3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

коленного сустава ведут от латерального к

лендеру. Те же разрезы мягких тканей, что и

медиальному надмыщелку бедра. Начало и ко­

при предыдущей операции. После пересечения

нец разреза заходят на 2 см выше надмыщел-

мягких тканей сзади на уровне суставной щели

ков, его средняя часть проходит по нижней

в подколенной ямке находят и перевязывают

границе

бугристости

болыиеберцовой

кости.

подколенные сосуды, находят и обрабатывают

Оттягивая кожный край переднего лоскута

(усекают) большеберцовый и общий малоберцо­

кверху, рассекают резекционным ножом связку

вый нервы. Из отвернутого кверху переднего

надколенника и выкраивают задний лоскут,

лоскута вылущивают из сухожилия четырех­

равный по длине половине переднего. Отделив

главой мышцы бедра надколенник. Затем, оття­

кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пе­

нув кверху и защитив мягкие ткани linteum

ресекают на уровне суставной щели мышцы,

fissum — полоской полотна, разрезанной до по­

сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес­

ловины ее длины, перепиливают бедренную

те с капсулой коленного сустава, надколенни­

кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают

ком и его связкой, отворачивают лоскут кверху

передним сухожильно-апоневротическим лоску­

так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность

том, сшивая его кетгутовыми швами с надкост­

надколенника оставалась доступной для обра­

ницей, сухожилиями двуглавой, полусухожиль­

ботки.

ной и полуперепончатой мышц. В ране остав­

По Шимановскому спиливают хрящевую по­

ляют дренажи, накладывают кожные шелковые

верхность надколенника, по Альбрехту выпили­

швы.

вают на нем шип (рис. 168). С этой целью над­

Тот же принцип, но основанный на прикры­

коленник

захватывают

марлевой

салфеткой,

тии опила кости фасциальной тканью, осуще­

причем большой палец левой руки фиксирует

ствляется

при

фасциопластической

ампутации

связку надколенника, а остальные пальцы пода­

голени, техника которой ясна из рис. 169.

ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов

Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива­

через толщу надколенника, а затем с краев его

ют передний

(длиной 2/:i диаметра)

и задний

подпиливают эти участки. В центре надколен­

(длиной !/.j диаметра) кожно-подкожно-фас-

ника остается пяти-шестигранный шип, по тол­

циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро-

щине равный просвету костно-мозговой полости

вывают, лоскуты отворачивают

кверху. На 3 —

бедренной кости. Мягкие ткани переднего и

4 см дистальнее основания этих лоскутов ам­

заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз­

путационным ножом рассекают в одной плос­

резают надкостницу и перепиливают бедрен­

кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто­

ную кость непосредственно выше мыщелков

ром.

Циркулярно

разрезают

по окружности

бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про­

и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости

шиванием подколенные артерию и вену, усека­

и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на

ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад­

задней поверхности в области шероховатой ли­

ний кожный нервы, на внутренней стороне

нии участок кости сбивают долотом, а распил

усекают подкожный нерв. Проводят

3 — 4 кет-

бедренной

кости

обрабатывают

рашпилем.

гутовых шва через надколенник и бедренную

Бедренные

сосуды,

глубокие бедренные сосуды

кость, шип надколенника вколачивают в костно­

и их ветви перевязывают, усекают седалищный

мозговую полость бедра, надколенник прочно

нерв после введения в него 2 % раствора ново­

удерживают, а узлы завязывают. Культю по­

каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу­

слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают

товыми швами соединяют края широкой фас­

на связку надколенника и сухожилия сгибате­

ции над опилом бедренной кости. Накладывают

лей, на собственную фасцию, шелковые швы —

шелковые швы на кожу. В углах раны остав­

на кожу. В углах раны оставляют резиновые

ляют

резиновые выпускники.

выпускники.

Ампутация бедра может быть выполнена по

Тендопластическая ампутация бедра

по Кал-

конусно-круговому способу Пирогова

(рис. 170).

Операции при

гнойных заболеваниях

хий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатиче­

кисти и пальцев

ский панариций; 4) подкожный панариций;

В основу классификации этих заболеваний по­

5)

гнойный тендовагинит средних пальцев;

6)

гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой

ложен анатомический принцип. На пальцах

и

локтевой тендобурситы; 7) костный панари­

различают: 1)

кожный, или субэпидермальный,

ций; 8) суставной панариций; 9)

пандактилит —

панариций; 2)

ногтевой панариций: а) парони-

поражение всех мягких тканей и

костной ткани

пальцев. На кисти встречаются следующие

основной

(проксимальной)

фаланг

подкожный

гнойно-воспалительные заболевания: 1) кожный

панариций вскрывают одним или двумя боковы­

абсцесс (намин, мозольный

абсцесс); 2)

над-

ми разрезами, через которые удаляют оча!

апоневротическая флегмона ладони; 3)

межпаль­

нагноения. Через эти разрезы проводят сквоз­

цевая флегмона; 4)

подапоневротическая

флег­

ной дренаж из резиновой полоски.

мона

ладони:

а)

флегмона

срединного

ложа

По Фишману подкожный панариций может

(срединного

клетчаточного

пространства),

быть вскрыт крестообразным разрезом.

б)

флегмона

наружного ложа

(возвышения

Операции на тыльной поверхности дисталь­

I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (воз­

ной (ногтевой) фаланги. При паронихии рас­

вышения мизинца); 5) подкожная флегмона

секают поперечным разрезом кожную ногтевую

тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона

складку

(эпонихий)

и от

концов

этого разреза

тыла

кисти.

в проксимальном направлении ведут два парал­

Операция

при

подкожном

панариции

лельных разреза на протяжении гнойного ин­

(рис. 171, а). Панариций на ладонной поверх­

фильтрата, развившегося у околоногтевого ло­

ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыва­

жа. Образовавшийся П-образный лоскут отво­

ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая

рачивают проксимально и оставляют под ним

часть разреза соответствует очагу некроза и

резиновую

полоску — дренаж.

служит для отделения кожи от кости и удале­

При околоногтевом панариции удаляют ост­

ния

некротизированной

подкожной

клетчатки.

рым скальпелем слой за слоем кожу в виде

Ручку «клюшки» продлевают на основание дис­

стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гной­

тальной фаланги; эта часть разреза позволяет

ник, расположенный у бокового края ногтя.

широко отсепаровать кожный лоскут в области

Подногтевой панариций,

осложняющий паро­

очага некроза. Некротический очаг подкожной

нихии

вследствие

распространения

гнойника

клетчатки иссекают, нарушая

соединительно­

под ноготь, вскрывают иссечением проксималь­

тканные тяжи между кожей и костью, что

ного отдела ногтевой пластинки соответственно

предупреждает переход воспаления на надкост­

скоплению гноя под ней. Дистальную часть

ницу. В зависимости от состояния окружающих

ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защи­

тканей рана после иссечения очага некроза

тить чувствительное

ногтевое ложе.

может быть ушита или дренирована резиновой

При

подногтевом

панариции,

развившемся

полоской. На ладонной

поверхности

средней и

вокруг

занозы, проникшей

под свободный край

основной

фаланг

пальцев;

4 — раз­

резы

при

тендовагините

II,

III

и

IV

пальцев;

4 — вид сбоку;

5 —

разрезы при тендовагините I пальца

и лучевом

тендобурсите;

б — разрезы

при

флегмонах

кисти:

I — разрезы

при

межпальцевой

и

ногтя, производят клиновидное иссечение участ­

ца и дистальную часть лучевой синовиальной

ка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и

сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, по­

окружающий ее гнойник.

верхностной и собственной фасций в нижней

Операция при тендовагинитах средних паль­

трети предплечья производят с лучевой стороны

цев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи,

проксимальнее

шиловидного

отростка

лучевой

подкожной клетчатки производят на боковых

кости по проекции лучевой артерии, которую

поверхностях средней и основной фаланг

отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия

кпереди от пальпируемых костных фаланг.

лучевого сгибателя запястья и плечелучевой

Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают

мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и,

костно-фиброзные каналы и синовиальные вла­

оттянув его кнутри и кпереди от квадратного

галища, ориентируясь на блестящие сухожи­

пронатора,

имеющего

поперечное

направление

лия. Эти разрезы не должны заходить на кож­

волокон, проникают в глубокое пространство

ные ладонные межфаланговые складки и соот­

Пирогова.

ветствующие им круговые связки костно-фиб-

Локтевой доступ в пространство Пирогова

розных каналов, при повреждении которых из

предплечья осуществляют по корнцангу, прове­

раны

вывихиваются

сухожилия

сгибателей

денному через лучевой разрез в поперечном

пальцев с последующим их высыханием и утра­

направлении; раздвинув края кожного разреза,

той функции.

по желобоватому зонду вскрывают собственную

Проксимальные слепые

завороты

синовиаль­

фасцию в

промежутке

между

локтевой

костью

ных влагалищ вскрывают разрезом над их про­

и локтевым сгибателем запястья. Последний

екцией

в

области головок

пястных

костей, а

вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком

при распространении

воспалительного

процесса

смещают крючком: обнажается глубокий сгиба­

на жировую клетчатку, заполняющую комиссу-

тель пальцев, который также оттягивают крюч­

ральные

отверстия, — двумя

параллельными

ком и

заводят

под него

(ориентируясь

по по­

разрезами

проксимальнее

межпальцевых скла­

перечным

волокнам

квадратного

пронатора)

док, над возвышениями в дистальной части

дренаж

в пространство

Пирогова.

ладони, которые соответствуют этим отверсти­

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца.

ям. В каждом из разрезов оставляют резино­

Два параллельных разреза производят посере­

вую полоску, которая будет поддерживать рану

дине боковых поверхностей средней и основной

раскрытой до тех пор, пока гнойное отделя­

фаланг, через которые вскрывают синовиальное

емое не приобретет серозный характер. Кисть и

влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут

палец укладывают на шину в полусогнутом

послойный разрез вдоль наружного края

положении.

hypothenar, не заходя в проксимальную треть

Чтобы избежать повреждения брыжейки су­

этой линии, где локтевая артерия и локтевой

хожилий, ведущего к нарушению их крово­

нерв делятся на поверхностные и глубокие

снабжения, разрезы нельзя дренировать сквоз­

ветви.

ными резиновыми полосками. Сквозные дрена­

Ревизию

проксимальных отделов

синовиаль­

жи допустимы при разрезах по Клаппу, когда

ных сумок производят через лучевой и локтевой

полоску резины из разреза в разрез проводят

разрезы в

нижней трети

предплечья,

ведущие

кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом

в пространство

Пирогова.

боковые отделы синовиального влагалища плохо

Вскрытие пространства Пирогова при тендо-

опорожняются от гноя. Оттоку гноя через

бурситах лучевой и локтевой сумок производят,

разрез по Клаппу, наносимые на передней по­

как правило, при тендовагинитах I и V пальцев,

верхности пальцев, мешают сами сухожилия,

так как почти

в 100 % случаев синовиальные

прикрывающие эти отверстия.

влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются

Операция при гнойном тендовагините I паль­

с лучевой и локтевой синовиальными сумками,

ца. Продольные разрезы кожи, подкожной клет­

выходящими из запястного канала в простран­

чатки производят на боковых поверхностях ос­

ство Пирогова

предплечья.

новной фаланги между поперечными кожными

складками; разведя края разрезов крючками,

Операции

при

флегмонах кисти

находят и вскрывают с двух сторон синовиаль­

Мозольные намины.

Внутрикожные

гнойники

ное влагалище длинного сгибателя I пальца.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции

часто приводят к развитию флегмон межпаль­

ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия

цевых промежутков, которые легко распростра­

этой мышцы в дистальной половине thenar, не

няются через комиссуральные отверстия под

заходя

в

запретную

зону

Канавела

(прокси­

ладонный апоневроз, а затем через запястный

мальная треть линии thenar). Растянув края

канал

в

пространство

Пирогова

предплечья.

разреза крючками, находят и вскрывают сино­

По ходу червеобразных мышц эти флегмоны

виальное влагалище длинного

сгибателя I паль­

распространяются на тыл кисти. При

распозна-

вании тыльных флегмон следует иметь в виду,

стороне от кожного разреза. При этом следует

что при гнойниках ладони на тыле кисти обра­

помнить, что непосредственно под ладонным

зуется коллатеральный отек, который можно

апоневрозом расположены поверхностная

арте­

принять за

гнойник.

риальная ладонная дуга и ветви срединного

Нагноившиеся

мозоли принято иссекать.

нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей

Межпальцевые флегмоны

вскрывают, произ­

пальцев. В глубокое подсухожильное простран­

водя послойное рассечение межпальцевой склад­

ство срединного фасциального ложа ладони

ки с ладонной и тыльной сторон.

проникают

между

сухожилиями

сгибателей

Вскрытие

подфасциальной

флегмоны

ложа

III и II пальцев. В рану вводят резиновую

thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и

полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на

собственной

фасции длиной 4 — 5

см произво­

шине в полусогнутом положении. Преимуще­

дят параллельно и кнаружи от проекции сухо­

ством срединного доступа является то, что при

жилия длинного сгибателя I пальца. Этого не­

этом доступе наружное и внутреннее ложа не

достаточно для дренирования клетчаточной ще­

инфицируются. В формирующийся на ладони

ли между мышцей, приводящей большой палец,

рубец могут вовлекаться

сухожилия

сгибателей

и первой тыльной межкостной мышцей. Послед­

с образованием контрактур пальцев, что являет­

нюю щель вскрывают по первой межпальцевой

ся недостатком срединного доступа.

складке разрезом от I ко II пальцу. В оба раз­

реза заводят резиновые полоски; кисть и паль­

Вскрытие

флегмон тыла

кисти

цы фиксируют в полусогнутом положении с

На тыльной стороне кисти чаще встречаются

резко отведенным I пальцем.

Вскрытие

подапоневротической

флегмоны

фурункулы, которые лечат так же, как и фу­

срединного фасциального ложа ладони по Вой-

рункулы другой локализации. При распознава­

но-Ясенецкому (рис. 171, б). Продольные раз­

нии подкожной флегмоны тыла кисти ее

резы кожи, подкожной клетчатки и собственной

вскрывают разрезом через центр флюктуации.

фасции производят по возвышению I пальца

Подапоневротические

флегмоны тыла

кисти

кнутри от проекции сухожилия длинного сги­

имеют характерную

форму — они

ограничены

бателя этого пальца и над возвышением мышц

по проекции II и V пястных костей.

V пальца.

Вскрытие подапоневротической флегмоны ты­

В срединное ложе проникают через наруж­

ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной

ную и внутреннюю межмышечные перегородки,

клетчатки, поверхностной фасции и тыльного

разрушая их тупым путем.

апоневроза производят над II и V пястными

Резиновые полоски в зависимости от распо­

костями. В оба разреза заводят резиновые

ложения флегмоны вводят в подапоневротиче-

полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогну­

скую или подсухожильную щель срединного

том положении.

ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фик­

При гнойных затеках по ходу червеобразных

сируют на шине в полусогнутом положении.

мышц или при распространении флегмоны ложа

Дренирование флегмон срединного ложа ла­

thenar на тыльную поверхность кисти произво­

дони через боковые разрезы с разрушением

дят разрезы на лучевой стороне основной

межмышечных

перегородок

обеспечивает

пол­

фаланги и на тыльной поверхности первого

ный отток гноя, но сопровождается инфициро­

межпальцевого промежутка.

ванием наружного и внутреннего лож ладони.

При флегмонах срединного фасциального ложа

Флегмоны

предплечья и

плеча

ладони нередко наблюдается переход воспали­

Флегмоны предплечья локализуются в различ­

тельного процесса из него в наружное ложе.

Поэтому дренирование срединного ложа со сто­

ных слоях переднего и заднего фасциальных

роны наружного через наружную межмышеч­

лож предплечья. В связи с операциями при

ную перегородку в этих случаях обоснованно.

тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие

Инфицирование внутреннего, как известно, изо­

глубокого

пространства

Пирогова

предплечья.

лированного, ложа не опасно. Тем не менее при

Тендобурсит локтевой синовиальной сумки мо­

флегмонах срединного ложа ладони применяют

жет осложниться развитием флегмоны под по­

и срединный доступ.

верхностным слоем мышц и собственной фас­

Вскрытие

подапоневротической

флегмоны

цией или между поверхностным и глубоким

срединного фасциального ложа ладони средин­

слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья

ным доступом. Продольный разрез кожи и сра­

спереди может распространиться через отвер­

щенной с ней подкожной клетчатки производят

стия в межкостной перепонке на тыльную по­

между проекциями III и IV пястных костей, а

верхность предплечья, где она, будучи прикры­

затем по желобоватому зонду осторожно

той мышцами заднего ложа, остается некото­

вскрывают

ладонный апоневроз

несколько в

рое время

нераспознанной.

Хирургическое лечение больных с заболевания­

Трепанацию

круглой

фрезой

периодически

ми центральной и периферической нервной сис­

контролируют — при

достижении внутренней

темы в настоящее время проводится в специ­

пластинки черепа сверление прекращают. Ос­

ализированных

нейрохирургических

учреждени­

татки lamina interna удаляют анатомическим

ях. П о к а з а н и я

к

операциям:

1)

заболе­

пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение

вания мягких тканей свода черепа

(травма,

из диплоических сосудов останавливают втира­

атеромы, опухоли и др.); 2)

заболевания костей

нием восковой пасты в кровоточащую поверх­

черепа

(травма,

остеомиелит,

опухоли

и

др.);

ность распила

кости.

3) внутричерепные образования (эпи- и субду-

При

р е з е к ц и и

черепной кости

края тре­

ральные

гематомы,

абсцессы,

опухоли

мозга

панационного

отверстия

скусывают

кусачками

или оболочек мозга и т.д.). Наряду с общехи­

Борхардта или Люэра. Края выкусывают не­

рургическими инструментами при операциях на

большими участками. При таком способе проис­

черепе

используют

специальные инструменты,

ходит сжатие кости, нарушаются костные балки

описанные в главе 8.

диплоического слоя, что способствует остановке

Основной вид

обезболивания — многоком­

кровотечения

из сосудов диплоэ.

понентный интубационный наркоз с мышечной

При

к о с т н о-п л а с т и ч е с к о й

т р е п а ­

релаксацией и искусственной вентиляцией лег­

н а ц и и

костный лоскут на

надкостничной

ких. При небольших операциях на мягких тканях

ножке выпиливают путем соединения трепана-

покровов черепа используется местная инфиль-

ционных отверстий пилой Джильи или кусачка­

трационная анестезия 0,5 % раствором ново­

ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отвер­

каина в сочетании с регионарным введением

стия в другое проводят с помощью проводника

5—10 мл 2 % раствора новокаина в места рас­

Поленова, утолщенный конец которого тупо от­

положения

чувствительных

нервов.

слаивает твердую мозговую оболочку от внут­

Кожно-апоневротические разрезы. Их произ­

ренней поверхности костей черепа. Когда этот

водят на своде черепа в основном радиально. На­

конец проводника извлечен из трепанационного

правление их совпадает с ходом главных сосу­

отверстия, на крючок проводника надевают

дисто-нервных пучков, поднимающихся

вверх

петлю пилы и извлекают ее наружу. При распи­

от границы лицевого отдела с мозговым отде­

ливании сегмента кости распил ведется под уг­

лом черепа. При выкраивании кожно-апоневро-

лом 45° по отношению к плоскости операцион­

тических

лоскутов

их

основание

(питающая

ного поля. Благодаря этому наружная поверх­

ножка), как правило, располагается на этой

ность лоскута кости больше внутренней: при

границе. Отделенный от надкостницы кожно-

возвращении лоскута на место он не провалива­

апоневротический лоскут отворачивают книзу и

ется в дефект, созданный при трепанации.

окутывают салфетками, смоченными 3 % рас­

После выпиливания костного лоскута с помо­

твором

перекиси водорода.

щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци-

Трепанация костей свода черепа. Прежде чем

онные отверстия у его основания, лоскут над­

приступить к рассечению черепных костей, сле­

ламывают строго по основанию и отворачивают

дует с линии трепанационного разреза распато­

таким образом, чтобы надкостница, на которой

ром сдвинуть в стороны надкостницу на шири­

держится этот лоскут, осталась неповрежден­

ну, достаточную для наложения трепанацион-

ной. При затруднении на этом этапе операции

ных отверстий и разъединения костных участ­

следует основание лоскута подпилить или над­

ков между ними проволочной пилой Джильи

кусить с краев кусачками Дальгрена.

или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см).

Рассечение твердой мозговой оболочки (крес­

Трепанацию

отверстий

производят

ручным

тообразное, в виде подковообразного лоскута

или электрическим трепаном с копьевидной

или линейное в зависимости от целей операции)

фрезой. При появлении опилок, окрашенных

производят с учетом расположенных в ней ве­

кровью, что свидетельствует о попадании фрезы

нозных

и артериальных

сосудов.

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу

Для остановки кровотечения из пахионовых

заменяют

конусовидной

или

круглой

фрезой.

грануляций и

из стенки

синуса

твердой мозго-

вой оболочки нередко достаточно временной

остистыми отростками III—IV поясничных по­

тампонады

марлей

(рис.

173), кусочком гемо-

звонков. Место пункции определяется горизон­

статической губки, лоскутом мышцы или пуч­

тальной линией, проведенной через наиболее

ком кетгута. Кровотечение из поврежденных

высокие точки на подвздошных гребнях.

эмиссариев

останавливают

втиранием восковой

Субокципитальная

пункция. П о к а з а н и я :

пасты в костное отверстие, для обнаружения

сравнительное изучение спинномозговой жидко­

которого следует отслоить

надкостницу.

сти в спинномозговом канале и мозжечково-

При небольших ранениях синуса твердой

мозговой

цистерне; при пневмоэнцефалографии

мозговой оболочки кровотечение из него может

и с лечебной целью — введение лекарственных

быть

остановлено

тампонадой — достаточно

средств. Иглу вводят строго по срединной ли­

приложить кусочек гемостатической губки. При

нии, на середине расстояния между наружным

обширных

повреждениях

синуса

приходится

затылочным

бугром

и

остистым

отростком

широко обнажить место повреждения и перевя­

II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех

зать синус двумя толстыми кетгутовыми лигату­

пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела

рами на расстоянии 1—2 см по сторонам от

затылочной кости (рис. 174). После этого иглу

места повреждения. Лигатуры проводят толстой

слегка извлекают, павильон иглы поднимают

изогнутой

иглой через специальные

(парасину-

кверху, при этом конец иглы скользит по заты­

соидные) разрезы твердой мозговой оболочки,

лочной кости к атлантозатылочной мембране.

производимые по обе стороны от синуса. Лига­

Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой

туру проводят из одного парасинусоидного раз­

мозговой оболочки определяется по ощущению

реза в другой через серп

большого

мозга (при

эластического

сопротивления этих образований.

перевязке верхнего сагиттального синуса) или

Появление капель

спинномозговой

жидкости

через намет мозжечка (при перевязке попереч­

свидетельствует о попадании иглы в цистерну

ного синуса) и завязывают. Парасинусоидными

(мандрен из иглы перед этим извлекают).

разрезами

предупреждают

прорезывание стенки

синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадаю­

Техника

первичной

хирургической

обработки

щие в поврежденный участок синуса, также

ран свода черепа

лигируют. Большие дефекты в стенке синуса за­

крывают, подшивая к краям дефекта лоскут

Раны свода черепа могут быть непроникающими

твердой мозговой оболочки на ножке по Бур­

(без повреждения твердой

мозговой

оболочки)

денко.

и проникающими (с повреждением твердой

Для остановки кровотечения из артерий обо­

мозговой

оболочки).

лочек мозга их перевязывают на протяжении

При тупой травме наиболее сильным измене­

прошивными лигатурами или клипируют. Кро­

ниям подвергается внутренняя, так называемая

вотечение из мозговых сосудов останавливают

стекловидная, пластинка костей черепа, затем

гемостатической губкой, которую прижимают к

происходит перелом наружной пластинки. Пе­

кровоточащему участку мозга, влажной марле­

релом костей черепа может быть в виде трещи­

вой салфеткой или рыхлым марлевым тампо­

ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома.

ном, смоченным 3 % раствором перекиси водо­

При линейных

переломах

в виде трещины опе-

рода, или орошением теплым изотоническим ра­

створом хлорида натрия. Более крупные арте­

рии

клипируют.

Люмбальная пункция. Применяется для ис­

следования

состава

спинномозговой жидкости,

а также для снижения внутричерепного давле­

173.

ния. Специальную длинную иглу вводят

в спин­

номозговой

канал

через промежуток

между

Тампонада поврежденного синуса марлей (схема).

рация показана при смещении отломков внут­

ды зажимы с последующим лигированием или

ренней пластинки, выступающей над внутренней

коагулированием. При иссечении краев раны

поверхностью свода черепа более чем на 1 см,

мягких тканей ранам следует придавать оваль­

что устанавливается на прицельных рентгено­

но-удлиненную

форму.

граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных

Обработку костной раны начинают после то­

переломах показания к операции имеются неза­

го, как края раны мягких тканей будут разведе­

висимо от наличия симптомов повреждения

ны крючками или ранорасширителем. При

твердой мозговой оболочки и мозга.

оскольчатых

переломах удаляют свободные

Цель

операции — остановить кровотечение,

осколки костей и инородные тела. Затем кусач­

удалить инородные тела, предупредить развитие

ками Люэра или Борхардта скусывают края

инфекции в мягких тканях, в костях и в поло­

костного дефекта до появления неповрежден­

сти черепа, а также предотвратить повреждение

ной твердой мозговой оболочки. Через трепана-

мозга, пролабирующего в рану при травматиче­

ционный дефект удаляют осколки внутренней

ском отеке.

пластинки, которые могут оказаться под краями

При первичной обработке раны черепа после

трепанационного отверстия.

подготовки операционного поля производят ме­

При вдавленных переломах, когда зона по­

ханическую очистку раны, удаляют все нежиз­

вреждения внутренней пластинки может быть

неспособные

ткани,

останавливают кровотече­

намного обширнее повреждения наружной, для

ние, убирают сгустки крови; краям костного

удаления отломков внутренней пластинки про­

дефекта придают сглаженный вид; удаляют

изводят костно-пластическую трепанацию по­

мозговой детрит, сгустки крови и инородные

врежденного участка с таким расчетом, чтобы

тела из

раны

мозга.

место перелома было в центре лоскута.

Иссечение

краев

раны

производят эконом­

После обработки раны твердой мозговой обо­

но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав­

лочки и раны мозга костный лоскут с раневым

ливая кровотечение вначале прижатием пальца­

дефектом в центре его возвращают на место и

ми, а затем накладывая на

кровоточащие сосу-

фиксируют швами, проведенными через над­

костницу.

174.

175.

Субокципиталъная пункция.

Схема удаления субдуральной гематомы.