3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

ходящей сюда из подмышечной впадины, оги­ бая хирургическую шейку плеча спереди.

Под клетчаткой поддельтовидного простран­ ства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава.

Плечевой сустав, articulatio humeri

Большая подвижность плечевого сустава объяс­ няется особенностями строения суставных по­ верхностей, обширностью капсулы, эластич­ ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­ разован головкой плечевой кости, представляю­ щей по форме треть шара, и суставной впади­ ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­ локнисто-хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез­ кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев.

Узкая суставная щель п р о е ц и р у е т с я спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур­ гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред­ ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­ видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­ шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди

longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впа­ дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемеди­ альных вывихов плечевого сустава.

Капсула сустава состоит из двух слоев: во­ локнистого и синовиального. Синовиальная обо­ лочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе су­ става и выявляющийся при приведении конеч­ ности, когда капсула не напряжена; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом су­ хожилия m. subscapularis и сообщается с поло­ стью сустава одним или двумя отверстиями; va­ gina synovialis intertubercularis является синови­ альным влагалищем сухожилия длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на переднелатеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синови­ альная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че­ рез эти участки воспалительный процесс рас­ пространяется из полости сустава в околосус­ тавные клетчаточные пространства: через reces­ sus axillaris — в cavum axillare, из bursa subsca­ pularis — в подлопаточное костно-фиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis — в поддельтовидное пространство. У мест при­ крепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, кото­ рые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про­ исходит по венам, сопровождающим эти арте­ рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источни­ ками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

ПЛЕЧО, BRACHIUM

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутренний и наружный надмыщелки плеча. У наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales late­ ralis et medialis, кзади от которых выявляются

20

выпуклости головок m. triceps brachii. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется в подмышечной области, а латеральная продол­ жается в sulcus deltoideopectoralis.

Г р а н и ц ы : верхняя соответствует горизон-

альной межмышечной перегородкой плеча, рас­ полагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколь­ ко глубже, в одном с ней фасциальном влагали­ ще, лежит п. ulnaris, который на границе верх­ ней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в зад­ нюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудистонервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — п. radialis. На уров­ не нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с a. profunda brachii уходит в щель между длин­ ной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегород­ ку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь между ла­ теральной головкой m. triceps brachii и т. bra­ chials, а на границе с локтевой ямкой — между m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмы­ шечных щелях нерв идет в сопровождении луче­ вой коллатеральной артерии, a. collateralis radia­ lis, — конечной ветви a. profunda brachii.

Задняя область плеча, regio brachii posterior

К о ж а толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представле­ на тонкой пластинкой. В подкожном слое нахо­ дятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutane­ us brachii posterior, задний кожный нерв пред­ плечья, п. cutaneus antebrachii posterior, пробо­ дающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7).

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой ко­ стью, латерально и медиально — septa intermus-

culare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрыва­ ющая трехглавую мышцу плеча, в верхней тре­ ти рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничи­ вая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождаю­ щими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.

П р о е к ц и я п. radialis определяется спи­ ральной линией, идущей от нижнего края m. la­ tissimus dorsi до точки, расположенной на грани­ це средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трех­ главой мышцы. В средней трети плеча п. radia­ lis прилежит непосредственно к кости, чем объ­ ясняется возникновение иногда парезов или па­ раличей после наложения кровоостанавливаю­ щего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю опера­ ционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9).

A. profunda brachii в средней трети плеча де­ лится на две конечные ветви: a. collateralis ra­ dialis и a. collateralis media. Первая сопровожда­ ется п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее меди­ альной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : сухожилие m. bi­ ceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые осо­ бенно хорошо выявляются при наложении жгу­ та на плечо.

Г р а н и ц ы : горизонтальные линии, прове­ денные на 4 см выше и ниже линии, соединяю­ щей надмыщелки плеча (линии локтевого сги­ ба). Двумя вертикальными линиями, проведен­ ными через оба надмыщелка, область подразде-

24

ляется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti)

Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвыше­ ния: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиаль­ ной локтевыми бороздами, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющимися продолже-

нием соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую бо­ розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­ лит область на две части — верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной склад­ кой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный

уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артери­ ального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

К о ж а тонкая, через нее просвечивают по­ верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх­ ностной фасцией, находятся вены и кожные

нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior late­ ralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ ющийся продожением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от ве­ ны. На медиальном мышечном возвышении рас­ полагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Сре­ динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являет­ ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, обра­ зующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья.

chialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладон­ ная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгиба­ тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ ром — поверхностный сгибатель пальцев, m. fle­ xor digitorum superficialis. Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перего­ родок проходят два сосудисто-нервных пучка:

N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непо­ средственно на капсуле сустава между m. bra­ chioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. super­ ficialis п. radialis продолжает ход нерва и пере­ ходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profun­ dus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. bra­ chialis с сопровождающими венами располагает­ ся у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересе­ кая сухожилие двуглавой мышцы плеча спере­ ди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и т. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубо­ ким сгибателями пальцев. Срединный нерв сна­ чала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середи­ ну предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой — общая межкостная арте­ рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ ferior, а r. posterior в задней медиальной локте­ вой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения ко­ нечности при различных уровнях повреждения

иперевязки плечевой артерии.

Уместа бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела ко­

нечности. Самым глубоким слоем локтевой ям­ ки является m. brachialis, прикрывающая локте­ вой сустав спереди.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : локтевой отрос­ ток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и лате-

12.

1 — п. cutaneus antebrachii posterior; 2 — tendo m. tricipitis brachii; 3 — a. collateralis radialis; 4 — m. brachioradialis; 5 — epicondylus lateralis; 6 — m. extensor carpi radialis lon­ gus; 7 — a. recurrens interossea; 8 — m. extensor carpi radia­ lis brevis; 9 — m. extensor digitorum; 10 — m. extensor digiti minimi; 11 — m. extensor carpi ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris); 13 — m. flexor carpi ulnaris; 14 — m. anconeus; 15 — a. recurrens ulnaris (r. pos­ terior); 16 — bursa subcutanea olecrani; 17 — epicondylus medialis; 18 — rete articulare cubiti (olecrani); 19 — a. colla­ teralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 — a. collateralis media.

27