3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

кровотечения, подходя к нему со стороны кост­

П о л о в о й с о с у д и с т о-н е р в н ы й пу­

ного края. Одноименные вены, образуя сплете­

ч о к (a. et v. pudendae internae и п. pudendus)

ние, прикрывают верхнюю ягодичную артерию,

выходит через подгрушевидное отверстие наи­

а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior,

более медиально. По выходе из подгрушевид­

располагается

книзу и кнаружи

по отношению

ного отверстия половой сосудисто-нервный пу­

к сосудам. Вместе с нижними глубокими вет­

чок ложится на крестцово-остистую связку, lig.

вями артерии нерв идет между малой и средней

sacrospinal и ость седалищной кости, обра­

ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

зующие верхний край малого седалищного от­

Н и ж н я я

я г о д и ч н а я

а р т е р и я ,

верстия. Затем пучок проходит через малое

a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной

седалищное отверстие под крестцово-бугорную

артерии в 2 — 3 раза. Артерия

окружена одно­

связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю по­

именными венами и ветвями нижнего ягодич­

верхность седалищного бугра. Последний со­

ного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из

ставляет наружную стенку седалищно-прямоки-

подгрушевидного отверстия, в котором этот пу­

шечной ямки и покрыт внутренней запиратель-

чок лежит между седалищным нервом снаружи

ной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой

и половым сосудисто-нервным пучком изнутри

фасции образует так называемый канал Олько-

(рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нерв­

ка, в котором и проходит половой сосудисто-

ный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу

нервный пучок. N. pudendus в нем располагается

большой ягодичной мышцы.

книзу и медиально от сосудов.

Седалищный нерв,

п. ischiadicus, занимает

лищный нерв у нижнего края большой ягодич­

в подгрушевидном отверстии наиболее латераль­

ной мышцы располагается поверхностно и при­

ное положение. Здесь вдоль его внутреннего

крыт

только широкой фасцией. Здесь этот

края идут задний кожный нерв бедра, п. cutane-

нерв может быть анестезирован, причем иглу

us femoris posterior, и артерия, сопровождающая

вводят через точку, расположенную посередине

седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, от­

расстояния между внутренним краем седалищ­

ходящая от нижней

ягодичной артерии. Седа-

ного

бугра и верхушкой большого вертела.

Тазобедренный сустав — чашеобразный по фор­

ление

сумки

варьирует в больших пределах —

ме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа,

от 2/з до '/г ее длины и даже менее.

labrum acetabulare, охватывают более половины

В

случае

распространения

воспалительного

головки

бедренной

кости.

процесса за пределы суставной сумки при гной­

Пальпацией на наружной поверхности таза

ном воспалении тазобедренного сустава (коксит)

определяется верхушка большого вертела, а у

большое значение имеют так называемые сла­

истощенных людей и малый вертел под меди­

бые места, соответствующие участкам капсулы,

альной частью паховой связки.

менее

подкрепленным связками.

О соотношении костей, составляющих тазо­

Связки тазобедренного сустава делятся на

бедренный сустав, судят по условным линиям

внутри- и внесуставные. Единственная внутри­

Розера — Нелатона и Куслика. Линия Розера —

суставная

связка — связка

головки

бедренной

Нелатона проходит от spina iliaca anterior

кости, lig. capitis femoris, располагается, строго

superior

до

tuber

ischii, линия Куслика — от

говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех

spina iliaca

anterior

superior

до

медиальной

сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта

части ягодичной складки, так как седалищный

связка натянута в виде треугольника от вырезки

бугор не всегда удается прощупать.

acetabulum и заполняющей ее поперечной связ­

В норме на указанной линии находится вер­

ки к углублению на головке бедренной кости и

хушка большого вертела. При переломе шейки

является

амортизатором,

предупреждающим

бедренной кости верхушка большого вертела

переломы дна вертлужной впадины. Артерия

смещается кверху, а при вывихах — либо книзу

этой

связки, a. lig. capitis femoris, отходящая

от этой линии, либо кверху от нее.

от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении

Вертикальная плоскость, мысленно проведен­

головки бедра.

ная через середину расстояния между spina

Внесуставные связки тазобедренного сустава

iliaca anterior superior и tuberculum pubicum,

укрепляют фиброзный слой его капсулы. Под-

делит вертлужную впадину и головку бедренной

вздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, са­

кости пополам. Горизонтальная плоскость через

мая мощная в человеческом теле связка, распо­

верхушку большого вертела также проходит

лагается на передней поверхности сустава и

через середину головки бедренной кости. Де­

состоит из латеральной и медиальной частей.

формации верхней трети бедра связаны с откло­

Связка начинается от spina iliaca anterior infe­

нениями

величины

шеечно-диафизарного

угла

rior, прикрепляется на медиальной и передней

от нормы (90—140°). Так, при уменьшении

поверхностях большого вертела по linea inter­

шеечно-диафизарного угла наблюдается искрив­

trochanterica до малого вертела. Ее ширина

ление бедра кнутри

(coxa vara), при увеличении

достигает здесь 7 — 8 см, толщина — 7 — 8 мм.

его — искривление бедра кнаружи

(coxa valga).

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral,

С у с т а в н а я

к а п с у л а тазобедренного

находится

кнутри от предыдущей;

начинается

сустава прикрепляется на тазовой кости по

от eminentia iliopectinea и нижней горизонталь­

краям вертлужной впадины таким образом, что

ной ветви лонной кости и вплетается в круговую

labrum acetabulare находится в полости сустава

зону, zona orbicularis. Последняя составляет ос­

(рис. 32, 33).

нову фиброзного слоя суставной капсулы тазо­

Внутри сустава находятся почти вся верхняя,

бедренного сустава. Седалищно-бедренная связ­

передняя, нижняя и частично задняя поверх­

ка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную

ности шейки бедренной кости. На шейке бед­

часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis

ренной кости капсула прикрепляется по нижней

идут в циркулярном направлении, фиксируясь

поверхности у основания малого вертела, по

на spina iliaca anterior inferior,

и соединяются

передней — на linea

intertrochanterica, по

верх­

с прилежащими участками тазовых костей по­

ней — на

уровне

наружной

четверти длины

средством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofe-

шейки. По задней поверхности шейки прикреп-

morale.

С наружной поверхности m. obturatorius exter-

femoris anterior и далее в приводящий канал

nus затек по ходу запирательного сосудисто-

(см. далее).

нервного пучка, a.,

v. et n. obturatorii,

может

Через задненижнее слабое место затек из

проникнуть через запирательный канал в малый

полости тазобедренного сустава может распро­

таз.

страняться по фасциальному футляру наружной

Из-под наружного края m. iliopsoas затек

запирательной мышцы в медиальное фасциаль-

иногда спускается между прямой мышцей бедра

ное ложе бедра, в котором находятся приво­

и промежуточной

широкой мышцей

бедра,

дящие мышцы. Отсюда по запирательному ка­

т. vastus intermedius, до наднадколенниковой

налу он может проникнуть в полость малого

сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава;

таза. При распространении затека кзади он

по ходу латеральных артерии и вены, огиба­

попадает под большую ягодичную мышцу через

ющих бедренную кость, a. et v. circumflexae

щель между нижней близнецовой и квадратной

femoris laterales, между портняжной и прямой

мышцами бедра. Из-под большой ягодичной

мышцами бедра, с одной стороны, и m. tensor

мышцы затек может спуститься вниз, в заднее

fasciae latae и т. vastus lateralis — с другой, в

ложе бедра, или под сухожилием этой мышцы,

ягодичную область, в щель между средней и

обогнув снаружи большой вертел, проникнуть

малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен

на переднюю поверхность бедра — в его перед­

затек по ходу бедренных сосудов — по

sulcus

нее фасциальное ложе.

Эта вена является основным ориентиром в под--

соответственно

яичниковой площадке, доходит

кожной

клетчатке

бедренного треугольника.

по внутренней поверхности бедра до уровня

Здесь же по выходе из сосудистой лакуны

надколенника. Это является причиной болей,

разветвляется бедренная ветвь бедренно-поло-

иногда возникающих в коленном суставе при

вого нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая

воспалительных

процессах

в

тазобедренном

кожу под медиальной частью паховой связки.

суставе или придатках матки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости

В поверхностные верхнелатеральные и верх­

вначале

в толще широкой фасции, а ниже —

немедиальные

паховые лимфатические узлы

в подкожной клетчатке проходит латеральный

лимфа оттекает от передней брюшной стенки

кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis,

ниже пупочной горизонтали, от наружных поло­

а вдоль внутреннего края m. sartorius пробо­

вых органов, кожи анального треугольника про­

дают широкую фасцию передние кожные ветви

межности, а также от дна матки

(по ходу кро­

бедренного нерва, rr. cutanei anteriores.

веносных сосудов круглой связки матки), пояс­

Кожная ветвь запирательного нерва, г. cuta­

ничной и ягодичной областей.

neus п. obturatorii, лежащего в малом тазу на

В нижние поверхностные паховые лимфати­

боковой

его стенке,

образованной acetabulum,

ческие узлы лимфа оттекает

от

кожи нижней

Поверхностные

сосуды,

нервы

и

лимфа­

тические

узлы

передней

области

бедра.

1 — vasa epigastrica superficialia; 2 — vasa pu­

denda externa; 3 — m. pectineus; 4 —

lamina

12 cribrosa

fasciae

latae; 5 —

r. genitalis

n.

genito­

ris; 15 — n. cutaneus femoris lateralis;

16

—

m. tensor fasciae latae; 17 — r. femoralis

n.

ge­

полость таза и ограничено спереди паховой

ной

окружающей

бедренную

кость

артерией.

связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pecti­

Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке

n e a l (lig. pubicum Cooperi;

BNA),

медиально-

головки бедренной кости и идет на заднюю

лакунарной связкой и латерально-бедренной

поверхность бедра, где анастомозирует с ниж­

веной. На внутренней поверхности брюшной

ней ягодичной и медиальной окружающей бедро

стенки это кольцо прикрыто поперечной фасци­

артериями. Передняя и задняя ветви запира­

ей, имеющей здесь вид продырявленной плас­

тельного нерва иннервируют приводящие и тон­

тинки, septum femorale.

кую мышцы, а также кожу медиальной поверх­

Подкожное кольцо бедренного канала соот­

ности бедра.

ветствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia

cribrosa

(см. рис. 35). Длина канала в зависи­

Сосудисто-нервный пучок бедренного

мости от уровня прикрепления верхнего рога

треугольника

серповидного края к паховой связке или к глу­

Б е д р е н н а я

а р т е р и я ,

a .

femoralis

бокой пластинке широкой фасции на гребенча­

той мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный

(см. рис.

32),

диаметром 8—12 мм

вступает

канал (см. рис. 36) представляет собой трех­

в бедренный треугольник кнутри от середины

гранную

пирамиду,

обращенную

основанием

паховой связки (по А. А. Боброву, на границе

кпереди (cornu superius margo falciformis). Он

между внутренними 2Д и наружными

/5

па­

ограничен спереди серповидным краем широкой

ховой связки) и может быть прижата

здесь к

фасции,

снаружи — внутренней

полуокружно­

кости для временной остановки кровотечения

стью бедренной вены, а снутри и сзади — глу­

при ее повреждении. Синтопия бедренной арте­

бокой пластинкой широкой фасции, прикрыва­

рии зависит от уровня отхождения от нее глу­

ющей гребенчатую мышцу.

бокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а

Глубокое бедренное кольцо при аномалиях

также от положения одноименной и глубокой

отхождения

запирательной артерии

(от нижней

бедренной вен. Бедренные сосуды окружены

надчревной или от наружной подвздошной

плотным

фасциальным

влагалищем,

переходя­

артерии) может оказаться в окружении круп­

щим на их ветви.

ных сосудов: по его верхнему и медиальному

Бедренная артерия прикрыта спереди серпо­

краям может проходить, направляясь к тазо­

видным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи

вому отверстию запирательного канала, анома-

от одноименной вены, которая книзу постепен­

лийная запирательная артерия; снаружи нахо­

но перемещается на заднюю поверхность арте­

дится бедренная вена, а кнутри, на внутренней

рии. У вершины бедренного треугольника вена

поверхности

лакунарной

связки,— лобковая

скрывается за артерией.

ветвь нижней надчревной артерии. Артериаль­

Б е д р е н н ы й н е р в , п. femoralis

(рис. 37),

ные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих

в бедренном треугольнике лежит кнаружи от

случаях получили название «корона смерти»

сосудов и отделен от них подвздошно-гребен-

(corona mortis), так как рассечение этого коль­

чатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной

ца при ущемлении бедренной грыжи герниото-

мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно

мом (вслепую) часто приводило в прежние

расходятся, причем поверхностные ветви пробо­

времена к смертельному кровотечению из по­

дают широкую фасцию через футляр портняж­

врежденных

артерий.

ной мышцы и идут к коже —rr. cutanei ante-

riores. Глубокие ветви бедренного нерва пере­

Запирательный канал,

canalis obturatorius

секают спереди

латеральную

артерию,

окружа­

ющую бедренную кость, и иннервируют головки

Наружное

отверстие

запирательного

канала

четырехглавой

мышцы

и гребенчатую

мышцу.

проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой

Г л у б о к а я

а р т е р и я

б е д р а ,

a .

pro­

связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового

funda femoris, иногда по диаметру равна бед­

бугорка. Канал представляет собой борозду на

ренной. Отходит обычно от задненаружной,

нижней поверхности лобковой кости, ограни­

реже — от задней или задневнутренней полуок­

ченную прикрепляющимися по ее краям запира-

ружности

бедренной

артерии

на

расстоянии

тельными мембраной и мышцами. Внутреннее

1 — 6 см

от паховой

связки. При

отхождении

(тазовое) отверстие канала обращено в предпу-

от

задненаружной

полуокружности

бедренной

зырное или боковое клетчаточное пространство

артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее

малого таза. Длина запирательного канала 2 —

задней стенки, располагаясь снаружи от бедрен­

3 см, в нем проходят одноименные сосуды и

ной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди

нерв. Запирательная артерия в канале или на

от

части

глубокой

артерии

бедра,

выходящей

запирательной мембране делится

на переднюю

из-под наружного края бедренной артерии, спу­

и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает при­

скаются ветви бедренного нерва. Одноименная

водящие

мышцы и анастомозирует

с

медиаль-

вена всегда находится кнутри от глубокой арте­

56

рии

бедра.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии

dialis является ее продолжением. Проникая в

кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бед­

щель между гребенчатой и наружной запира-

ренных

сосудов

у

вершины

треугольника

на

тельной мышцами, она делится на восходящую

0,5 —1,0

см, а

ниже, на

уровне

сухожилия

и нисходящую ветви, идущие на заднюю по­

m. adductor longus, — на 3,0 — 3,5 см.

верхность бедра. Восходящая ветвь выходит в

Медиальная

окружающая

бедренную

кость

ягодичную область в промежутке между на­

артерия, a. circumflexa femoris medialis, в боль­

ружной запирательной и квадратной мышцами

шинстве случаев начинается от глубокой арте­

бедра и анастомозирует с ягодичными арте­

рии бедра, идет в поперечном направлении

риями. Нисходящая ветвь появляется на задней

кнутри, позади бедренных сосудов. У внутрен­

поверхности бедра в промежутке между наруж­

него края подвздошно-поясничной мышцы она

ной запирательной и малой приводящей мышца­

делится

на поверхностную

и

глубокую

ветви.

ми, анастомозируя с ветвями запирательной и

R. superficialis a. circumflexae femoris medialis

перфорирующих

артерий.

нередко отходит от бедренной артерии и про­

Латеральная

окружающая бедренную

кость

должается в поперечном направлении к m. gra­

артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более

cilis. R.

profundus

a. circumflexae

femoris

me­

крупная, отходит от глубокой артерии

бедра

на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедрен­

прободающие

артерии

(аа.

perforantes)

в чис­

ной артерии. Делится на восходящую и нисхо­

ле 2 (в 20 % ) , 3 (в 64 %) или 4 (в 16 % ) : пер­

дящую ветви.

Восходящая ветвь, г.

ascendens

вая — на

уровне

малого

вертела, вторая —

a. circumflexae femoris lateralis, проходит между

у проксимального края длинной приводящей

портняжной и прямой мышцами, поднимаясь

мышцы, а третья является непосредственным

кверху и кнаружи в промежутке между под-

продолжением ствола глубокой артерии бедра.

вздошно-поясничной и средней ягодичной мыш­

Через отверстия в сухожилиях приводящих

цами. Ветви ее анастомозируют с верхней

мышц, с краями которых сращена адвентиция

ягодичной артерией, участвуя в образовании

сосудов, прободающие артерии проникают на

подсухожильной сети на наружной поверхности

заднюю

поверхность

бедра.

Особенностями

большого вертела (rete trochanterica).

строения этих сосудов, просвет которых при

Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumfle­

пересечении

зияет,

объясняется образование

xae femoris lateralis, направляется книзу под

нарастающих гематом при переломе бедренной

прямой мышцей бедра. В промежутке между

кости в средней трети.

этой мышцей и m. vastus intermedius она спуска­

ется до артериальной сети коленного сустава,

Приводящий

канал,

canalis

adductorius

анастомозируя здесь с ветвями подколенной

П р о е ц и р у е т с я

на

переднемедиальную

артерии.

Книзу бедренный треугольник переходит в

поверхность бедра на границе средней и нижней

переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior,

третей соответственно

борозде,

разделяющей

расположенную

между приводящими мышцами

разгибатели и приводящие мышцы.

и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая

К о ж а

в

медиальной

части

этой

области

артерия бедра

прикрыта

бедренными

сосудами

тонкая и подвижная, по направлению кнаружи

и портняжной

мышцей.

Здесь от нее

отходят

она утолщается и прочно фиксирована к подле-