артерии, на 4 см выше и слева от мыса таза; |
6. Продолжить разрез брыжейки вдоль хода сигмовидной артерии; |
это позволит низвести сигмовидную кишку книзу на 10 – 20 см без значительного натяжения; |
7. Рассечь брюшину с двух сторон вдоль ампулы прямой кишки, соединить разрезы внизу впереди кишки; |
боковые разрезы соединять в месте перехода кишки в забрюшинный отдел; |
8. Отслоить кишку с клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и боковых стенок таза; |
с помощью пальцев; |
9. Отслоить кишку от мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков (у мужчин), от шейки матки и влагалища (у женщин); |
с помощью пальцев внизу и спереди кишки; |
10. Рассечь брыжейку сигмовидной кишки в месте резекции; |
перевязать и пересечь краевую артерию в брыжейке; |
11. Наложить два кисетных шва на сигмовидную кишку на месте резекции; |
циркулярно по периметру кишки на 1,5 см по обе стороны от линии разреза; |
12. Рассечь сигмовидную кишку, погрузить культи в кисетные швы; |
между двумя раздавливающими жомами; |
13. Погрузить дистальную культю с ампулой прямой кишки в малый таз, сшить над культей рассеченную брюшину; |
экстраперитонизация культи; частые кетгутовые узловые швы; |
14. Выполнить послойный разрез мягких тканей в левой подвздошно –паховой области, произвести гемостаз; |
этап формирования противоестественного заднего прохода; параллельно паховой связке на 4 см выше ее, длина 7 – 8 см; |
15. Подшить края париетальной брюшины раны к коже по всему периметру; |
узловые швы полиамидной нитью с шагом 0,5 – 0,7 см; профилактика флегмоны подкожной жировой клетчатки; |
16. Извлечь в подвздошную рану проксимальную культю сигмовидной кишки; |
использовать срединный лапаротомный разрез; |
17. Подшить серозный покров культи кишки к париетальной брюшине по всему периметру; |
а ) культя кишки выстоит над поверхностью кожи на 4 см; б ) узловые швы полиамидной нитью с шагом 0,5 – 0,7 см (профилактика перитонита и случайного ущемления выпавшей петли тонкой кишки); формируется сигмовидный свищ “одностволка “; |
18. Наложить послойные швы на срединную лапаротомную рану; |
париетальная брюшина – непрерывные кетгутовые; белая линия живота – узловые отдельные шелковые; подкожная жировая клетчатка - отдельные узловые кетгутовые; кожа – отдельные узловые шелком; |
19. Ввести катетер через уретру в мочевой пузырь; |
контроль своих действий на этапе промежностного выделения прямой кишки; |
Промежностный этап
|
|
20. Наложить круговой подкожный шов на анальное отверстие, туго затянуть; |
использовать толстый кетгут; |
21. Выполнить циркулярный разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг ануса; |
на расстоянии 2 – 3 см; |
22. Отсепаровать медиальные края кожного разреза к центру ануса, сшить друг с другом; |
герметично замкнуть полость прямой кишки, отграничить операционное поле от кишечного содержимого; длинные концы нитей не срезать, использовать для фиксации и извлечения кишки; |
дополняющих циркулярный: а ) задний срединный до копчика; б ) передний срединный 5 см; |
произвести гемостаз; |
24. Рассечь поверхностную фасцию, обнажить задний край луковично – пещеристой мышцы, отделить его от наружного сфинктера ануса; |
рана углубляется по направлению кверху; |
25. Выделить задний край глубокой поперечной мышцы промежности; |
осторожно обойти луковицу уретры; контролировать свои действия положением катетера; |
26. Рассечь анально – промежностный апоневроз, обнажить передне – медиальные края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
обнажается передняя стенка прямой кишки; |
27. Натянуть прямую кишку за лигатуры в правую сторону, выделить наружный сфинктер, отсепаровать к прямой кишке; |
это обеспечит послойное вхождение в седалищно – прямокишечную клетчатку слева; препаровка обнажит нижние прямокишечные сосуды; |
28. Перевязать и пересечь нижние прямокишечные сосуды; |
между двумя лигатурами; |
29. Выделить кишечную стенку до нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
а ) держать направление параллельно кишечной стенке; б ) движение производить экстрафасциально; |
30. Натянуть обнаженный край мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, пересечь его на расстоянии 2 см от края сфинктера; |
путем умеренного низведения прямой кишки; |
31. Выполнить идентичные действия справа; |
|
32. Натянуть прямую кишку за лигатуры кпереди, рассечь анально – копчиковую связку; |
начало выделения задней стенки прямой кишки; |
33. Войти в слой рыхлой клетчатки между кишечной стенкой и копчиком, обнажить задние края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
с помощью пальцев и замкнутых ножниц Купера; выполнять действия экстрафасциально; |
34. Рассечь задние края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
соединить боковые разрезы мышцы между собой; прямая кишка становится подвижной и легко низводится; |
35. Обнажить, перевязать и пересечь средние прямокишечные сосуды справа и слева; |
у верхней поверхности обоих леваторов; |
36. Удалить за лигатуры прямую кишку, произвести тщательный гемостаз в ране; |
|
37. Наложить швы на отсеченные края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
отдельные узловые кетгутовые; |
38. Ввести резиновые выпускники в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки; |
по два с каждой стороны на 48 – 72 часа; |
39. Наложить швы на луковично – пещеристую мышцу и анально – копчиковую связку; |
отдельные узловые кетгутовые; |
40. Наложить швы на кожу до дренажей; |
отдельные узловые шелком; |
на 0,3 – 0,5 см; |
через несколько дней после удаления прямой кишки; открывается просвет “ одностволки “; |
Одномоментная брюшинно – промежностная резекция прямой кишки
|
|
1. Положение больного - по Тренделенбургу; |
|
2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия; |
|
Внутрибрюшинный этап
|
|
3. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, произвести гемостаз; |
|
4. Отвести петли тонкой кишки вверх и вправо, извлечь сигмовидную кишку в рану, расправить ее брыжейку; |
отведение с помощью кишечных зеркал и брюшных леваторов; |
5. Перевязать и пересечь верхнюю геморроидальную артерию (артерии) между двумя лигатурами; |
выше места впадения непарной сигмовидной артерии, на 4 см выше и слева от мыса таза; исключить повреждение мочеточника; |
6. Продолжить разрез брыжейки вдоль хода сигмовидной артерии; |
это позволит низвести сигмовидную кишку книзу на 10 – 20 см без значительного натяжения; |
7. Рассечь брюшину с двух сторон вдоль ампулы прямой кишки, соединить разрезы внизу впереди кишки; |
боковые разрезы соединять в месте перехода кишки в забрюшинный отдел; |
8. Отслоить ампулу прямой кишки с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и боковых стенок таза; |
с помощью пальцев кисти; исключить повреждение мочеточника; |
9. Отслоить кишку от мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков (у мужчин), от шейки матки и влагалища (у женщин); |
с помощью пальцев кисти внизу и впереди кишки; |
10. Наложить послойные швы на срединную лапаротомную рану; |
|
11. Ввести катетер в уретру через мочевой пузырь; |
контроль действий на этапе промежностного выделения прямой кишки; |
Промежностный этап операции
|
|
12. Ввести в анус указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны; |
медленная, осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обоим седалищным буграм; |
13. Рассечь циркулярно слизистую оболочку заднего прохода; |
на границе с кожей; |
14. Отсепаровать слизистую оболочку в виде цилиндра на 4 см кверху ; |
наружный сфинктер кишки не затрагивать; |
15. Нанести полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки впереди копчика; |
|
16. Отслоить анальный отдел прямой кишки от копчика, войти в слой рыхлой клетчатки; |
с помощью пальца и замкнутых ножниц Купера ; |
17. Пересечь циркулярно мышечную оболочку прямой кишки; |
по верхней границе отсепарованного слизистого цилиндра; это освободит кишку от связи с окружающими тканями; |
18. Извлечь наружу через заднепроходной жом и аноректальный канал мобилизованную часть прямой и сигмовидной кишок; |
путем тракции за слизистый цилиндр; |
19. Произвести резекцию низведенной кишки в пределах здоровых тканей; |
отсечь кишку на уровне кожи; |
20. Подшить проксимальный конец кишки к краю слизистой оболочки заднего прохода; |
узловые кетгутовые швы; |
21. Ввести дренаж в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки, наложить швы на кожную рану; |
на 48 – 72 часа; отдельные узловые шелком; |
22. Ввести газоотводную трубку, обернутую марлей; |
марлю смазать вазелиновым маслом; |