3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_
.pdfбольшой частью левого желудочка. Предсердия |
ецируется левее предыдущего, у левого края |
|||||||||||||||
разделены |
межпредсердной бороздой, |
проходя |
грудины, на уровне прикрепления к ней хряща |
|||||||||||||
щей между полыми и правыми легочными вена |
III ребра. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ми. Верхушка сердца образована преимуще |
Сердце со всех сторон прилежит к перикарду |
|||||||||||||||
ственно левым желудочком. Спереди и справа в |
и через его стенки граничит с окружающими |
|||||||||||||||
ее образовании принимают участие правый же |
образованиями. |
Передняя поверхность |
сердца |
|||||||||||||
лудочек и |
межжелудочковая перегородка. |
прилежит частично к грудине и хрящам левых |
||||||||||||||
С к е л е т о т о п и я |
с е р д ц а , |
е г о |
о т д е |
III—V ребер |
(правое сердечное ушко |
и |
правый |
|||||||||
л о в |
и к р у п н ы х |
с о с у д о в . |
Правая гра |
желудочек). Большая часть передней поверхно |
||||||||||||
ница сердца образуется правой поверхностью |
сти сердца (правое предсердие, правый и левый |
|||||||||||||||
верхней полой вены, краем правого предсердия |
желудочки) |
прилежит |
к |
реберно-средостенным |
||||||||||||
и проходит от верхнего края хряща II ребра, у |
синусам плевры и к легким. Правый и левый |
|||||||||||||||
места прикрепления его справа к грудине, до |
края сердца, его легочные поверхности, а также |
|||||||||||||||
верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см |
часть |
его задненижней поверхности |
прилежат |
|||||||||||||
кнаружи от правого края грудины. Затем правая |
к средостенной плевре и легким. Задняя стенка |
|||||||||||||||
граница сердца, соответствующая краю правого |
левого предсердия прилежит к левому главному |
|||||||||||||||
предсердия, проходит от III до V ребра в виде |
бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. |
|||||||||||||||
дуги, отстоящей от правого края грудины на |
Часть задней стенки правого предсердия распо |
|||||||||||||||
1—2 см. На уровне V ребра правая граница пере |
ложена кпереди и книзу от правого главного |
|||||||||||||||
ходит в нижнюю границу, которая образована |
бронха. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
краями правого и частично левого желудочков и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
проходит по косой линии вниз и влево, пересе |
Вилочковая железа, thymus |
|
|
|
||||||||||||
кает грудину над основанием мечевидного отро |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
стка, затем идет к шестому межреберному про |
Вилочковая |
железа |
(тимус) |
расположена в |
||||||||||||
межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый |
верхнем межплевральном промежутке и приле |
|||||||||||||||
межреберный промежуток. Левую границу серд |
жит к загрудинной |
фасции. |
|
|
|
|||||||||||
ца составляют дуга аорты, легочный ствол, ле |
Позади железы |
расположены плечеголовные |
||||||||||||||
вое сердечное ушко и левый желудочек. Она |
вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард. |
|||||||||||||||
проходит от нижнего края I ребра у места при |
Вилочковая железа или замещающая ее клет |
|||||||||||||||
крепления его к грудине слева до верхнего края |
чатка окружена тонким фасциальным футля |
|||||||||||||||
II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra |
ром, от которого в толщу железистой ткани и |
|||||||||||||||
(соответственно проекции дуги аорты), далее на |
клетчатки отходят фасциальные отроги. Снару |
|||||||||||||||
уровне второго межреберного промежутка на |
жи фасциальный футляр железы связан с фас- |
|||||||||||||||
2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины |
циальными влагалищами плечеголовных вен, ду |
|||||||||||||||
(соответственно проекции легочного ствола). |
ги аорты, перикардом, с переходными реберно- |
|||||||||||||||
Продолжение этой линии на уровне III ребра |
средостенными складками плевры и загрудин |
|||||||||||||||
соответствует левому сердечному ушку. От ниж |
ной фасцией. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
него |
края |
III ребра |
(на 2,0—2,5 см влево от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
linea sternalis sinistra левая граница проходит |
Сосуды средостения |
|
|
|
|
|
||||||||||
выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому |
Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Пра |
|||||||||||||||
краю левого желудочка, к пятому межреберно |
||||||||||||||||
му промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea |
вая и левая плечеголовные вены образуются по |
|||||||||||||||
medioclavicularis sinistra, где проецируется вер |
зади соответствующих грудино-ключичных со |
|||||||||||||||
хушка сердца. |
|
|
|
|
членений путем |
слияния |
внутренних |
яремных |
||||||||
С к е л е т о т о п и я |
|
о т в е р с т и й |
с е р д - |
и подключичных вен. Правая Плечеголовная |
||||||||||||
ц а. |
Проекция правого |
предсердно-желудочко- |
вена короче левой, проходит почти вертикально |
|||||||||||||
вого отверстия и трехстворчатого клапана опре |
до уровня прикрепления хряща I ребра к груди |
|||||||||||||||
деляется на правой половине грудины по линии, |
не и проецируется на правый край рукоятки |
|||||||||||||||
соединяющей грудинный конец V правого ребра |
грудины. Левая плечеголовная вена приблизи |
|||||||||||||||
с наружным концом хряща I левого ребра. Ле |
тельно вдвое длиннее правой. От места своего |
|||||||||||||||
вое предсердно-желудочковое отверстие и двух |
образования она проходит косо слева направо |
|||||||||||||||
створчатый клапан проецируются на левом крае |
позади рукоятки грудины и проецируется на |
|||||||||||||||
грудины на уровне третьего межреберного про |
уровне |
прикрепления |
к |
ней |
хрящей |
|
I, реже |
|||||||||
межутка. |
Артериальное |
аортальное отверстие |
II, ребра. Место соединения правой и левой |
|||||||||||||
левого желудочка с полулунными клапанами |
плечеголовных вен в верхнюю полую вену про |
|||||||||||||||
аорты определяется позади левого края грудины |
ецируется у правого края грудины на уровне |
|||||||||||||||
на уровне третьего межреберного промежутка. |
прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол |
|||||||||||||||
Артериальное отверстие правого желудочка с |
верхней полой вены выступает из-за правого |
|||||||||||||||
полулунными клапанами |
легочного |
ствола про |
края грудины на |
половину |
диаметра |
|
сосуда). |
139
Проекция верхней полой вены соответствует |
венно уровню отхождения от ее верхней по |
|||||||||||||
правому краю грудины на протяжении I—III |
верхности левой подключичной артерии нахо |
|||||||||||||
ребер. Устье верхней полой вены примерно до |
дится место прикрепления артериальной связки, |
|||||||||||||
уровня границы между нижней и средней тре |
lig. arteriosum, которая соответствует облитери- |
|||||||||||||
тями ее длины со всех сторон покрыто пери |
рованному |
артериальному |
(боталлову) протоку. |
|||||||||||
кардом, за исключением небольшого участка на |
Левый диафрагмальный |
нерв |
проходит на |
|||||||||||
ее задней поверхности. Плечеголовные и верх |
1—2 см кпереди от артериальной связки и |
|||||||||||||
няя полая вены окружены клетчаткой, в кото |
служит ориентиром при доступе к незаращен- |
|||||||||||||
рой расположены лимфатические узлы. Левая |
ному протоку с целью его перевязки. От верх |
|||||||||||||
плечеголовная вена спереди покрыта вилочко- |
ней полуокружности дуги аорты отходят круп |
|||||||||||||
вой |
железой |
или |
замещающей |
ее |
клетчаткой, |
ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая |
||||||||
а сзади соприкасается с плечеголовным стволом |
сонная и левая подключичная артерии. |
|
||||||||||||
и частично с левой общей сонной артерией. |
Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha- |
|||||||||||||
Правая плечеголовная и верхняя полая вены |
licus, является первой ветвью дуги аорты, |
|||||||||||||
прикрыты вилочковой железой и правой средо- |
отходит несколько левее срединной линии и |
|||||||||||||
стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой |
проходит по направлению к правому грудино- |
|||||||||||||
вене прилежит трахея. В заднюю, реже в пра |
ключичному суставу, на уровне которого разде |
|||||||||||||
вую стенку вены на уровне средней трети ее |
ляется на правые подключичную и общую |
|||||||||||||
длины впадает непарная вена. Ниже ее впаде |
сонную артерии. Плечеголовной ствол проеци |
|||||||||||||
ния верхняя полая вена прилежит к корню |
руется на рукоятку грудины, от которой отде |
|||||||||||||
правого легкого. В клетчатке позади верхней |
ляется левой плечеголовной веной, грудино- |
|||||||||||||
полой |
вены |
проходит |
правый |
блуждающий |
подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. |
|||||||||
нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диа- |
Вдоль правой стенки плечеголовного ствола |
|||||||||||||
фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене |
расположена правая плечеголовная вена. Оба |
|||||||||||||
прилежит восходящая аорта, отделенная от нее |
сосуда справа и спереди частично прикрыты |
|||||||||||||
аортокавальным промежутком, который исполь |
средостенной плеврой. Левая общая сонная |
|||||||||||||
зуется для оперативного доступа к правому |
артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см |
|||||||||||||
трахеобронхиальному углу и правому главному |
левее и кзади от места отхождения плечеголов |
|||||||||||||
бронху. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ного ствола, кпереди от начального |
отдела |
||||
Дуга аорты, arcus aortae, является продолже |
левой подключичной артерии. Левую подклю |
|||||||||||||
нием |
расположенной |
внутриперикардиально |
чичную артерию спереди частично покрывает |
|||||||||||
восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги |
средостенная плевра. Встречаются различные |
|||||||||||||
аорты |
соответствует |
уровню |
прикрепления |
варианты топографии ветвей аорты, например |
||||||||||
хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая |
отхождение непосредственно от дуги аорты |
|||||||||||||
точка дуги аорты проецируется на центр руко |
позвоночной артерии, самой нижней щитовид |
|||||||||||||
ятки грудины. Место перехода дуги аорты в |
ной артерии и др. |
|
|
|
||||||||||
нисходящий ее отдел проецируется слева на |
Нисходящая часть аорты, pars descendens |
|||||||||||||
уровне IV грудного позвонка. Начальный и ко |
aortae, является продолжением дуги аорты и |
|||||||||||||
нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди |
делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, |
|||||||||||||
плевральными реберно-средостенными синусами |
pars abdominalis, части. Грудная аорта распо |
|||||||||||||
и средостенными плеврами. Средний отдел дуги |
лагается в заднем средостении на уровне IV— |
|||||||||||||
аорты спереди прикрыт вилочковой железой и |
XII грудных позвонков вдоль их тел слева от |
|||||||||||||
жировой клетчаткой, в которой расположены |
срединной линии. На уровне IV—VI грудных |
|||||||||||||
лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги |
позвонков аорта проходит кзади и влево от |
|||||||||||||
аорты соприкасается с передней поверхностью |
пищевода. К передней поверхности аорты при |
|||||||||||||
трахеи, |
образуя |
на |
ней |
небольшое |
вдавление. |
лежат корень левого легкого и левый блуждаю |
||||||||
На уровне перехода дуги аорты в нисходящую |
щий нерв, |
сзади — полунепарная вена и |
левые |
|||||||||||
аорту позади нее расположен пищевод. Позади |
межреберные вены. К наружной поверхности |
|||||||||||||
дуги аорты проходит правая легочная артерия |
фасциального влагалища аорты прилежат ветви |
|||||||||||||
по |
направлению |
к |
воротам |
правого легкого. |
симпатического ствола и образуемые ими |
|||||||||
К левой поверхности дуги прилежит левый |
сплетения. |
Левая наружная |
полуокружность |
|||||||||||
блуждающий нерв, от которого на уровне ниж |
нисходящей аорты покрыта средостенной плев |
|||||||||||||
него края дуги отходит левый возвратный гор |
рой. На протяжении от VII до IX—X грудных |
|||||||||||||
танный нерв, огибающий дугу аорты снизу и |
позвонков к переднеправой поверхности аорты |
|||||||||||||
сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на |
прилежат пищевод и блуждающие нервы, а |
|||||||||||||
переднелевой поверхности дуги аорты располо |
справа подходит средостенная плевра. К задней |
|||||||||||||
жены левый диафрагмальный нерв и сопровож |
поверхности аорты справа прилежит грудной |
|||||||||||||
дающие его vasa pericardiacophrenica. На перед- |
лимфатический проток. |
В |
околоаортальной |
|||||||||||
ненижней поверхности |
дуги |
аорты |
соответст |
клетчатке |
расположены |
лимфатические |
узлы. |
140
Грудная часть аорты окружена фасциальной |
Непарная и полунепарная вены, |
||||
оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру |
w. azygos |
et hemiazygos |
|
||
жающими аорту образованиями: |
средостенной |
|
|
|
|
плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным |
Непарная и полунепарная вены, в которые впа |
||||
перикардом. |
|
||||
Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет |
дают межреберные вены, расположены у позво |
||||
начало на уровне прикрепления хряща III ле |
ночника в листках предпозвоночной фасции. |
||||
вого ребра к грудине, а место деления на пра |
Непарная |
вена |
проходит по |
правой стороне |
|
вую и левую легочные артерии соответствует |
тел позвонков спереди от правых задних меж |
||||
уровню верхнего края хряща II левого ребра. |
реберных артерий, справа от грудного протока; |
||||
По выходе из правого желудочка легочный |
спереди от вены расположен пищевод. На уров |
||||
ствол располагается в полости перикарда спе |
не IV грудного позвонка непарная вена переки |
||||
реди и слева от восходящей |
аорты. Под |
дывается через правый главный бронх и впадает |
|||
дугой аорты к стенке легочного ствола на месте |
в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная |
||||
его деления и начала левой легочной артерии |
вена проходит по левой стороне тел позвонков, |
||||
прикрепляется артериальная связка. |
между грудной |
аортой и левым |
симпатическим |
89.
Топография органов средостения; вид справа.
1 — plexus brachialis; 2 — a. subclavia dextra; 3 — clavicula; 4 — v. subclavia dextra; 5 — esophagus; 6 — trachea; 7, 19 — n. vagus dexter; 8 — a. et v. thoracica interna; 9 — v. cava superior; 10 — a. pulmonalis; 11 — n. phrenicus; 12 — vv. pulmonales; 13 — a. et v. pericardiacophrenica; 14 — cor и pericardium; 15 — costae; 16 — diaphragma; 17 — v. azygos; 18 — truncus sympathicus; 20 — bronchus principalis dexter; 21 — a., v. et n. intercostales.
141
стволом, и на уровне VII—VIII грудных по |
поверхности трахеи прилежит верхняя полая |
|||||||||||||||||||
звонков впадает в непарную вену. |
|
|
|
вена. Кзади и несколько влево от трахеи распо |
||||||||||||||||
Слева вверху имеется непостоянная добавоч |
ложен пищевод, образующий с ней пищеводно- |
|||||||||||||||||||
ная полу непарная вена, v. hemiazygos accessoria, |
трахеальную борозду, в которой проходит левый |
|||||||||||||||||||
которая на уровне VII—VIII грудных позвонков |
возвратный гортанный нерв. Внизу к левой |
|||||||||||||||||||
впадает в непарную вену. Непарная и полуне |
боковой поверхности трахеи прилежит дуга |
|||||||||||||||||||
парная вены многочисленными анастомозами с |
аорты, |
проходящая |
над |
левым |
|
бронхом |
||||||||||||||
венами средостения связаны с системами верх |
(рис. 90). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ней и нижней полых вен и играют роль колла |
Передняя и боковые поверхности трахеи, |
|||||||||||||||||||
теральных путей венозного кровотока (каво-ка- |
бифуркация трахеи и главные бронхи окружены |
|||||||||||||||||||
вальные анастомозы). Кроме того, они имеют |
рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды |
|||||||||||||||||||
анастомозы с системой воротной вены |
(порто- |
и нервы, расположены паратрахеальные, тра- |
||||||||||||||||||
кавальные анастомозы). |
|
|
|
|
|
хеобронхиальные |
и бифуркационные лимфати |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ческие узлы, являющиеся регионарными для |
||||||||||
Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи, |
|
трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, |
||||||||||||||||||
главные бронхи |
|
|
|
|
|
|
клетчатки средостения. Между трахеей и распо |
|||||||||||||
Грудной отдел трахеи расположен в верхнем |
ложенным позади нее пищеводом имеется |
|||||||||||||||||||
небольшое |
количество |
клетчатки, |
пронизанной |
|||||||||||||||||
средостении и проецируется на грудину немного |
соединительнотканными |
тяжами, |
связанными с |
|||||||||||||||||
правее срединной линии тела. Бифукация тра |
адвентицией пищевода, трахеи, левого главного |
|||||||||||||||||||
хеи и главные бронхи расположены в среднем |
бронха и лимфатическими узлами. Трахея, би |
|||||||||||||||||||
средостении. Верхняя граница грудного отдела |
фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и |
|||||||||||||||||||
трахеи соответствует |
вырезке грудины спереди |
окружающая их клетчатка имеют общую пище- |
||||||||||||||||||
и II грудному позвонку сзади, нижняя граница |
водно-трахеальную фасциальную оболочку, |
|||||||||||||||||||
трахеи спереди проецируется на угол грудины |
образованную |
фасциальными |
пластинками |
|||||||||||||||||
(второе |
межреберье), |
а |
сзади — на |
меж |
различной плотности и протяжения. Наиболее |
|||||||||||||||
позвоночный хрящ IV—V грудных позвонков. |
плотное строение она имеет на передней и бо |
|||||||||||||||||||
На этом уровне трахея делится на правый и |
ковых стенках трахеи и на урове бифуркации |
|||||||||||||||||||
левый главные бронхи, образуя бифуркацию |
трахеи. Фасциальная оболочка при помощи |
|||||||||||||||||||
трахеи, которая проецируется на V—VI грудные |
тяжей и пластинок, образующих фиксирующие |
|||||||||||||||||||
позвонки |
(при |
узкой |
грудной клетке |
бифур |
связки, связана с окружающими образования |
|||||||||||||||
кация трахеи может располагаться выше). |
|
ми: фасциальными ложами вилочковой железы, |
||||||||||||||||||
Угол бифуркации у взрослых равен 55—60°. |
дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, |
|||||||||||||||||||
При делении трахеи на главные бронхи правый |
внутригрудной фасцией, покрывающей средо- |
|||||||||||||||||||
бронх, как правило, отклоняется от срединной |
стенные плевры и др., ограничивая претрахе- |
|||||||||||||||||||
линии меньше левого, являясь как бы продол |
альное, |
межбронхиальное |
и околопищеводное |
|||||||||||||||||
жением трахеи и образуя с ней угол примерно |
пространства. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
155°. Левый бронх образует с трахеей угол при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
мерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что |
Грудной отдел |
пищевода |
|
|
|
|
||||||||||||||
инородные тела в 70 % случаев попадают в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
правый бронх. |
|
|
|
|
|
|
|
Грудной отдел пищевода расположен в верх |
||||||||||||
Глубина залегания трахеи в полости груди |
нем |
средостении |
(позадитрахеальный |
отдел) |
||||||||||||||||
книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея |
и в заднем |
средостении (позадиперикардиаль- |
||||||||||||||||||
отстоит |
от |
поверхности |
грудной |
стенки |
на |
ный отдел) на уровне от II до XI грудных |
||||||||||||||
3—4 см, |
а |
в |
области |
бифуркации — на |
6— |
позвонков. Длина грудного отдела пищевода от |
||||||||||||||
12 см). На уровне верхней границы грудного |
15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже |
|||||||||||||||||||
отдела трахеи кпереди от нее расположены |
нии прилежит к телам грудных позвонков, по |
|||||||||||||||||||
плечеголовной ствол и левая общая сонная ар |
вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным |
|||||||||||||||||||
терия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от него предпозвоночной клетчаткой и фас |
||||||||||
Кпереди |
от |
бифуркации |
трахеи |
и частично |
цией, |
в |
отрогах |
которой |
проходят |
правые |
||||||||||
от правого главного бронха проходит правая |
задние межреберные артерии, грудной проток, |
|||||||||||||||||||
легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи |
непарная |
и |
полунепарная |
вены. |
До |
уровня |
||||||||||||||
расположены перикард и прилежащее к нему |
IV грудного позвонка пищевод образует изгиб |
|||||||||||||||||||
правое предсердие. Вдоль задней и верхней |
влево |
(так |
же, |
как и |
на |
шее), |
располагаясь |
|||||||||||||
стенок правого главного бронха проходит |
ближе к левой стороне позвоночника. На уровне |
|||||||||||||||||||
непарная вена, впадающая в верхнюю полую |
IV—V грудных позвонков пищевод немного |
|||||||||||||||||||
вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около- |
отходит от позвоночника кпереди, образуя |
|||||||||||||||||||
трахеальной |
клетчатке |
расположен |
правый |
сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного |
||||||||||||||||
блуждающий нерв. Над |
бифуркацией к |
правой |
позвонка |
пищевод |
располагается |
по |
срединной |
142
линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне |
нутых ветвей встречаются крупные и короткие |
||||||||
VIII грудного позвонка он вновь уклоняется |
артерии, которые при выделении пищевода мо |
||||||||
влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков |
гут быть повреждены и сильно кровоточить. |
||||||||
пищевод отходит от позвоночного столба |
Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, |
||||||||
кпереди |
(на уровне |
диафрагмы — на 1,5— |
проходит левый возвратный гортанный нерв. |
||||||
4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола |
Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур |
||||||||
гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище |
кации трахеи и к задней поверхности левого |
||||||||
вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях |
главного бронха, будучи фиксирован к ним |
||||||||
невелики, их величина может изменяться бла |
соединительнотканными |
тяжами — пищеводно- |
|||||||
годаря |
смещаемости |
пищевода, |
окруженного |
трахеальными связками. |
|
|
|
||
околопищеводной клетчаткой и соединительной |
В заднем средостении пищевод на всем про |
||||||||
тканью и фиксированного лишь в своем началь |
тяжении |
прилежит |
к |
нисходящей |
аорте — |
||||
ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем |
вначале к ее правой поверхности, а затем на |
||||||||
средостении пищевод расположен позади тра |
уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно |
||||||||
хеи, выступая из-под ее левого края благодаря |
перекрещивая аорту |
справа налево, переходит |
|||||||
изгибу во фронтальной плоскости. На уровне |
на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд |
||||||||
бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к |
ного позвонка располагается на 1,0—1,5 |
см |
|||||||
заднеправой поверхности дуги аорты, граничит |
слева от срединной линии и на этом же уровне |
||||||||
с начальными отделами левой сонной и левой |
проходит через пищеводное отверстие диафраг |
||||||||
подключичной артерий, между которыми про |
мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру |
||||||||
ходит грудной проток. Дуга аорты образует на |
жающим его фасциальным влагалищем при |
||||||||
стенке пищевода небольшое вдавление, за счет |
лежит к задней стенке перикарда, отделяющего |
||||||||
которого возникает второе (аортальное) суже |
пищевод от левого предсердия. Тесное приле |
||||||||
ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и |
гание пищевода к |
перикарду может |
вызвать |
||||||
бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, |
его сужение при скоплении в перикарде жид |
||||||||
которые |
распространяются в околопищеводной |
кости. При бужировании пищевода может воз |
|||||||
и околотрахеальной клетчатке. |
Среди упомя |
никнуть |
опасность |
повреждения перикарда |
и |
90.
Топография |
трахеи |
и |
главных |
бронхов. |
|||
1 — trachea; |
2 — a. |
carotis |
communis |
sinistra; |
|||
3 — a. |
subclavia |
sinistra; |
4, |
11 — n. vagus si |
|||
nister; |
5 — arcus |
aortae; |
6 — a., v. et |
n. inter- |
costales; 7 — n. laryngeus recurrens sinister; 8 —
bronchus |
principalis |
sinister; |
9 — esophagus; |
|
10 — plexus esophageus nn. |
vagorum; |
12 — |
||
v. azygos; |
13 — rr. |
esophagei aortae; |
14 — |
bronchus principalis dexter; 15 — a. bronchialis; 16 — truncus sympathicus; 17 — n. vagus dexter; 18 — truncus brachiocephalics; 19 — a. subcla via dextra; 20 — a. carotis communis dextra.
143
сердца. В заднем средостении пищевод окружен |
в клетчатке расположены нервное сплетение, |
||||
околопищеводной клетчаткой и фасцией, обра |
образованное |
ветвями |
блуждающих нервов, |
||
зующей |
околопищеводное пространство. Вдоль |
симпатических |
стволов |
и соответствующими |
|
стенок |
пищевода проходят и разветвляются |
спинномозговыми нервами, а также лимфатиче |
|||
в нем артерии, которые отходят на этом уровне |
ские узлы (рис. 91). |
|
|
||
от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода |
Средостенная плевра слева на небольшом |
||||
|
|
участке между нисходящей аортой и легочной |
|||
|
|
связкой прилежит к околопищеводной фасции, |
|||
|
|
образуя углубление между пищеводом и аортой. |
|||
|
|
Справа средостенная плевра покрывает боковую |
|||
|
|
стенку и часть задней стенки пищевода ниже |
|||
|
|
корня легкого, образуя углубление между пи |
|||
|
|
щеводом и непарной веной. Ниже ворот легких |
|||
|
|
правый и левый плевральные листки на задней |
|||
|
|
поверхности пищевода могут близко подходить |
|||
|
|
друг к другу, соединяясь межплевральной связ |
|||
|
|
кой. Величина участков соприкосновения средо- |
|||
|
|
стенной плевры с пищеводом и окружающей его |
|||
|
|
клетчаткой непостоянна и зависит от степени |
|||
|
|
отклонения пищевода от срединной линии тела. |
|||
|
|
Плевра на отдельных участках плотно фикси |
|||
|
|
рована к стенке пищевода посредством фасци- |
|||
|
|
альных листков и тяжей, что затрудняет выде |
|||
|
|
ление пищевода при операциях на нем и со |
|||
|
|
здает опасность ранения плевры. Наддиафраг- |
|||
|
|
мальный отдел пищевода фиксирован к задне- |
|||
|
|
нижним углам плевральных синусов и краям |
|||
|
|
пищеводного |
отверстия |
диафрагмы |
плотными |
|
|
соединительнотканными |
пучками межплевраль |
||
|
|
ной связки, которая в виде двух листков — |
|||
|
|
переднего и заднего — окружает пищевод, сра |
|||
|
|
стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей |
|||
|
|
средостенную плевру и ножки диафрагмы в |
|||
|
|
области пищеводного |
отверстия. |
Натяжение |
|
|
|
межплевральной связки при мобилизации пи |
|||
|
|
щевода может привести к повреждению средо- |
|||
|
|
стенной плевры и двустороннему пневмото |
|||
|
|
раксу. |
|
|
|
9 1 . |
|
|
|
|
|
|
|
Топография |
пищевода. |
|
|
|
|
||
1 — a. carotis |
communis |
dextra; |
2 — pharynx; |
3 — a. carotis |
|||
communis sinistra; 4 — v. jugularis |
interna |
sinistra; |
5 — |
||||
plexus |
brachialis; 6 — v. subclavia sinistra; 7 — ductus |
thora- |
|||||
cicus; |
8 — a. |
subclavia |
sinistra; |
9 — n. laryngeus recurrens |
|||
sinister; 10 — a., v. et n. |
intercostales; |
11 — n. vagus sinister; |
12 |
— aorta thoracica; 13 — esophagus; 14 — truncus sympathi |
||||
e s ; 15 — plexus esophageus nn. vagorum; |
16 — diaphragma; |
||||
17 |
— aorta |
abdominalis; |
18 — truncus |
celiacus; |
19 — n. |
splanchnicus |
major; 20 — n. |
vagus dexter; |
21 — rr. |
esophagei |
aortae; 22 — v. azygos; 23 — a. subclavia dextra.
Лимфатическая система пищевода представ лена имеющими различное направление внутристеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотрахеальные лимфатические узлы, реже — в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.
Грудной проток, ductus thoracicus
Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и
144
левого поясничных стволов на уровне II пояс |
полой вен, переходит на заднюю поверхность |
|||||||||||||
ничного позвонка и представляет собой слегка |
корня правого легкого и на уровне нижнего |
|||||||||||||
извилистую тонкостенную трубку длиной 30— |
края правого главного бронха подходит к зад |
|||||||||||||
35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, |
ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи |
|||||||||||||
в заднее средостение грудной проток проходит |
щеводному сплетению и проходит вместе с |
|||||||||||||
через аортальное отверстие диафрагмы, распо |
пищеводом в брюшную полость. Левый блуж |
|||||||||||||
лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть |
дающий нерв проходит впереди начального от |
|||||||||||||
протока в большинстве случаев представлена |
дела левой подключичной артерии, кзади от |
|||||||||||||
одним стволом, проходящим в вертикальном |
левой плечеголовной вены, по левой стороне |
|||||||||||||
направлении несколько правее срединной линии |
дуги аорты, где от него отходит левый возврат |
|||||||||||||
в предпозвоночной клетчатке между листками |
ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты |
|||||||||||||
предпозвоночной |
фасции. Наблюдаются доба |
снизу и сзади. После отхождения возвратного |
||||||||||||
вочные лимфатические протоки, расположенные |
гортанного нерва левый блуждающий нерв про |
|||||||||||||
кпереди или слева от позвоночного столба, |
ходит в щель между дугой аорты и левой |
|||||||||||||
впадающие на разных уровнях в основной про |
легочной |
артерией |
на |
заднюю |
поверхность |
|||||||||
ток. По добавочным лимфатическим стволам |
корня легкого и на уровне его нижнего края |
|||||||||||||
осуществляется |
коллатеральный отток |
лимфы. |
переходит на переднюю стенку пищевода, по |
|||||||||||
В заднем средостении грудной проток распо |
которой проходит в брюшную полость. Блужда |
|||||||||||||
ложен между грудной аортой и непарной веной. |
ющие нервы образуют пищеводное нервное |
|||||||||||||
Кзади от протока проходят правые задние меж |
сплетение, связанное с симпатическими ствола |
|||||||||||||
реберные |
артерии |
и |
венозные |
анастомозы |
ми и спинномозговыми нервами. |
|
||||||||
между непарной и полунепарной венами. Спе |
Симпатические стволы, trunci symphatici, в |
|||||||||||||
реди грудной проток прилежит к околопищевод |
грудном |
отделе образованы |
11 —12 грудными |
|||||||||||
ной фасции. По ходу грудного протока, особен |
узлами, ganglia thoracica, соединенными меж- |
|||||||||||||
но в нижнем его отделе, расположены лимфа |
ганглионарными ветвями, и расположены в |
|||||||||||||
тические узлы, к которым подходят сосуды от |
листках предпозвоночной фасции на поверхно |
|||||||||||||
органов заднего средостения. Справа проток |
сти головок ребер. Симпатический ствол про |
|||||||||||||
может быть частично или полностью покрыт |
ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару |
|||||||||||||
задней переходной складкой плевры. На уровне |
жи от |
непарной |
(справа) |
и |
полунепарной |
|||||||||
бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки) |
(слева) вен. Ветви симпатического ствола вме |
|||||||||||||
грудной проток отклоняется влево от срединной |
сте с блуждающими нервами участвуют в обра |
|||||||||||||
линии, проходит по передней поверхности IV— |
зовании нервных сплетений грудной полости, |
|||||||||||||
III и левой боковой поверхности II—I грудных |
отдают соединительные ветви к межреберным |
|||||||||||||
позвонков в отрогах предпозвоночной фасции. |
нервам, образуют большой и малый внутрен |
|||||||||||||
Проток располагается справа от аорты, по |
ностные |
нервы, п. splanchnicus major (от V— |
||||||||||||
степенно приближаясь к ее левой поверхности, |
IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от |
|||||||||||||
проходит в косом направлении позади дуги |
X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы |
|||||||||||||
аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен- |
располагаются на боковой поверхности тел |
|||||||||||||
ной плевры по направлению к верхнему отвер |
грудных позвонков, проходят в межмышечную |
|||||||||||||
стию грудной клетки, где он переходит на купол |
щель ножек диафрагмы и направляются к узлам |
|||||||||||||
плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в |
чревного |
(солнечного) сплетения. |
|
|||||||||||
левый венозный угол. Слева от грудного про |
Нервные |
сплетения — рефлексогенные зоны |
||||||||||||
тока проходит левый возвратный гортанный |
грудной полости. Ветви от симпатических ство |
|||||||||||||
нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко |
лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нер |
|||||||||||||
прилежит к задней поверхности фасциальной |
вов к клетчатке средостения образуют много |
|||||||||||||
оболочки пищевода и может быть поврежден |
численные связи, которые располагаются не |
|||||||||||||
при оперативном вмешательстве |
на |
пищеводе. |
равномерно, |
концентрируясь |
в |
определенных |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
участках в виде нервных сплетений, содержа |
||||||
Нервы |
|
|
|
|
|
|
|
щих также нервные клетки и нервные узлы. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Основными сплетениями являются: 1) поверх |
||||||
Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра |
ностное левое сердечно-легочное сплетение, |
|||||||||||||
вого и левого блуждающих нервов различна. |
расположенное на передней поверхности левой |
|||||||||||||
Правый блуждающий нерв при переходе в груд |
части дуги аорты и на передней поверхности |
|||||||||||||
ную полость лежит спереди от правой подклю |
верхней части корня левого легкого. От сплете |
|||||||||||||
чичной артерии, на этом уровне от него отходит |
ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и пери |
|||||||||||||
правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus |
карду, левому легкому; 2) |
глубокое правое сер |
||||||||||||
recurrens, |
огибающий |
подключичную |
артерию |
дечно-легочное сплетение, расположенное на |
||||||||||
снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв |
передней поверхности трахеи, позади дуги аор |
|||||||||||||
идет позади правой |
плечеголовной |
и |
верхней |
ты и на верхней |
части |
передней поверхности |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
145 |
корня правого легкого. От сплетения отходят |
ограничено задним листком пищеводно-трахе |
||||||||||
ветви к дуге аорты, перикарду, правому лег |
альной фасции и предпозвоночной фасцией. |
||||||||||
кому; 3) |
пищеводное сплетение, расположенное |
Спереди пищевод непосредственно прилежит к |
|||||||||
на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до |
трахее и заключен в общую для них фасциаль- |
||||||||||
диафрагмы, отдает |
ветви |
к пищеводу, |
легким; |
ную оболочку. В заднем средостении околопи |
|||||||
4) |
предпозвоночное |
сплетение, расположенное |
щеводное |
пространство располЪжено между |
|||||||
на передней и боковых поверхностях грудного |
задней стенкой перикарда и передним листком |
||||||||||
отдела позвоночника. Сплетение образовано в |
аортальной фасции. Плотные фасциальные от |
||||||||||
основном |
ветвями |
симпатических |
|
стволов. |
роги, соединяющие боковые стенки фасциаль- |
||||||
Предпозвоночное сплетение лучше выражено на |
ного влагалища пищевода со средостенной плев |
||||||||||
уровне III—VI грудных позвонков и вокруг |
рой ниже корней легких, делят околопище |
||||||||||
органов, непосредственно прилегающих к позво |
водное пространство на передний и задний от |
||||||||||
ночнику: нисходящей аорты, непарной и полу |
делы. |
|
|
|
|||||||
непарной вен, грудного протока. Предпозво |
Анатомическим |
фактором, |
определяющим |
||||||||
ночное сплетение связано с пищеводным и |
распространение гнойно-воспалительных про |
||||||||||
сердечно-легочным сплетениями. Повреждение |
цессов по фасциально-клетчаточным простран |
||||||||||
нервных ветвей и узлов сплетения может на |
ствам средостения, |
является |
неравномерное |
||||||||
рушить иннервацию отдельных органов и реф- |
развитие фасциальных пучков и клетчатки, |
||||||||||
лекторно влиять на другие нервные сплетения |
вследствие чего различные отделы средостения |
||||||||||
грудной полости. |
|
|
|
|
|
оказываются не отграниченными друг от друга. |
|||||
Фасциально-клетчаточные |
пространства |
|
Подвижность плевральных листков и диафраг |
||||||||
|
мы, постоянные пространственные и объемные |
||||||||||
средостения |
|
|
|
|
|
изменения органов и сосудов средостения спо |
|||||
Между |
фасциальными |
влагалищами |
|
органов |
собствуют |
распространению гнойной инфекции, |
|||||
|
которая может возникнуть при повреждениях и |
||||||||||
крупных сосудов средостения образуются меж- |
заболеваниях грудной стенки, органов средосте |
||||||||||
фасциальные щели и пространства, заполнен |
ния, а также распространяться из области шеи |
||||||||||
ные клетчаткой, в которой расположены лим |
по предпозвоночной фасции, сосудистым влага |
||||||||||
фатические узлы, сосудистые и нервные сплете |
лищам и |
претрахеальной клетчатке. |
|||||||||
ния |
средостения, |
проходят фасциальные тяжи |
|
|
|
|
|||||
и пластинки, фиксирующие образования средо |
Топография плевры и легких |
|
|||||||||
стения. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Основными |
пространствами |
являются: |
|
|
|
|
1)предперикардиальное пространство, распо Топография плевры. Плевра представляет собой
ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя |
тонкую серозную оболочку, которая покрывает |
|||||
стенка этого пространства образована фасци |
каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная |
|||||
альными ложами вилочковой железы и сосудов, |
или легочная, плевра, и переходит на внутрен |
|||||
расположенных кпереди от трахеи, и перикар |
нюю поверхность стенок грудной полости, а |
|||||
дом. Сверху |
предперикардиальное пространство |
также отграничивает легкое от образований |
||||
отграничено от клетчатки шеи фасциальными |
средостения (париетальная плевра). Таким об |
|||||
отрогами, отходящими от ложа вилочковой |
разом, каждое легкое заключено в замкнутый |
|||||
железы к надкостнице ключицы, рукоятке гру |
серозный мешок. Между висцеральным и парие |
|||||
дины, |
фасциальным |
влагалищам плечеголовных |
тальным листками плевры образуется щелевид- |
|||
вен и к претрахеальной фасции. Внизу про |
ное капиллярное пространство — полость плев |
|||||
странство ограничено диафрагмальной фасцией, |
ры, в которой имеется небольшое количество |
|||||
отроги которой связаны с фиброзным перикар |
серозной жидкости. В зависимости от отделов |
|||||
дом; 2) претрахеальное пространство, ограни |
грудной полости, к которым прилежит парие |
|||||
ченное слева дугой аорты и начальными отде |
тальная плевра, в ней различают реберную, |
|||||
лами |
ее |
ветвей, |
а |
справа — средостенной |
диафрагмальную и средостенную (медиасти- |
|
плеврой и дугой непарной вены. Передней стен |
нальную) плевру. При переходе одной части |
|||||
кой пространства являются фасциальное ложе |
париетальной плевры в другую образуются пе |
|||||
вилочковой железы, межсосудистые фасции и |
реходные складки, которые определяют границы |
|||||
задняя стенка перикарда. Задняя стенка про |
париетальной плевры и, следовательно, плев |
|||||
странства |
образована |
передней |
пластинкой |
ральной полости. Передние границы плевры, |
||
пищеводно-трахеальной фасции и межбронхи |
соответствующие линии перехода реберной |
|||||
альной |
фасцией; |
3) |
околопищеводное про |
плевры в средостенную, на правой и левой |
||
странство в верхнем средостении с боков и |
стороне расположены несимметрично, что свя |
|||||
сзади отделено листками внутригрудной фас |
зано с положением сердца, оттесняющим левую |
|||||
ции, прилежащими |
к |
средостенной |
плевре, и |
плевральную складку. Справа передняя граница |
146
пересекает грудино-ключичное сочленение, на |
виде полукруга от хряща VI ребра до позво |
||||||||||||||||||||||||
правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру |
ночника. Глубина его неодинакова на всем про |
||||||||||||||||||||||||
дины, проходит косо справа налево, пересекая |
тяжении. На уровне хряща VI ребра она равна |
||||||||||||||||||||||||
срединную линию на уровне хряща II ребра. |
2 см, а на уровне VII—X ребра по средней под |
||||||||||||||||||||||||
Затем граница проходит вертикально вниз до |
мышечной линии при |
максимальном |
|
выдохе — |
|||||||||||||||||||||
уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, |
8 см. Сзади синус доходит справа до непарной |
||||||||||||||||||||||||
откуда переходит в нижнюю границу плевраль |
вены, |
слева — до |
аорты. Легкие |
не |
заполняют |
||||||||||||||||||||
ной полости. Слева передняя граница начина |
этот синус даже при максимальном вдохе. Зад- |
||||||||||||||||||||||||
ется так же, как и справа, проходит затем по |
немедиальный участок реберно-диафрагмально- |
||||||||||||||||||||||||
левому краю грудины до прикрепления к ней |
го синуса расположен соответственно положе |
||||||||||||||||||||||||
хряща IV ребра, откуда соответственно положе |
нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что |
||||||||||||||||||||||||
нию сердца проходит кнаружи,- пересекая |
следует учитывать при оперативных доступах к |
||||||||||||||||||||||||
четвертый |
межреберный |
промежуток, |
хрящ |
почке. Другие |
плевральные |
синусы — с р е д о - |
|||||||||||||||||||
V ребра, пятый межреберный промежуток и на |
с т е н н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й , |
|
п е р е д |
||||||||||||||||||||||
уровне |
середины |
хряща |
VI |
ребра |
|
переходит |
н и й |
и з а д н и й |
р е б е р н о - с р е д о с т е н - |
||||||||||||||||
в |
нижнюю |
границу |
плевральной |
полости. |
н ы е — значительно меньшей величины и обыч |
||||||||||||||||||||
На уровне II—IV реберных хрящей правая и |
но |
целиком заполняются |
легкими |
при вдохе. |
|||||||||||||||||||||
левая передние плевральные складки близко |
По краям ворот легких висцеральная плевра |
||||||||||||||||||||||||
подходят друг к другу и частично фиксированы |
переходит в париетальную, прилежащую к орга |
||||||||||||||||||||||||
при |
помощи |
соединительнотканных |
тяжей. |
нам средостения, в результате чего на плевре и |
|||||||||||||||||||||
Выше и ниже этого уровня образуются верхний |
легких образуются складки и вдавления. Ниже |
||||||||||||||||||||||||
и нижний межплевральные промежутки. Ниж |
ворот легких образуется складка средостенной |
||||||||||||||||||||||||
ние границы плевральных полостей проходят по |
плевры в месте перехода ее в висцеральный |
||||||||||||||||||||||||
среднеключичной |
линии — по |
VII |
|
ребру, |
по |
листок в виде фронтально расположенной ду- |
|||||||||||||||||||
средней подмышечной линии — по X ребру, по |
пликатуры — легочной |
связки, |
lig. |
|
pulmonale, |
||||||||||||||||||||
лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз |
которая опускается до диафрагмы и ниже ворот |
||||||||||||||||||||||||
воночной линии — по XII ребру. |
|
|
|
|
легких соединяет париетальную и висцеральную |
||||||||||||||||||||
Задние границы плевральных полостей соот |
плевры и делит плевральную полость на вен |
||||||||||||||||||||||||
ветствуют ребернО-позвоночным суставам. |
|
тральный и дорсальный отделы. При мобилиза |
|||||||||||||||||||||||
Купол плевры выступает над ключицей в об |
ции нижней доли легкого легочную связку |
||||||||||||||||||||||||
ласть шеи и соответствует сзади уровню ости |
обычно пересекают. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
стого отростка VII шейного позвонка, а спереди |
|
Топография |
легких. |
Легкие — парные орга |
|||||||||||||||||||||
проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высо |
ны, занимающие большую часть грудной поло |
||||||||||||||||||||||||
та купола плевры над ключицей определяется |
сти. Расположены в плевральных полостях, в |
||||||||||||||||||||||||
конституциональными |
особенностями |
и |
может |
основном повторяющих очертания легких. Лег |
|||||||||||||||||||||
меняться при патологических процессах в вер |
кие |
отделены |
друг |
от |
друга |
средостением. |
|||||||||||||||||||
хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к |
В каждом легком различают верхушку и три |
||||||||||||||||||||||||
головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, |
поверхности: наружную, или реберную, которая |
||||||||||||||||||||||||
нижнему шейному узлу симпатического ствола, |
прилежит к ребрам и межреберным проме |
||||||||||||||||||||||||
снаружи и |
спереди — к |
лестничным |
мышцам, |
жуткам; нижнюю, или диафрагмальную, приле |
|||||||||||||||||||||
плечевому |
сплетению; |
снутри — к |
плечеголов- |
жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо- |
|||||||||||||||||||||
ному стволу (справа) и левой общей сонной |
стенную, прилежащую к органам средостения. |
||||||||||||||||||||||||
артерии |
(слева), |
спереди — к |
позвоночной |
ар |
Размеры правого и левого легкого неодинаковы |
||||||||||||||||||||
терии и вене. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вследствие более высокого стояния правого ку |
|||||||||||||||
П л е в р а л ь н ы е |
с и н у с ы |
составляют |
пола диафрагмы и положения сердца, смещен |
||||||||||||||||||||||
часть плевральной полости и образуются в ме |
ного влево. В каждом легком различают доли, |
||||||||||||||||||||||||
стах перехода одного отдела париетальной |
разделенные глубокими щелями. В левом лег |
||||||||||||||||||||||||
плевры в другой. Стенки синусов, выстланные |
ком |
имеются |
две |
доли |
|
(верхняя и |
нижняя), |
||||||||||||||||||
листками париетальной плевры, близко сопри |
в |
правом — три |
доли |
|
(верхняя, |
средняя |
и |
||||||||||||||||||
касаются и отходят друг от друга во время |
нижняя). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
вдоха, когда синусы частично или полностью |
|
К о с а я щ е л ь , |
fissura obliqua, в левом лег |
||||||||||||||||||||||
заполняются легкими. Они расходятся также |
ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в |
||||||||||||||||||||||||
при заполнении синусов жидкостью (кровь, |
правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. |
||||||||||||||||||||||||
экссудат и др.). Различают три плевральных |
В правом легком имеется дополнительная |
г о |
|||||||||||||||||||||||
синуса. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р и з о н т а л ь н а я |
щ е л ь , |
fissura |
horizon- |
||||||||||
Р е б е р н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й |
|
си |
talis, отходящая от косой щели на наружной по |
||||||||||||||||||||||
н у с — самый |
большой. Он образуется |
между |
верхности легкого и отделяющая среднюю долю |
||||||||||||||||||||||
реберной и диафрагмальной плеврой и распо |
от верхней (рис. 92). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ложен |
на |
уровне |
прикрепления диафрагмы в |
|
Скелетотопия легких. Передние и задние гра- |
147
ницы легких и плевры почти совпадают. Перед |
ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро |
||||
няя граница левого |
легкого (см. границы плев |
у места перехода его костной части в |
хрящевую. |
||
ры) из-за наличия |
глубокой сердечной вырезки |
Горизонтальная междолевая щель правого лег |
|||
начиная от хряща IV ребра отклоняется кнару |
кого соответствует проекции IV ребра от сред |
||||
жи, к левой среднеключичной линии и, таким |
ней подмышечной линии до прикрепления IV |
||||
образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты ле |
реберного |
хряща к грудине. |
|
||
гочной тканью. Нижние границы легких не сов |
Сегменты легкого. Каждая доля легкого со |
||||
падают с границами плевры и соответствуют |
стоит из |
сегментов — участков легочной ткани, |
|||
справа по грудинной, а слева по окологрудинной |
вентилируемых бронхом третьего порядка (сег |
||||
линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной |
ментарный бронх) и отделенных от соседних |
||||
линии — верхнему краю VII ребра, по передней |
сегментов соединительной тканью. По форме |
||||
подмышечной линии — нижнему краю VII реб |
сегменты |
напоминают |
пирамиду, |
вершиной |
|
ра, по средней подмышечной линии — VIII ре |
обращенную к воротам легкого, а основанием — |
||||
бру, по лопаточной линии — X ребру, по около |
к его поверхности. На вершине сегмента нахо |
||||
позвоночной линии — XI ребру. При глубоком |
дится его ножка, состоящая из сегментарного |
||||
вдохе нижняя граница легких опускается по |
бронха, сегментарной артерии и центральной |
||||
окологрудинной линии до нижнего края VII |
вены. Через центральные вены оттекает лишь |
||||
ребра, по околопозвоночной линии — до верх |
небольшая часть крови из ткани сегмента, а |
||||
него края XII ребра. Междолевые косые щели |
основным |
сосудистым |
коллектором, |
собираю |
|
проецируются справа и слева одинаково: по |
щим кровь из прилежащих сегментов, являются |
||||
позвоночной линии соответствуют уровню ости |
межсегментарные вены. Каждое легкое состоит |
||||
стого отростка III грудного позвонка, направля |
из 10 сегментов (рис. 93). |
|
92.
Легкие; вид спереди.
1 — trachea; 2 — п. vagus sinister; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4 — pulmo sinister (lobus superior); 5 — arcus aortae; 6, 16 — fissura obliqua; 7 — lobus inferior; 8 — lingula pulmonis sinistri; 9 — incisure cardiaca pulmonis sinistri; 10 — cor и pericardium; 11 — arcus costalis; 12 — diaphragma; 13 — pleura; 14 — pulmo dexter (lobus inferior); 15 — lobus medius; 17 — fissura horizontalis; 18 — lobus superior; 19 — truncus brachiocephalicus; 20 — apex pulmonic; 21 — a. subclavia; 22 — a. carotis communis dextra.
148