3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

каются на боковой поверхности мочевого пу­

Оперативный

доступ

к

позадипузырному

зыря. По его сторонам в кософронтальной пло­

клетчаточному

пространству

осуществляют че­

скости расположены фасциальные боковые за­

рез поперечный промежностный разрез Гарт-

слонки. Они отграничивают предпузырное клет-

мана, на 2 см кпереди от межседалищной

чаточное пространство от расположенных по­

линии.

зади них боковых клетчаточных пространств

Позадипрямокишечное

клетчаточное прост­

малого таза. Между мочевым пузырем и ниж­

ранство, spatium retrorectale. Располагается ме­

ним краем лобкового сращения располагаются

жду прямой кишкой с ее фасциальной капсулой

лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia.

(Амюсса) спереди и крестцом сзади. От бо­

Дном предпузырного пространства по сторонам

ковых пространств таза это клетчаточное про­

от средней линии служит передний отдел диа­

странство отграничено сагиттальными отрогами,

фрагмы малого таза. В предпузырном клетча-

идущими в направлении крестцово-подвздошно-

точном

пространстве

располагаются рыхлая

го сочленения. Нижнюю границу его образует

жировая клетчатка, пузырное и предстательное

копчиковая мышца.

венозные

сплетения и

артерии, участвующие в

В жировой клетчатке

позадипрямокишечного

кровоснабжении

мочевого

пузыря.

пространства

располагаются

вверху

верхняя

Пути распространения гнойных затеков из

прямокишечная артерия, срединная и ветви

предпузырного пространства могут быть сле­

латеральных

крестцовых

артерий,

крестцовый

дующими: через бедренный и запирательный

отдел симпатического ствола с отходящими от

каналы на бедро; в боковые пристеночные про­

него пи. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus

странства таза; в околопузырную висцеральную

superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпати­

клетчатку;

в

свободную

брюшную

полость;

ческих центров крестцового отдела спинного

во влагалища прямых мышц живота, в области

мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi

пупка,

под

кожу.

lymphatici sacrales.

Через предпузырное

пространство

осуществ­

Распространение гнойных затеков из позади­

ляется доступ к мочевому пузырю при операции

прямокишечного пространства возможно в за­

надлобкового (высокого) сечения мочевого пу­

брюшинное клетчаточное пространство, боковые

зыря. Предпузырное пространство при перело­

пристеночные

клетчаточные

пространства

таза,

мах лобковых костей служит местом скопления

висцеральное

клетчаточное

пространство

пря­

излившейся крови. При повреждении костей

мой

кишки

(между

стенкой

кишки

и

ее

фас­

возможно

также

ранение

мочевого

пузыря с

цией).

образованием мочевых затеков в предпузырное

Оперативные доступы к позадипрямокишеч-

пространство с последующим развитием флег­

ному клетчаточному пространству таза осуще­

моны.

ствляются через дугообразный или срединный

Дренирование таких флегмон из-за глубокого

разрез между вершиной копчика и заднепроход­

залегания их представляет большие трудности.

ным отверстием либо производится резекция

Доступы к ним осуществляются по Мак Уорте-

копчика и крестца не выше III крестцового по­

ру—Буяльскому

и

Куприянову.

звонка.

Позадипузырное

клетчаточное пространство,

Боковые

клетчаточные

пространства,

spatia

spatium retrovesicale. Располагается между зад­

lateralia dextrum et sinistrum. Границы: меди­

ней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис­

ально-сагиттальные отроги и латерально-парие-

церальным листком предпузырной фасции, и

тальные

листки

тазовой

фасции;

спереди —

брюшинно-промежностным апоневрозом. С бо­

сращение пузырных фасций с боковыми фас­

ков это пространство ограничено уже описан­

циальными отрогами, сзади — сагиттальные от­

ными

сагиттальными

фасциальными

отрогами.

роги,

ограничивающие

позадипрямокишечное

Дном служит мочеполовая диафрагма таза.

клетчаточное пространство. Дном служит па­

Здесь

располагаются

предстательная железа,

риетальная

фасция,

покрывающая

диафрагму

имеющая очень прочную фасциальную капсулу

таза.

(Пирогова — Ретция); конечные отделы мочеточ­

В жировой клетчатке боковых клетчаточных

ников, семявыносящих протоков с их ампулами,

пространств располагаются

кровеносные сосуды

семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и пред­

(общие и внутренние подвздошные артерии и

стательное

венозное сплетение.

вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль

Гнойные затеки из позадипузырного клетча-

общих и внутренних подвздошных артерий),

точного пространства могут распространяться в

висцеральные

нервные

сплетения,

нервные

заднее

висцеральное клетчаточное пространство

стволы

крестцового

сплетения,

мочеточники,

мочевого пузыря, в область пахового канала

семявыносящие

протоки.

вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное

Кровеносные

сосуды

бокового

клетчаточного

клетчаточное пространство по ходу мочеточни­

пространства.

Внутренняя

подвздошная

арте­

ков, в уретру, прямую

кишку.

рия, a. iliaca

interna,

располагается

у

медиаль-

ного края подвздошно-поясничной мышцы на

крестцового сплетения. Повреждение этой арте­

уровне крестцово-подвздошного сочленения и

рии при ранении

ягодичной области

сопровож­

делится на передний и задний стволы. Передний

дается сильным кровотечением. При разрыве

ствол расположен поверхностнее и отдает арте­

артерии ее центральный конец, сокращаясь,

рии, как висцеральные (для внутренних органов

уходит в полость малого таза.

таза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesi-

Вдоль общих подвздошных артерий распола­

calis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis

гаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль

media, obturatoria, glutea inferior et pudenda in­

наружных подвздошных сосудов — nodi limpha­

terna. Задний, более короткий ствол лежит глуб­

tici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздош­

же переднего и отдает пристеночные артерии:

ных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni.

аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior.

Тонкостенная

внутренняя

подвздошная вена

От переднего ствола проксимально отходит

расположена глубже артерии и медиальнее от

пупочная артерия, a. umbilicalis, и направля­

нее.

ется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед

Нервные

сплетения

бокового клетчаточного

и медиально. В пределах нижней трети от этой

пространства малого таза. Крестцовое нервное

артерии отходят 1—2 верхние мочепузырные

сплетение, образованное передними ветвями IV

артерии, аа. vesicales superiores, которые на­

и V поясничных

и

I,

II,

III

крестцовых

нервов,

правляются к верхнебоковому участку мочевого

выходит через тазовые крестцовые отверстия и

пузыря. Дистальнее начинается запирательная

лежит на передней поверхности грушевидной

артерия, a. obturatoria, которая направляется

мышцы. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus

ниже пограничной линии к внутреннему отвер­

superior — Liv, Lv,

Si

и

Sn

(идет

в

надгруше-

стию запирательного канала, сближаясь с за-

видное отверстие с одноименными артерией и

пирательным нервом под острым углом. Запи­

веной), п. gluteus inferior— LIV, Lv, Si и Sn, п.

рательная артерия в определенном проценте

ischiadicus— LIV, Lv, Sb Su и Sm и n.cutaneus

случаев может отходить и от заднего ствола, и

femoris

posterior — Sb

Sn

и

Sin

(направляются

от нижней надчревной артерии, a. epigastrica

в подгрушевидное отверстие с нижними ягодич­

inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепу-

ными сосудами).

зырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя

Запирательный

нерв,

п.

obturatorius

(Li —

прямокишечная артерия, a. rectalis media, рас­

Liv), — ветвь

пояснично-крестцового

ствола —

полагается на диафрагме таза. Далее передний

идет по боковой стенке малого таза к внутрен­

ствол a. iliaca interna направляется к подгру-

нему отверстию

запирательного

канала.

шевидному отверстию и делится на внутреннюю

У нижнего края грушевидной мышцы лежит

половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодич­

срамное сплетение, которое формирует половой

ную, a. glutea inferior, артерии.

нерв, п. pudendus (Sm , S!V, частично Sn ), кото­

Задний ствол внутренней подвздошной арте­

рый с внутренними половыми сосудами направ­

рии идет вниз и медиально. От его заднелате-

ляется

в подгрушевидное

отверстие.

ральной полуокружности отходит подвздошно-

Нижнее

подчревное

(тазовое)

сплетение,

поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая

plexus

hypogastricus

inferior

(plexus

pelvinus),

сразу же делится на г. lumbaiis

(анастомозирует

спускается в виде пластинки от крестца до мо­

с поясничными и межреберными артериями) и

чевого пузыря. Это вегетативное сплетение,

г. iliacus (анастомозирует

с

a.

circumflexa

включающее послеузловые симпатические ветви,

ilium profunda и ягодичными артериями). Обе

парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чув­

ветви подвздошно-поясничной артерии снаб­

ствительные волокна для иннервации органов

жают кровью заднебоковые отделы стенок

малого

таза.

брюшной полости и образуют в мышцах много­

Распространение гнойных затеков из боковых

численные анастомозы с указанными выше ар­

клетчаточных пространств малого таза возмож­

териями. Благодаря этому они играют роль кол-

но в забрюшинное клетчаточное пространство

латералей при перевязке общей подвздошной

(по ходу сосудов и нервов); в ягодичную об­

артерии и в то же время могут быть причиной

ласть (через над- и подгрушевидные отвер­

неэффективности

перевязки

внутренней под­

стия); в позадипрямокишечное и предпузырное

вздошной артерии при ранении верхней яго­

клетчаточные

пространства;

через

запиратель­

дичной артерии.

ный канал в область приводящих мышц бедра;

От медиальной полуокружности заднего ство­

по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные

ла медиально вниз по крестцу идут 1—2 боко­

пространства

органов

малого

таза.

вые крестцовые артерии. Как бы продолжением

Оперативные доступы к боковым клетчаточ-

заднего ствола является наиболее крупная из

ным пространствам малого таза осуществляют­

пристеночных ветвей — верхняя ягодичная ар­

ся через переднюю брюшную стенку, внебрю-

терия, a. glutea superior. Она направляется к

шинно через послойный разрез, идущий парал­

надгрушевидному

отверстию

между

стволами

лельно

латеральному

отделу

паховой

связки

(Н. И. Пирогов) или через

область

промежно­

связки) и к крестцу (крестцово-маточные

сти (Крайзельбурд) путем создания контрапер­

связки).

туры.

Боковой параметрий располагается в основа­

В женском тазу выделяют околоматочное

нии широкой связки матки между ее листками.

клетчаточное

пространство

(параметрий), para­

Он не изолирован и переходит непосредственно

metrium, которое располагается вокруг шейки

в пристеночную клетчатку таза. В парамет-

матки и переходит непосредственно в щель

ральном клетчаточном пространстве таза про­

между листками широкой связки матки. Снизу

ходят маточная артерия и перекрещивающий ее

оно ограничено верхней фасцией диафрагмы

мочеточник, яичниковые сосуды, маточное ве­

таза. В нем выделяют предшеечный, позади-

нозное сплетение и нервные сплетения.

шеечный параметрий и два боковых парамет-

Гнойные затеки из параметрального клетча-

рия. Четко выраженных границ между ними

точного пространства могут распространяться в

нет. Менее выражены предшеечный (передний)

забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника

и позадишеечный (задний) параметрий. Перед­

и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздош­

ний параметрий отделяет шейку матки от моче­

ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в

вого пузыря,

задний — влагалище

от

прямой

паховый канал. Оперативные доступы к пара-

кишки. Условно боковыми границами переднего

метральным клетчаточным пространствам осу­

и заднего

параметриев

являются парные

связки,

ществляются чаще всего через задний свод вла­

идущие от

матки к

лобку

(лобково-маточные

галища.

Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ­

Промежностный отдел прямой кишки назы­

ляет собой конечный отдел толстой кишки и

вают еще заднепроходным каналом, canalis

прилежит непосредственно к передней поверх­

analis.

ности крестца. Переход сигмовидной кишки в

Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней

прямую соответствует III крестцовому позвонку,

части со всех сторон, ниже — спереди и с бо­

т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью

ков,

а

на

уровне

[V

крестцового

позвонка

теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не

(и частично

V) — только

спереди. В

подбрю-

превышает 15 см. Кпереди от нее располагают­

шинном отделе прямая кишка имеет хорошо

ся мочевой пузырь и предстательная железа,

выраженную

висцеральную

фасцию

(капсула

ампулы семявыносящих протоков, семенные пу­

Амюсса).

зырьки и конечные отделы мочеточников. Через

Продольный мышечный слой прямой кишки

переднюю стенку прямой

кишки

(per

anum)

развит равномерно и не образует трех мышеч­

можно пальпировать предстательную железу и

ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы

семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь­

прямой кишки вплетаются волокна m. levator

ной плоскости образует изгиб соответственно

ani. С обеих сторон от промежностного отдела

кривизне крестца сначала в направлении спе­

прямой кишки располагаются седалищно-пря-

реди назад — крестцовый

изгиб,

flexura

sacra-

мокишечные ямки. Выходной отдел прямой

lis, затем сзади наперед — промежностный из­

кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter

гиб, flexura perinealis. Последний соответствует

ani externus, состоящей из поперечно-поло­

положению третьего прямокишечного жома. На

сатых мышечных волокон

(произвольный сфин­

том же уровне прямая кишка делает изгиб и во

ктер) . На расстоянии 3—4 см от заднепроход­

фронтальной плоскости, образуя угол, открытый

ного

отверстия кольцевидные гладкомышечные

вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы

пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк­

имеют практическое значение при ректоско­

тер

(непроизвольный).

На

расстоянии

10 см

пии. В прямой кишке различают два основных

от

заднепроходного

отверстия

кольцевидные

отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от­

мышцы

образуют еще

одно

утолщение — тре­

дел лежит выше диафрагмы таза, промежност­

тий

(непроизвольный)

сфинктер,

m.

sphincter

ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу-

ani tertius (мышца Гепнера).

лярную часть и ампулу (широкая

часть прямой

К р о в о с н а б ж е н и е

прямой кишки осу­

кишки). Надампулярную часть прямой кишки

ществляется 5 артериями: a. rectalis superior

вместе с конечным отделом сигмовидной кишки

(непарная — конечная

ветвь

нижней

брыжееч­

хирурги обозначают как ректосигмоидный от­

ной

артерии), a. rectalis media (парная

из

a. ili-

дел толстой кишки. Иногда надампулярная

аса

interna) и a. rectalis inferior (парная

из а.

часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorec-

pudenda

interna).

tum.

A. rectalis superior

проходит в корне брыжей-

ки сигмовидной кишки и подходит к задней

ным и крестцовым лимфатическим узлам, от

поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae

нижнего

отдела — к

паховым

лимфатическим

располагаются на диафрагме таза, аа. rectales

узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя­

inferiores проходят через седалищно-прямоки-

зывают между собой лимфатические узлы, рас­

шечную ямку во фронтальной плоскости. По­

положенные

в висцеральной околопрямокишеч­

следнее имеет значение при вскрытии пара-

ной клетчатке. Отсюда возможность распро­

проктитов.

странения

метастазов

рака

вдоль

прямой

Соответствующие артериям вены образуют в

кишки.

стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi

В иннервации прямой кишки принимают уча­

rectales (рис. 117). Различают подкожное спле­

стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под-

тение

(вокруг анального отверстия), подслизис-

чревные

сплетения,

тазовые

внутренностные

тое, которое в нижнем отделе состоит из клуб­

нервы и

половой

нерв.

ков вен, проникающих между пучками круговых

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму

мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное —

овоида и располагается в переднем отделе ма­

между мышечным слоем и собственной фас­

лого таза. Передняя поверхность мочевого пу­

цией.

Венозный

отток

осуществляется через

зыря прилежит к лобковому симфизу и верх­

v. rectalis superior (является началом нижней

ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них

брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca

слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя

interna), v. rectalis

inferior (v. pudenda). Следо­

поверхность мочевого пузыря граничит с ампу­

вательно, в стенке прямой кишки имеются пор-

лой прямой кишки, ампулами семявыносящих

токавальные

анастомозы.

протоков, семенными пузырьками и конечными

Отток лимфы от надампулярной части пря­

отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с

мой кишки и частично от верхнего отдела ам­

боков к мочевому пузырю прилежат отделенные

пулы осуществляется по ходу верхней прямоки­

от него

брюшиной петли

тонкой, сигмовидной,

шечной артерии в лимфатические узлы вокруг

а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

нижней брыжеечной артерии, от среднего отде­

Нижняя поверхность мочевого пузыря и на­

ла прямой

кишки — к

внутренним подвздош­

чальный

отдел

мочеиспускательного

канала

fascia diaphragmatis

pelvis in­

ferior;

12 — m.

obturatorius

internus;

13 —

peritoneum;

14 — m. psoas major;

15 — m.

iliacus.

охватываются предстательной железой. К боко­

мышечный

и

подслизистый слои, вследствие

вым поверхностям мочевого пузыря на некото­

чего слизистая

оболочка

образует

складки.

ром протяжении

примыкает семявыносящий

В области дна пузыря складки и подслизистый

проток.

слой отсутствуют, здесь образуется треугольная

В мочевом пузыре различают верхушку, тело,

площадка,

trigonum vesicae.

дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя­

Вершина

мочепузырного

треугольника

лежит

щая в мочеиспускательный канал). Отношение

спереди и соответствует внутреннему отверстию

брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В под-

мочеиспускательного канала. В основании тре­

брюшинном отделе он имеет выраженную вис­

угольника

имеется

межмочеточниковая

складка,

церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря

plica interureterica, соединяющая устья обоих

осуществляется за счет мочеполовой диафраг­

мочеточников. Непроизвольный

сфинктер

моче­

мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubo­

вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает

vesical, puboprostatica, plicae umbilicales mediana

начальный

отдел

мочеиспускательного

канала,

et mediale.

произвольный

сфинктер,

m.

sphincter

ureth-

Мочевой пузырь

имеет хорошо выраженные

rae, — на

уровне

перепончатой

части

уретры.

117.

118.

Венозные

сплетения

прямой

кишки.

Задняя

поверхность

мочевого пузыря

и

мочеполовой

1 — v. cava inferior;

2 — v.

mesenterica

inferior;

3 — vv.

диафрагмы

(по F. Kiss и J. Szentagothai).

sigmoideae; 4 — v. rectalis superior; 5 — v. iliaca externa; 6 —

I — vesica

urinaria; 2 — peritoneum; 3 — ureter;

4 — ductus

v. iliaca interna; 7 — v. obturatoria;

8 — vv. vesicales superio­

deferens; 5 — ampulla ductus deferentis; 6 — vesicula semina-

r s ; 9 — v.

rectalis media; 10 — v.

pudenda interna;

11 —

lis; 7 — ductus excretorius; 8 — apex

prostatae;

9 — urethra

анастомозы между подслизистым и подфасциальным веноз­

(pars membranacea);

10 — gl. bulbourethralis

(Cowperi);

ными сплетениями прямой кишки; 12 — v. rectalis

inferior;

II —m.

transversus

perinei profundus;

12 — diaphragma

13 — анастомозы между подслизистым и подкожным веноз­

urogenitale;

13 — fascia

diaphragmalis

urogenitalis superior;

ными сплетениями; 14

— zona hemorroidalis; 15 — подкожное

14 — fascia

diaphragmatis

urogenitalis

inferior;

15 — ductus

венозное сплетение; 16 — подфасциальное

венозное сплете­

ejaculatorius.

ние; 17 — vv. iliacae communes.

К р о в о с н а б ж е н и е

мочевого пузыря

Предстательная железа,

prostata.

Распола­

осуществляется из системы внутренней под­

гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох­

вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или

ватывает своими долями начальную часть моче­

две отходят чаще всего от необлитерированной

испускательного канала. Над железой находят­

части a.

umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо­

ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и

средственно от переднего ствола a. iliaca interna.

ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в

мочеполовая диафрагма,

спереди — задняя

по­

стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа­

верхность

лобкового

симфиза,

сзади — ампу­

дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу­

ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред­

ществляется в лимфатические узлы, располо­

стательной железы брюшинно-промежностный

женные по ходу внутренней и наружной под­

апоневроз

и с боков — m. levator ani. Предста­

вздошных артерий и на передней поверхности

тельная железа имеет хорошо выраженную фас-

крестца. В иннервации мочевого пузыря прини­

циальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко­

мают участие верхнее и нижнее подчревные

торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati-

нервные

сплетения, тазовые

внутренностные

са. В железе различают две доли и перешеек

нервы и

половой нерв.

(третья доля). Предстательные протоки, ductuli

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars

prostatici, открываются в предстательную часть

pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника

мочеиспускательного

канала.

(от пограничной линии до впадения в мочевой

К р о в о с н а б ж е н и е

предстательной

же­

пузырь)

приходится около половины его длины.

лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales

На уровне пограничной линии таза мочеточник

inferiores

и

аа. rectales mediae (из

a. iliaca inter­

располагается на границе ее задней и средней

na). Вены образуют венозное сплетение, plexus

третей, т. е. кпереди от крестцово-подвздошного

prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и

сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши­

впадает в v. iliaca interna.

рокого тяжа (0,5 см).

Отток лимфы осуществляется в лимфатичес­

Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca

кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna,

communis. Правый мочеточник пересекает a. ili­

a. iliaca externa и на тазовой поверхности

aca externa. Мочеточники располагаются в под-

крестца.

семявыносящего

протока,

брюшинном пространстве на боковой стенке

Тазовый

отдел

таза. Медиально от мочеточников лежит прямая

pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен

кишка, латерально — нервные стволы и сосуды

в подбрюшинном отделе малого таза и направ­

таза. Конвергируя в медиальном направлении к

ляется от внутреннего отверстия пахового кана­

дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи­

ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica

вает запирательный сосудисто-нервный пучок и

inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади —

начало пупочной артерии. Затем он делает

запирательные сосудисто-нервные пучки и аа.

изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней

umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь

стенкой мочевого пузыря и переднебоковой

кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток

стенкой прямой кишки и пересекает под пря­

проходит вначале по боковой стенке мочевого

мым углом семявыносящий проток, располага­

пузыря, затем между мочеточником и задней

ясь кнаружи от него и кпереди от семенных

поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы­

пузырьков. При впадении в мочевой пузырь

носящего протока. Кзади от ампул находятся

мочеточник косо пронизывает его стенку сверху

семенные

пузырьки.

Проток

ампулы,

сливаясь

вниз и

снаружи внутрь (внутристеночная часть

с протоком семенного пузырька, ductus excreto-

мочеточника). Околопузырная часть мочеточни­

rius, пронизывает тело предстательной железы

ка непосредственно над местом прободения мо­

под названием семявыбрасывающего

протока,

четочником стенки мочевого пузыря является

ductus ejaculatorius, который открывается на

самым узким его отделом.

семенном бугорке в предстательную часть урет­

Мочеточники окружены клетчаткой, paraure-

ры. Семявыносящие протоки снабжаются кро­

terium, и собственным фасциальным футляром.

вью из a. ductus deferentis.

К р о в о с н а б ж е н и е

тазовых отделов мо­

Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас­

четочников осуществляется из аа. rectales me­

полагаются семенные пузырьки между передней

diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от­

стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого

текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

пузыря. От прямой кишки они отделены брю-

Отток лимфы происходит в подвздошные лим­

шинно-промежностным апоневрозом. Медиаль­

фатические узлы.

но к ним прилежат семявыносящие протоки с

Тазовые отделы мочеточников иннервируются

ампулами; латерально семенные пузырьки со­

из верхнего и нижних подчревных сплетений, а

прикасаются с конечными отделами мочеточ­

в нижней части получают парасимпатическую

ников.

Верхнемедиальные

отделы

семенных

иннервацию из nn. splanchnici

pelvini.

пузырьков

покрыты

брюшиной.

Висцеральная

Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди

жат к передней стенке влагалища и под острым

от прямой кишки располагаются матка и вла­

углом впадают в мочевой пузырь.

галище. В брюшинном этаже малого таза между

Обнажить мочеточник на уровне пограничной

прямой кишкой и маткой находится самый низ­

линии можно на границе задней ее трети и в

кий участок полости

таза — прямокишечно-

полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa

маточное углубление, excavatio rectouterina, где

ovarica, ограниченной сверху наружными под­

располагаются, как правило, петли тонкой киш­

вздошными сосудами,

сзади и медиально —

ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спе­

внутренними подвздошными сосудами, а спе­

реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про-

реди — линией

тазового прикрепления широ­

межностный апоневроз у женщин, или septum

кой связки матки. Эти же ориентиры служат

rectovaginale, представлен тонкой, местами рых­

для обнажения и перевязки маточной артерии.

лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и

Матка, uterus. Матка располагается в малом

влагалище и прикрепляющейся своими лате­

тазу между мочевым пузырем (спереди) и пря­

ральными отделами на уровне крестцово-под-

мой кишкой (сзади). Она состоит из двух от­

вздошных сочленений.

Лимфатические сосуды

делов: верхнего — тела матки и ее дна и ниж­

прямой кишки у женщин образуют связи с лим­

него — шейки матки. В шейке различают над-

фатическими сосудами матки и влагалища. Мес­

влагалищную и влагалищную части. Между те­

том этих связей являются прямокишечно-вла­

лом и шейкой

матки

выделяют перешеек,

галищная перегородка,

регионарные подвздош­

isthmus uteri. По отношению к главной продоль­

ные лимфатические узлы.

ной оси таза обычно матка наклонена вперед —

Мочевой пузырь и мочеточники. В женском

anteversio, тело матки по отношению к шейке

тазу мочевой пузырь лежит в полости малого

также

наклонено вперед — anteflexio.

Отноше­

таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у

ние брюшины к отделам матки см. ранее. По

мужчин, примыкает к лобковому симфизу и

бокам от матки листки брюшины, сходясь,

фиксируется к нему лобково-пузырными связ­

образуют дупликатуры — правую и левую широ­

ками. Сзади к нему прилежит матка и в под­

кие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et

брюшинном пространстве — влагалище. Дно пу­

sinistrum, расположенные во фронтальной пло­

зыря покоится на мочеполовой диафрагме. С

скости. В свободном крае широких связок мат­

боков к основанию пузыря прилежит мышца,

ки заложены маточные

трубы,

tubae

uterinae.

поднимающая задний проход, m. levator ani, к

У основания этих связок от шейки матки (уро­

верхушке пузыря — петли кишки. Лимфатиче­

вень внутреннего зева)

к боковой стенке

таза

ские сосуды мочевого пузыря у женщин обра­

проходят мышечно-фиброзные пучки главной

зуют прямые связи с лимфатическими сосудами

связки матки, lig. cardinale. Передний листок

матки и влагалища в основании широкой связки

широкой связки покрывает круглую связку мат­

матки и в регионарных подвздошных лимфа­

ки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глу­

тических узлах.

бокому паховому кольцу. Она состоит из фиб-

Мочеточники в женском тазу, как и в муж­

розно-мышечных волокон и содержит артерию

ском, располагаются под брюшиной и окружены

круглой связки матки,

a. lig.

teretis

uteri

(из

парауретральной клетчаткой, имеют свой соб­

a. epigastrica inferior). К заднему листку широ­

ственный фасциальный футляр. В полости ма­

кой связки матки при помощи брыжейки

(те-

лого таза мочеточники сначала лежат на боко­

sovarium) фиксирован яичник. Часть широкой

вой стенке таза, на передней поверхности внут­

связки, между маточной трубой и линией фик­

ренней подвздошной артерии, кпереди от аа.

сации брыжейки яичника, называется брыжей­

uterinae, затем в толще основания широких

кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заклю­

связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще

чены

рудиментарные

образования:

придаток

раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5—

яичника, epoophoron, и околояичник, рагаоб-

2,0 см от внутреннего зева шейки матки. Далее

phoron, которые с возрастом исчезают. Эти руди­

мочеточники на небольшом протяжении приле-

ментарные органы являются

иногда

местом

образования злокачественных опухолей и ин-

ты), и артериями круглой связки матки, аа. lig.

тралигаментарных кист.

teretis

uteri

(из аа. epigastricae inferiores).

На­

Ф и к с и р у ю щ и й

а п п а р а т

внутренних

чало маточной артерии прикрыто сверху моче­

половых органов женщины представляет собой

точником. На расстоянии 4—5

см книзу от мес­

связки, находящиеся в тесной связи с парие­

та отхождения маточная артерия проникает в

тальной

и

висцеральной

фасциями

таза

основную связку матки, лежащую в основании

(рис. 119). Они состоят из соединительноткан­

широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки

ных тяжей и гладких мышечных волокон. К

матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бо­

ним относятся основные связки, ligg. cardinalia,

кового края матки артерия отдает влагалищную

крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-

ветвь, г. vaginalis, поднимается вверх по боково­

пузырные, ligg. pubovesicalia,

продолжающиеся

му краю матки и анастомозирует в широкой

в пузырно-маточные,

ligg.

vesicouterina.

П о д ­

связке с яичниковой артерией и артерией круг­

д е р ж и в а ю щ и й

(опорный)

а п п а р а т

лой связки матки. Вены матки образуют маточ­

внутренних половых органов образует группа

ное венозное сплетение, plexus venosus uterinus,

мышц и фасций дна таза. В фиксации влагали­

располагающееся

по сторонам

от

шейки матки

ща участвуют не только волокна глубокой по­

и в околоматочной клетчатке. Оно широко ана­

перечной мышцы промежности, но и медиаль­

стомозирует с венозным сплетением влагалища,

ные пучки мышцы, поднимающей задний про­

plexus venosus vaginalis, венами наружных по­

ход.

П о д в е ш и в а ю щ и й

а п п а р а т

об­

ловых органов и другими венами органов таза.

разован круглыми и широкими связками матки,

Отток венозной крови идет через

маточные

ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

вены во внутренние подвздошные вены и через

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг

яичниковые

вены — в нижнюю

полую

вену.

шейки матки и влагалища и между листками

Регионарными

лимфатическими

узлами

шей­

широкой связки матки имеется слой парамет-

ки матки являются узлы, расположенные по

ральной

клетчатки.

ходу подвздошных артерий и на передней по­

К р о в о с н а б ж е н и е

матки

(рис.

120)

верхности

крестца.

Л и м ф о о т т о к

от

тела

осуществляется

двумя маточными

артериями,

матки происходит в лимфатические узлы, рас­

аа.

uterinae

(из

аа.

iliacae

internae), яичнико­

положенные в окружности аорты и нижней по­

выми артериями, аа. ovaricae

(из брюшной аор-

лой вены. От дна матки по отводящим лимфа­

тическим сосудам круглой связки матки лимфа

частично оттекает к паховым лимфатическим

узлам. В основании широкой связки матки сли­

ваются отводящие

лимфатические

сосуды

тела

и дна мочевого пузыря с лимфатическими со­

судами тела и шейки матки. Общее сплетение

лимфатических сосудов для тела, шейки матки

и прямой кишки располагается под брюшиной

прямокишечно-маточного углубления. Иннерва­

ция матки и влагалища осуществляется обшир­

ным маточно-влагалищным нервным сплете­

нием, plexus uterovaginalis, представляющим со­

бой средний отдел парного нижнего подчрев-

ного

сплетения

(тазового),

plexus

hypogastri-

cus inferior

(pelvinus).

стальтике. При воспалительных процессах пери­

брюшной части аорты на уровне I поясничного

стальтика

нарушается:

оплодотворенное

яйцо

позвонка, а также соответствующими ветвями

может задержаться в просвете трубы и, разви­

маточной артерии. Анастомозы маточной и яич­

ваясь

(внематочная — трубная — беременность),

никовой артерий располагаются под собствен­

вызвать разрыв ее.

ной связкой яичника, в связи с чем при опера­

Кровоснабжение

маточных

труб осуществля­

тивных вмешательствах по поводу внематочной

ется из яичниковой и маточной артерий.

беременности

не

рекомендуется

накладывать

Яичник, ovarium. Парный орган размером

зажим на эту связку. Отток венозной крови

1,5Х 1,5Х 1

см. Он покрыт зародышевым эпите­

происходит

в

нижнюю полую вену.

Л и м ф о-

лием. При помощи брыжейки, mesovarium, яич­

о т т о к осуществляется

по отводящим лимфа­

ник фиксирован к задней поверхности широкой

тическим сосудам,

сопровождающим яичнико­

связки матки и лежит в углублении париеталь­

вую артерию, в лимфатические узлы, располо­

ной

брюшины — яичниковой

ямке,

fossa

ova-

женные вокруг аорты, и в подвздошные лимфа­

rica. Маточный конец яичника связан с телом

тические узлы. В иннервации яичника участ­

матки посредством собственной связки яичника,

вуют сплетения, заложенные в основании ши­

lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника

рокой связки

матки.

фиксирован

связкой,

подвешивающей яичник,

Влагалище,

vagina. Влагалище

располагается

lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой

в переднем отделе малого таза между мочевым

стенки таза. Под брюшинным покровом этой

пузырем и прямой кишкой. Своим верхним кон­

связки лежат сосуды яичника. Медиальнее

цом влагалище окружает шейку матки, нижний

связки, подвешивающей яичник, под париеталь­

конец его открывается между малыми половы­

ной брюшиной, контурируется мочеточник, что

ми губами. К передней стенке влагалища при­

создает опасность его повреждения при опера­

лежат дно мочевого пузыря и мочеиспускатель­

циях

на придатках

матки.

ный канал. Они плотно спаяны с пузырно-вла-

К р о в о с н а б ж е н и е яичника

осуществ­

галищной

перегородкой,

septum

vesicovaginale.

ляется a.

ovarica,

которая

берет

начало от

Вследствие

этого

при

разрывах

влагалища

придатков

матки.

Фронтальный

распил;

вид

сзади.

1 — г.

ovaricus; 2 — lig.

teres uteri;

3 — r. tubarius; 4 — a. et

v. ovaricae;

a. et v.

gluteae

superiores;

9 — m.

piriformis;

10 — a. et v. gluteae infe­

rior; 11 — a. et vv. uterinae;

12, 22 —

a. et v. rectales mediae; 13

— m. ob-

turatorius

internus;

14 — a.

et

v. pu­

25 — lig. suspensorium ovarii;

26 —

mesovarium; 27 — fimbria ovarica;

28 — fimbriae tubae; 29 — tuba

uteri-

lig.

ovarii

proprium; 32 — isthmus

tubae

uterinae; 33 — corpus uteri;

34 — fundus

uteri.

(роды, травма) здесь

нередко

образуются пу-

малого таза влагалище отделено от прямой

зырно-влагалищные свищи. К задней стенке

кишки прямокишечно-влагалищной перегород­

влагалища прилежит

прямая

кишка. Между

кой, septum rectovaginale.

вдающейся во влагалище частью шейки матки и

К р о в о с н а б ж е н и е

влагалища

осуще-

его стенками образуются углубления — своды

ставляется влагалищными ветвями из a. uterina

влагалища: передний и задний.

и a. pudenda interna. Вены влагалища обра­

Задний свод наиболее глубокий. Со стороны

зуют венозное сплетение, plexus

venosus vagi­

полости малого таза брюшина, спускающаяся с

nalis. Отток венозной крови, лимфоотток и ин­

задней поверхности — надвлагалищной части

нервация такие же, как у матки. Нижняя часть

шейки матки, покрывает задний свод влагалища

влагалища получает ветви

от

п.

pudendus.

на протяжении 2 см. В среднем отделе полости