3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью

дохраняющими вещество мозга от травм. Верх­

IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев)

ний край falx cerebri проецируется на сагит­

водопровод — с III желудочком, имеющим сооб­

тальную линию, проводимую от glabella до рго-

щение с боковыми желудочками мозга. На уров­

tuberantia occipitalis externa. Нижний край falx

не верхнего края атлантозатылочной мембраны

cerebri достигает мозолистого тела, а его задний

эта

цистерна

имеет глубину до

1,5 см.

Здесь

отдел соединяется с палаткой мозжечка. Ten­

производится ее пункция с диагностическими

torium cerebelli сзади прикрепляется вдоль по­

или

лечебными

целями — субокципитальная

перечной

борозды,

по

сторонам — к

верхним

пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным

краям каменистых частей височных костей и

пространством спинного мозга.

спереди — на переднем

наклоненном

отростке,

Кпереди от перекреста зрительных нервов

processus clinoideus, клиновидной кости. От ниж­

располагается цистерна перекреста, cisterna chi-

ней поверхности палатки мозжечка по средин­

asmatis. Воспалительный процесс, развивающий­

ной

сагиттальной

линии

отходит

небольшой

ся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопро­

серп мозжечка. В местах прикрепления твердой

вождается потерей

зрения.

мозговой оболочки к костям черепа образуются

венозные

пазухи — синусы

(рис.

61). Синусы

Синусы твердой мозговой оболочки

твердой мозговой оболочки в отличие от вен

Т в е р д а я

м о з г о в а я

о б о л о ч к а

отда­

клапанов не имеют.

В е р х н и й с а г и т т а л ь н ы й

с и н у с

т в е р ­

ет внутрь черепа три отростка. Один из них —

д о й м о з г о в о й

о б о л о ч к и ,

sinus

sagittalis

серп

большого мозга (falx cerebri) ограничи­

superior, расположен в верхнем крае falx cerebri,

вает медиально камеры, в которых расположены

прикрепляющемся к одноименной борозде свода

полушария большого мозга; второй — серп моз­

черепа, и простирается от crista galli

до protube-

жечка (falx cerebelli) разделяет полушария

rantia

occipitalis interna.

Н и ж н и й

с а г и т ­

мозжечка и

третий — намет мозжечка

(tento­

т а л ь н ы й

с и н у с ,

sinus sagittalis inferior,

нахо­

rium

cerebelli) отделяет большой

мозг

от

моз­

дится в нижнем крае falx cerebri и переходит в

жечка. Отростки твердой мозговой оболочки

п р я м о й

с и н у с ,

который располагается на

являются своеобразными

амортизаторами,

пре­

стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой

Головной

мозг,

артерии и

вены го­

ловного

мозга;

вид

справа

и снару­

жи. Головной

мозг

покрыт

паутин­

области

cisterna

cerebellomedullaris

и fossa

lateralis

cerebri.

lis

(r.

posterior);

3 — sul.

postcentral;

4

— sul.

centralis;

5 — sul.

precentralis;

6

— sul.,

frontalis superior; 7 — sul. fron­

talis

inferior; 8 — sul. lateralis

(r.

ascen-

dens);

9 — polus frontalis; 10 — sul. late­

ralis

(r.

anterior);

11 — a. et

v.

cerebri

media

(поверхностные ветви);

12

— fos­

sa lateralis cerebri

(cisterna

fossae late­

medulla oblongata; 21 — arachnoidea

en-

cephali;

22

— cisterna

cerebellomedullaris

(вскрыта);

23 — fissura horizontalis

ce­

rebelli;

24 — fissura

transversa cerebri;

25 — vv.

cerebri inferiores; 26 — polus

occipitalis;

27 — sul. intraparietalis.

are, к которому подходят ветвь от носорес-

мя отверстиями, choanae, сообщается с носо­

ничного

нерва,

radix

nasociliaris

(чувствитель­

глоткой. Перегородка носа обычно отклонена

ный); от глазодвигательного нерва, radix oco-

вправо или влево и служит медиальной стенкой

lomotorius

(парасимпатический), и ветвь от сим­

каждой половины. Верхняя стенка полости носа

патического

сплетения глазной

артерии, radix

образована спереди назад носовыми костями,

sympathicus.

лобными

отростками

верхнечелюстных

костей,

лобными

костями, lamina

cribrosa

ossis

ethmoi­

От ресничного узла отходят nn. ciliares breves,

dalis и

телом

клиновидной

кости

с

concha

которые входят в глазное яблоко и иннервируют

sphenoidalis.

Последняя

ограничивает

отверс­

гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dila­

тие — apertura

sinus

sphenoidalis,

сообщающее

tator pupillae, осуществляющие

адаптацию и ак­

полость носа с пазухой клиновидной кости.

комодацию глаза. Строение глазного яблока

Нижняя стенка полости носа образована сза­

изучается

в

специальных

руководствах.

ди горизонтальными пластинками небных кос­

Область

носа, regio nasalis

тей, образующими по срединной линии spina

nasalis posterior, а спереди — небными отрост­

В е р х н я я

г р а н и ц а

соответствует

гори­

ками верхней челюсти, сходящимися в области

зонтальной

линии,

соединяющей

медиальные

небного шва и образующими spina nasalis ante­

концы

бровей,

нижняя — линии,

проведенной

rior. Нижняя стенка, или дно носовой полости,

через прикрепление носовой перегородки, а боко­

спереди уже, затем расширяется, а сзади, к

вые границы определяются носощечными и носо-

хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости

губными складками. Область носа делится на на­

является «крышей» полости рта. Латеральная

ружный нос и полость носа.

стенка носовой полости устроена сложно. В ее

Н а р у ж н ы й

н о с ,

nasus

externus,

вверху

образовании участвуют слезная косточка, os lac-

образован

носовыми

косточками,

определяющи­

rimale, и lamina arbitalis решетчатой кости, от­

ми форму этой его части. Боковые отделы об­

деляющие полость носа от глазницы; носовая

разованы лобными отростками верхней челюсти

поверхность лобного отростка верхней челюсти

и хрящами: cartilago nasi lateralis, cartilago ala-

и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая

ris major и др., причем латеральные хрящи вы­

полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus

полняют верхний

угол грушевидного

отверстия

maxillaris, которая сообщается с полостью носа

и соединяются с носовой перегородкой, распо­

отверстием,

прикрытым

верхнечелюстным

от­

ложенной в сагиттальной плоскости. Разруше­

ростком нижней

носовой

раковины.

ние хрящевой

носовой

перегородки

приводит

Кпереди от костного края грушевидного от­

к деформации носа (седловидный нос). Кожа

верстия полость носа ограничена хрящевой бо­

кончика носа и на крыльях толстая, богата

ковой стенкой наружного носа. Заднюю часть

сальными железами и прочно сращена с хряща­

боковой стенки полости носа составляет меди­

ми наружного носа. У носовых отверстий она

альная пластинка крыловидного отростка кли­

переходит на внутреннюю поверхность хрящей,

новидной кости. Полость носа через клиновид­

образующих

преддверие

полости

носа

(хрящи

но-небное отверстие, foramen sphenopalatinum,

крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта

сообщается с

крылонебной ямкой.

толстыми

короткими

волосками

(vibrissae).

На боковой стенке носа укреплены три кост­

У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В

ные носовые раковины: conchae nasales superior,

подкожной клетчатке, лишенной жировой тка­

media (часть решетчатой кости) et inferior, имею­

ни, расположены мышцы, сосуды и нервы.

щие различные высоту и длину. Между ракови­

С о с у д ы н а р у ж н о г о

н о с а

представ­

нами и боковой стенкой носа находятся три

ляют собой анастомозы a. dorsalis nasi

(из глаз­

носовых хода: верхний, средний и нижний.

ной артерии) с ветвями лицевой артерии

и

Н и ж н и й

н о с о в о й

х о д ,

meatus

nasi

infe­

наружных вен носа, vv. nasales externae, впада­

rior, — самый длинный,

образован

нижней

ра­

ющих в лицевую вену, с истоками глазных вен,

ковиной и дном полости носа. В него открывает­

являющимися

притоками

пещеристого

синуса.

ся носослезный канал отверстием, которое

Ч у в с т в и т е л ь н а я

и н н е р в а ц и я

в

находится на 3,0—3,5 см кзади от края ноздри

области корня носа осуществляется ветвью под-

и на 2 см выше дна полости носа. Через ниж­

блокового

нерва,

п.

infratrochlearis

(I

ветвь

ний носовой ход обычно вводят инструменты,

тройничного нерва), а в области спинки, крыль­

например трубку Блелока или мягкий катетер

ев и кончика носа — наружными носовыми

для задней тампонады носа при угрожающих

ветвями, rr. nasales externi из п. ethmoidalis

носовых

кровотечениях.

anterior (от носоресничного нерва из I ветви

С р е д н и й

н о с о в о й

х о д ,

meatus

nasi

тойничного нерва).

medius, расположен между нижней и средней

П о л о с т ь

н о с а

разделена

перегородкой,

раковинами; в него открываются передние ячей­

septum nasi, на правую и левую половины и дву­

ки и часть средних ячеек решетчатого лабирин-

94

та, лобная придаточная пазуха — в передне-

Придаточные пазухи носа

верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus

В е р х н е ч е л ю с т н а я

п а з у х а ,

sinus

ma-

semilunaris, расположенной под средней носо­

вой раковиной,

и верхнечелюстная

пазуха

—

xillaris, — самая большая из придаточных поло­

в нижнезаднюю часть этой расщелины.

стей носа (рис. 66). По форме она близка к

В е р х н и й

н о с о в о й

х о д ,

meatus

nasi

четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стен­

superior, вдвое короче среднего, ограничен верх­

ка образована участком верхней челюсти между

ней и средней раковинами. В него открываются

подглазничным краем и альвеолярным отрост­

пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек

ком. Эта стенка тонкая

в центре,

утолщается

и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади

по периферии. В ней проходят rr. alveolares

на уровне верхнего носового хода расположено

superiores anteriores et

medius (ветви

п. infraor-

foramen sphenopalatinum,

прикрытое слизистой

bitalis из II ветви тройничного нерва), образую­

оболочкой.

щие plexus dentalis superior, а также аа. alveo­

Слизистая оболочка вплотную прилежит к

lares superiores anteriores от подглазничной ар­

костным стенкам полости носа и делится на

терии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка

большую дыхательную, regio respiratoria, и мень­

представлена бугром верхней челюсти, tuber

шую обонятельную, regio olfactoria, области. Обо­

maxillae; она ограничена сверху подглазничной

нятельная область слизистой оболочки имеет

щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в

желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку

области задневерхнего угла подходит вплотную

полости носа,

переходит

на

верхний

носовой

к решетчатым

ячейкам

и к sinus

sphenoidalis.

ход и соответствующую ему часть перегородки

К tuber maxillae направляются ветви a. maxilla­

носа.

ris: a.

infraorbitalis,

a.

palatina

descendens и

Дыхательная область слизистой оболочки от­

a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые

личается большей толщиной, особенно в облас­

одноименными венами, а также nn. palatini

ти нижней раковины. Здесь слизистая оболоч­

(ветви крылонебного узла, ganglion pterygopala-

ка имеет строение, подобное губчатой ткани.

tinum)

и rr. alveolares

superiores

posteriores

(из

Слизистая оболочка

полости

носа

переходит

II ветви тройничного нерва).

на стенки его придаточных пазух, расположен­

К передней части внутренней стенки sinus

ных в толще костей лицевого и мозгового че­

maxillaris прилежит носослезный канал, а к зад-

репа.

неверхней части — решетчатые ячейки. Ниж­

Топография сосудов и нервов латеральной

нюю стенку верхнечелюстной пазухи образует

стенки полости

носа

представлена

на

рис.

65.

альвеолярный

отросток

верхней

челюсти

на

ничного

нерва; 8 — ganglion

trigeminale;

9 —

n. canalis

pterygoidei; 10

— n. petrosus major и

n. petrosus

profundus;

11 — plexus caroticus

internus;

12 — n.

facialis

(VII) и п. vestibulo-

cochlearis

(VIII);

13 — a. carotis interna;

14 —

a. meningea

media; 15 — n.

auriculotemporalis;

большое

затылочное

отверстие;

17 — proces­

sus mastoideus; 18 — п. facialis;

19 — processus

styloideus;

20 — a. carotis externa и a. maxilla­

ris; 21 — gl. parotis и

ветвь нижней челюсти;

22 — chorda tympani; 23 — п. alveolaris inferior;

latina

descendens;

28 — n.

palatinus posterior;

29

— n. palatinus medius и аа. palatinae minores;

30

— n. palatinus

anterior и

a.

palatina

major;

31

— n. nasopalatinus и г. nasalis posterior septi

(a.

sphenopalatina); 32 — a.

sphenopalatina;

33

— a. ethmoidalis anterior;

34 — bulbus

olfac-

torius;

35 — sinus

frontalis.

протяжении от первого премоляра до бугра.

от них — перекресту зрительных нервов. К верх­

Верхняя стенка sinus maxillaris является одно­

ней части наружной стенки пазухи и к наруж­

временно нижней стенкой глазницы. Она может

ной части ее верхней стенки прилежит sinus

быть истончена, и тогда при воспалении верх­

cavernosus с содержимым. Медиальная стенка

нечелюстной пазухи (гайморит) процесс рас­

клиновидной пазухи, ее перегородка, septum si-

пространяется в область

глазницы.

nuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то

Л о б н а я

п а з у х а ,

sinus

frontalis,

значи­

вправо, делит клиновидную пазуху на правую и

тельно варьирует в размерах. Она может от­

левую половины.

сутствовать или простираться до малых крыльев

Р е ш е т ч а т ы й

л а б и р и н т ,

labyrinthus

и зрительного канала клиновидной кости, а

ethmoidalis, находится кпереди от тела клино­

также

до

скуловых

отростков

лобной

кости.

видной кости и участвует в образовании лате­

При воспалении лобной пазухи

(фронтит) про­

ральной стенки полости носа. Сверху он ограни­

цесс через ее истонченные стенки может рас­

чен глазничной частью лобной кости, снизу —

пространиться в глазницу, а также в переднюю

телом верхней челюсти, снаружи — глазничной

черепную ямку. Перегородка, разделяющая лоб­

пластинкой решетчатой кости и слезной костью.

ную пазуху на правую и левую, располагается

В решетчатом лабиринте различают передние

не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя,

ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellu­

самая толстая стенка лобной пазухи составляет

lae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores.

костную основу лобной области. Через эту стен­

Передние и средние ячейки открываются в сред­

ку осуществляется оперативный доступ к лоб­

ний носовой ход, а задние — в верхний носовой

ной пазухе.

ход.

К л и н о в и д н а я

п а з у х а ,

sinus

sphenoi-

Через истонченные стенки решетчатого лаби­

dalis,

располагается

в теле клиновидной

кости

ринта воспалительный процесс может распрост­

и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В

раниться в полость черепа, глазницу и на зри­

медиальной части передней стенки имеется от­

тельный нерв, канал которого при сильном раз­

верстие, через которое пазуха сообщается с по­

витии клеток решетчатого лабиринта оказывает­

лостью носа, — apertura sinus sphenoidalis.

ся в непосредственной близости

с ним.

Нижняя стенка клиновидной

пазухи

образует

Область рта, regio oralis

свод полости носа. Средний отдел верхней стен­

К области рта относятся губы и полость рта,

ки пазухи соответствует турецкому седлу

с рас­

положенным

в его

ямке

гипофизом,

а

кпереди

разделенная альвеолярными

отростками

челюс­

тей и зубами

на

преддверие,

vestibulum

oris,

и

собственно

полость

рта,

cavum

oris.

Г р а ­

н и ц ы о б л а с т и :

сверху

—

горизонтальная

линия, идущая через прикрепление перегородки

носа, снизу — горизонтальная линия, проведен­

ная по подбородочно-губной складке, и с бо­

ков — носогубные складки. Губы образуют пе­

реднюю стенку полости рта, свободные края их

окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

К о ж а

тонкая,

содержит

большое количест­

во сальных и потовых желез. По красной кайме

кожа переходит в слизистую оболочку губ, ко­

торая в боковых отделах продолжается на об­

ласть щек, а вверху и внизу — на десны. По

срединной линии слизистая оболочка губ обра­

зует сагиттально расположенные складки — уз­

дечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа

малоподвижна, так как она сращена с подлежа­

щим мышечным слоем. Слизистая оболочка от­

делена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой.

М ы ш е ч н ы й

с л о й

состоит

из

циркулярно

расположенных волокон круговой мышцы рта и

мышц верхней и нижней губ. В подслизистой

66.

рыхлой клетчатке располагаются слизистые же­

лезы, верхние

и нижние губные артерии,

вены

Схема

расположения

придаточных

пазух

носа.

и

нервы.

Мышцы

иннервируются

rr.

buccales

I — cellulae

ethmoidales;

II — sinus

frontalis;

III — sinus

и г. marginalis mandibulae от лицевого нерва.

sphenoidalis; IV — sinus maxillaris.

Чувствительная иннервация

кожи

и слизистой

оболочки губ обеспечивается ветвями тройнич­

люстную пазуху от альвеол малых коренных зу­

ного нерва: для верхней губы — от п. rr. labiales

бов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные про­

superiores

infraorbitalis,

для нижней губы —

цессы нередко переходят с пульпы или корня

rr. labiales

inferiores от п.

mentalis.

зуба на верхнечелюстную пазуху.

Отводящие лимфатические сосуды

верхней

С о б с т в е н н о

п о л о с т ь

р т а

при за­

губы и наружной трети нижней губы, сопровож­

крытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели,

дая лицевые артерии, направляются в подниж-

ограниченной снизу — языком, спереди и с бо­

нечелюстные лимфатические узлы, nodi lympha-

ков — зубами, а сверху — небом. Кзади по­

tici submandibulares. От средней трети нижней

лость рта переходит в зев, isthmus faucium,

губы отводящие лимфатические сосуды идут

ведущий в ротоглотку. При широко открытом

непосредственно в

подбородочные лимфатичес­

рте позади последних коренных зубов натя­

кие узлы, nodi lymphatici submentales.

гивается

складка,

соответствующая

челюстной

П р е д д в е р и е

р т а ,

vestibulum oris, сооб­

связке, lig. sphenomandibulare.

щается с собственно полостью рта через меж­

Небо состоит из твердого неба, palatum du­

зубные щели и пространство позади задних мо­

rum, и мягкого, palatum molle; твердое небо

ляров. В преддверие рта на уровне первого —

изогнуто выпуклостью кверху. По срединной ли­

второго моляра верхней челюсти открывается

нии неба заметен шов, в области которого сли­

на околоушном сосочке слизистой оболочки

зистая оболочка особенно прочно сращена с

выводной проток околоушной слюнной железы,

надкостницей. Эта связь менее прочна в задне-

ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на

наружной части твердого неба, где через одно­

передней поверхности нижней челюсти, на сере­

именные отверстия выходят большой и малый

дине расстояния между ее альвеолярным и

небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn.

нижним краями, находится подбородочное от­

palatini majores et

minores.

верстие, через которое выходят a., v. et n. menta-

Спереди по срединной линии через foramen

les. К верхней переходной складке слизистой

incisivum открывается резцовый канал, где про­

оболочки преддверия рта на передней поверх­

ходят a.,

v. et n. nasopalatini (нерв

из

II ветви

ности верхней челюсти прилежат жировое тело

тройничного нерва).

щеки, corpus adiposum buccae, и передний край

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мяг­

жевательной мышцы, m. masseter.

кое небо состоит из симметрично расположен­

Костная пластинка,

отделяющая

верхнече­

ных 4 мышц мягкого неба и

зева

и

мышцы

кроме

того,

удалены подбородочно-язычная

мышца

и язычный нерв.