3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

Поперечный

разрез голени

на

уровне

верхней трети.

а — рисунок с препарата; б — схема разреза:

1 — п. saphenus; 2 — v. saphena magna; 3 — m. tibialis posterior; 4 — m. flexor

digitorum longus;

5 — vasa tibialia posteriora; б — n. tibialis; 7 — tendo m. plantaris; 8 — m. gastrocnemius (caput mediale); 9

—

v. saphena

parva

и n. cutaneus

surae

medialis;

10 — nn. cutanei surae laterales; 11 — m. gastrocnemius (caput laterale); 12

—

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной

digitorum longus таким образом, что на меди­

костью, снутри — мышцей, отводящей большой

альном крае подошвы оно оказывается лежащим

палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в

кпереди.

подошвенный

канал,

представляющий собой

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом ка­

проксимальный

отдел

срединного фасциального

нале в промежутке между сухожилиями сгибате­

ложа подошвы.

лей пальцев и большого пальца (рис. 52). Кзади

Фиброзными отрогами медиальный лодыжко-

от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного

вый канал разделен на костно-фиброзные кана­

сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

лы, в которых проходят окруженные синови­

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного

альными влагалищами сухожилия задней боль-

пучка располагается поверхностно по отношению

шеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и

к трем костно-фиброзным каналам сухожилий

влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы

мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс

(см. рис. 51).

на a. tibialis posterior. От задней болыпеберцовой

Спереди проходит сухожилие m. tibialis poste­

артерии на различных уровнях отходит пяточная

rior, вплотную прилежащее к борозде на задней

артерия (см. рис. 54), которая является основ­

поверхности медиальной лодыжки. Синовиаль­

ным источником кровоснабжения пяточной кос­

ное влагалище этого сухожилия поднимается

ти. Повреждение задней болыпеберцовой арте­

наиболее высоко, а дистально доходит до при­

рии проксимальнее уровня отхождения артерии

крепления сухожилия к бугристости ладьевид­

пяточной кости при костно-пластической ампу­

ной кости. Сзади к нему прилежит округлое сухо­

тации голени по Пирогову может привести к не­

жилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor

крозу лоскута пяточной кости, взятого для укры­

digitorum longus, синовиальное влагалище кото­

тия костей голени.

рого имеет примерно такое же протяжение, как

В дистальной части области, примерно на

и влагалище m. tibialis posterior.

уровне верхушки медиальной лодыжки, нахо­

Третье сухожилие длинного сгибателя большо­

дится место деления п. tibialis на латеральный и

го пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделе­

медиальный подошвенные нервы, nn. plantares

но от длинного сгибателя пальцев опорой таран­

lateralis et medialis.

ной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и

Медиальный подошвенный нерв располагает­

проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis

ся кпереди, а латеральный — кзади от сосудов.

longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого

Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном

сухожилия тянется от sustentaculum tali до подо­

направлении и кпереди под верхним краем брю­

швы; оно вплотную прилежит к заднему слабому

шка мышцы, отводящей большой палец стопы,

месту сумки голеностопного сустава и в ряде слу­

m. abductor hallucis longus. На этом уровне про­

чаев сообщается с полостью этого сустава. Пере­

исходит деление задней болыпеберцовой арте­

ходя на подошву, оно перекрещивается (под

рии на медиальную и латеральную подошвенные

retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor

артерии, аа. plantares medialis et lateralis.

Сустав образуют суставные поверхности нижних

ция сустава меняется в зависимости от поло­

концов обеих берцовых костей. При этом нижняя

жения стопы: при подошвенном сгибании сус­

суставная поверхность

болыпеберцовой

кости

тавная щель находится на уровне верхнего края

сочленяется с верхней поверхностью блока та­

пяточной кости, при тыльном сгибании этот

ранной кости, а лодыжки берцовых костей ох­

край отходит от проекции суставной щели вниз.

ватывают боковые поверхности блока таранной

Эластичность движений в голеностопном су­

кости — образуется так

называемая

суставная

ставе и его надежность обеспечиваются наряду

вилка.

Межберцовый

синдесмоз,

syndesmosis

с межберцовым синдесмозом и сухожилиями

tibiofibularis, подкрепляется передней и задней

прочными связками, окружающими сустав со

межберцовыми связками (см. рис. 51). Таран­

всех сторон, и в первую очередь коллатераль­

ная кость сочленяется кпереди с ладьевидной

ными связками. Особенно прочна дельтовидная

костью, книзу — с пяточной костью, образуя

связка, натянутая от медиальной лодыжки ве­

таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio

ерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной

talocalcaneonavicularis.

костям. Три связки натянуты от латеральной

С у с т а в н а я щ е л ь

голеностопного сус­

лодыжки: к переднему и заднему краям таран­

тава

п р о е ц и р у е т с я

спереди

по

линии,

ной кости и к пяточной кости. Непосредственно

соединяющей основания лодыжек; сзади

проек-

к капсуле голеностопного сустава прилежат

стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus

снабжающие

кровью

соответствующие стороны

(тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв

пальцев.

большого

пальца

стопы

и

медиальный

нерв

Предплюсневые медиальные артерии, аа. tar-

II пальца).

seae mediales, идут под сухожилием длинного

Ф а с ц и я

на

тыле

стопы

является

продол­

разгибателя большого пальца к внутреннему

жением fascia cruris. Между листками собствен­

краю

стопы.

ной фасции заключены сухожилия длинных

разгибателей и передней болыпеберцовой мыш­

Область

подошвы,

regio

plantae

цы. Под фасцией находятся короткие разгиба­

тели пальцев mm. extensores hallucis brevis et

Для

п р о е к ц и и

медиального

и

латерально­

digitorum

brevis

(см. рис. 50), лежащие на

го сосудисто-нервных пучков, межмышечных

плюсневых костях и тыльных межкостных

перегородок и соответствующих им подошвен­

мышцах, покрытых глубоким листком fascia in-

ных борозд служат условные линии. Для проек­

terossea. При наличии третьей малоберцовой

ции латеральной борозды проводят линию от

мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, за­

середины ширины подошвы (или от середины

ключенное в синовиальное влагалище длинного

линии, соединяющей верхушки лодыжек)

к чет­

разгибателя пальцев, прикрепляется к основа­

вертому

межпальцевому

промежутку. Медиаль­

нию V плюсневой кости.

ная борозда проецируется по линии, прове­

С о с у д и с т о - н е р в н ы й

п у ч о к

тыла

денной от середины внутренней половины ши­

стопы — a.

et v.

dorsales pedis и п. peroneus

рины подошвы к первому межпальцевому про­

profundus — лежит в

одном слое с короткими

межутку.

разгибателями, между фасциальными футлярами

К о ж а

подошвы

малоподвижна,

утолщена,

сухожилий длинных разгибателей и fascia

особенно на пяточном бугре и головках плюсне­

interossea.

вых костей, прочно связана с подошвенным

Не доходя до первого межплюсневого проме­

апоневрозом

соединительнотканными

перего­

жутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную ар­

родками. Плотная, разделенная на ячейки под­

терию, a. arcuata, от которой отходят тыльные

кожная клетчатка распределена по подошве

плюсневые артерии, аа. metatarseae dorsales, а от

неравномерно: над пяточной костью и над плю-

них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales

снефаланговыми суставами слой ее достигает

dorsales. Продолжением основного ствола тыль­

1,0—1,5

см. Между пучками дистального отде­

ной артерии стопы является первая тыльная

ла подошвенного апоневроза подкожная клет­

плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis,

кото­

чатка сообщается со срединным фасциальным

рая идет к первому межпальцевому промежут­

ложем подошвы. Через эти щели, называемые

ку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии

комиссуральными

отверстиями,

в

подкожную

стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. planta-

клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и

ris profundus, проникает через мышцы первого

нервы, аа. et nn. digitales plantares communes

межплюсневого промежутка на подошву, где

(рис. 53). На уровне проксимальной трети плю­

анастомозирует с латеральной подошвенной ар­

сневых костей через апоневроз в подкожную

терией,

a. plantaris lateralis (от a. tibialis

poste­

клетчатку выходят в медиальной борозде кож­

rior) .

ные ветви медиальных подошвенных сосудов и

N. peroneus profundus, находящийся на голе­

нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви

ни кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек пе­

латеральных

подошвенных

сосудов

и

нерва.

рекрещивает их спереди и на тыле стопы распо­

С о б с т в е н н а я

ф а с ц и я

подошвы в

лагается кнутри от артерии; на уровне межло-

среднем отделе подошвы представлена подо­

дыжковой линии он отдает двигательную ветвь

швенным апоневрозом. Он особенно плотный в

к коротким разгибателям пальцев, идущую вме­

области предплюсны, где от него начинается

сте

с

латеральной

предплюсневой

артерией,

часть

волокон короткого

сгибателя

пальцев.

a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии

В области плюсны апоневроз расщепляется на

стопы на уровне бугристости ладьевидной кости.

4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибате­

Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного

лей пальцев. В дистальном отделе эти ножки

края короткого разгибателя анастомозирует с

связаны между собой поперечными пучками,

прободающей ветвью малоберцовой артерии, а

fasciculi transversi, ограничивающими комиссу-

затем на уровне бугристости V плюсневой кос­

ральные

отверстия. Комиссуральные

отверстия

ти — с

дугообразной

артерией, a. arcuata. По­

заполнены

подкожной

жировой

клетчаткой,

следняя отходит от дистальной части тыльной

здесь расположены червеобразные мышцы и вы­

артерии стопы и направляется кнаружи. От нее

ходят сосуды и нервы пальцев.

отходят

тонкие

тыльные

плюсневые

артерии,

От краев средней части апоневроза соответ­

аа.

metatarseae

dorsales,

распадающиеся

на

ственно подошвенным бороздам отходят внут­

тыльные

артерии

пальцев,

аа. digitales

dorsales,

ренняя

и

наружная

фасциальные

межмышеч-