3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

К р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и я из полового сосудисто-нервного пучка (рис. 125). Внутренняя половая артерия отдает ветви: а. dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, го­ ловке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплете­ ние мочевого пузыря. Лимфоотток осуществля­ ется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).

Мочеиспускательный канал, urethra. У муж­ чин он имеет длину 20—22 см. Мочеиспуска­ тельный канал подразделяется на предстатель­ ную, pars prostatica, перепончатую, pars membranacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из по­

следней выделяют еще луковичную часть, pars bulbosa, которая соответствует положению bulbus penis. Предстательная часть уретры имеет длину 3—4 см. В этой части уретры, на задней ее стенке, по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные протоки предстательной железы. Длина перепончатой части уретры не превы­ шает 1,5—2,5 см. К задней стенке перепонча­ той части уретры прилежат бульбоуретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. Губчатая часть уретры имеет длину 14—15 см. Диаметр уретры неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая узкая часть уретры — перепончатая (произ­ вольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия моче­ испускательного канала (непроизвольный сфин­ ктер), третье сужение — у наружного отверстия

124.

Пещеристые и губчатое тела полового члена и моче­

glandis; 4 — corpus spongiosum penis; 5 — m. ischiocavernosus; 6 — m. bulbocavernosus; 7 — bulbus urethrae; 8 — membrana obturatoria: 9 — a. et v. dorsales penis; 10 — gl. bulbourethraiis; 11 —tuber ischiadicum; 12 — m. transversus perinei pro­

125.

Сосуды и нервы мужского полового члена (по

Ю.Л. Золотко).

Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis. В яичке различают наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток. Яичко имеет две собственные оболочки: влагалищную, tunica vaginalis testis, и белочную, tunica albuginea. Влагалищная оболочка покрывает боль­ шую часть яичка и имеет пристеночную, lamina parietalis, и внутренностную, lamina visceralis, пластинки. Между листками влагалищной обо­

obliquus externus abdominis; 4 — m- obliquus internus abdomi­

Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вме­ шательств.

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом фи­ зическое воздействие на ткани и органы, сопро­ вождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагности­ ки, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех ос­ новных этапов: оперативного доступа, оператив­ ного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть опера­ ции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оператив­ ного приема. Оперативный доступ должен обеспе­ чить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененно­ го органа и быть малотравматичным, т.е. сопро­ вождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные назва­ ния — лапаротомия, торакотомия, трепанация че­ репа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют многие операции из так называемых мини-доступов (длиной 3—4 см) с использованием специатьного инструментария и системы освеще­ ния. И уж совсем малыми являются разрезы при проведении операций с помощью лапароскопичес­ кой техники. Фактически при этом делаются всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке дли­ ной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроин­ струменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможно выпол­ нение таких операций, как аппендэктомия, холецистэктомия, удаление кисты яичника и т.д. Паци­ енты, которым были произведены подобные опе­ рации, поднимаются уже на 2-й день, а через 1—2 нед возвращаются к работе. Однако следует ска­ зать, что выполнение операций из очень малень­

ких доступов могут позволить себе только действи­ тельно опытные хирурги, хорошо знакомые с то­ пографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операцион­ ной раны уменьшает риск совершения ошибок.

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пора­ женный орган: вскрывают гнойник, удаляют по­ раженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведе­ нии разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Название хирургической операции составля­ ется из названия органа и названия хирургичес­ кого действия на нем (оперативного приема). При этом используются следующие термины: «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (ап­ пендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Названия других операций часто не связывают­ ся с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологи­ ческого исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резек­ ция желудка); ампутация — удаление периферичес­ кой части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстир­ пация — полное удаление органа вместе с окружа­ ющими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых ор­ ганов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анасто­ моз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в ор­ гане или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца,

костного мозга); протезирование — замена патоло­ гически измененного органа или его части искусст­ венно созданными аналогами (протезирование та­ зобедренного сустава металлическим протезом).

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушен­ ных в процессе выполнения доступа анатомичес­ ких соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операци­ онной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех ма­ нипуляций, хорошее ориентирование в слоях мяг­ ких тканей имеют большое значение для предуп­ реждения осложнений и обеспечения благоприят­ ного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебны­ ми и диагностическими. Лечебные операции про­ изводят с целью удаления очага заболевания, диа­ гностические — для уточнения диагноза (напри­ мер, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиатив­ ными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных

127.

Положение скальпеля и пинцета.

а — положение скальпеля: 1 — позиция смычка; 2 — поло­ жение столового ножа; 3 — способ держания ампутацион­ ного ножа; 4 — позиция писчего пера; б — положение пинцета.

производят операцию, временно облегчающую со­ стояние больного (например, наложение желудоч­ ного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют од­ номоментно. Двухмоментные операции осущест­ вляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Например, операция при аденоме предстательной железы: первый момент состоит в наложении над­ лобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10—12 дней) — в удалении аденомы. Многомоментные операции чаще производят в пластичес­ кой и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполнен­ ные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидиви­ рующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделя­ ются на экстренные, срочные и плановые. Экс­ тренные операции требуют немедленного выпол­ нения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточне­ ния диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточ­ но полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

Техника разъединения тканей

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, то­ пографии органа и его проекции на кожу. Вследст­ вие подвижности кожи с подкожной клетчаткой не­ обходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выпол­ няют одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпен­ дикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45 ° и продолжают разрез до конеч­ ной точки. Выкол производят также перпендику­ лярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхност­ ным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориен­ тиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в сто­ роне от проекции.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреж­ дения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет; апонев­ роз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым

путем по ходу волокон. При необходимости широ­ кого разведения краев раны апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.

Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструмен­ ты, а для костей — пилы, долота. Разъединение тканей производится также электроножом, ульт­ развуком, лазером.

Остановка кровотечения

Различают артериальное, венозное, смешанное, ка­ пиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кро­ вотечение бывает наружным (с истечением крови наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и внут­ реннее). Остановка кровотечения может быть вре­ менной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешан­ ное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помо­ щью давящей повязки. Она же показана при на­ ружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резиново­ го жгута выше места повреждения.

Воперационной ране временная остановка кро­ вотечения может быть достигнута прижатием крово­ точащих сосудов стерильным тампоном или паль­ цем. Чаше же кровотечение останавливают путем на­ ложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обыч­ но производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Повреж­ денный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевяз­ ки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетичес­ кие материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

Вригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кро­ вотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка через его толщу.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике два зажима накладывают параллельно друг другу на участок ткани, которая будет пересе­ чена между ними. Затем под зажимами перевязы­ вают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что по­ зволяет экономить время, затрачиваемое на останов­ ку кровотечения. Применение электроножа особен­ но целесообразно при операциях на паренхиматоз­ ных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и воз­ можно реже — к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическим способами. Технику их наложения см. «Операции на сосудах».

Фиксация тканей

Для разведения кожи и подкожной клетчатки можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми плас­ тинчатыми крючками и специальными ранорасширителями. При расширении ран грудной и брюш­ ной полостей надо следить за тем, чтобы под бранши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).

Разведение краев раны и фиксация тканей и органов должны обеспечивать хирургу свободную работу и достаточный обзор основного объекта оперативного вмешательства в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случай­ но оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

Соединение тканей

Соединение тканей достигается различными спосо­ бами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгу­ та, капрона или танталовыми скрепками с помо­ щью различных сшивающих аппаратов; костную ткань соединяют с помощью металлических плас­ тинок разнообразной формы с винтами, специаль-

128.

Виды хирургических швов.

а — узловой: б — непрерывный; в — обвивной Мультановекого; г — матрацный.

129.

Виды узлов.

а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской.

ной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой частоты и ультразвука. В любом случае соединяют гистологически однородные ткани.

Выбор материала для швов — шелк, капрон или кетгут — зависит от требований к хирургичес­ кому шву. Шелковая и некоторые синтетические нити в тканях организма не рассасываются. Они инкапсулируются как инородные тела. Кетгут и некоторые синтетические нити (викрил, дексон и др.) рассасываются в течение 8—12-—24 дней (в за­ висимости от толщины нити и способа ее обработ­ ки). В тех случаях, когда необходима особая проч­ ность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном.

Швы бывают различных видов: узловые, не­ прерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из ко­ торых включает 4 момента: вкол, выкол, протяги­ вание лигатуры и ее завязывание.

Различают следующие виды узлов: хирурги­ ческий, простой и морской узел (рис. 129). На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают

узловые швы. Края раны кожи захватывают пин­ цетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одно­ временно движением руки соответственно кри­ визне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вмес­ те с подкожной клетчаткой. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале наклады­ вают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ас­ систент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых кожных швов анатомичес­ ким пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вы­ тягивают из лигатурного канала в противополож­ ную сторону.