3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

большой частью левого желудочка. Предсердия

ецируется левее предыдущего, у левого края

разделены

межпредсердной бороздой,

проходя­

грудины, на уровне прикрепления к ней хряща

щей между полыми и правыми легочными вена­

III ребра.

ми. Верхушка сердца образована преимуще­

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду

ственно левым желудочком. Спереди и справа в

и через его стенки граничит с окружающими

ее образовании принимают участие правый же­

образованиями.

Передняя поверхность

сердца

лудочек и

межжелудочковая перегородка.

прилежит частично к грудине и хрящам левых

С к е л е т о т о п и я

с е р д ц а ,

е г о

о т д е ­

III—V ребер

(правое сердечное ушко

и

правый

л о в

и к р у п н ы х

с о с у д о в .

Правая гра­

желудочек). Большая часть передней поверхно­

ница сердца образуется правой поверхностью

сти сердца (правое предсердие, правый и левый

верхней полой вены, краем правого предсердия

желудочки)

прилежит

к

реберно-средостенным

и проходит от верхнего края хряща II ребра, у

синусам плевры и к легким. Правый и левый

места прикрепления его справа к грудине, до

края сердца, его легочные поверхности, а также

верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см

часть

его задненижней поверхности

прилежат

кнаружи от правого края грудины. Затем правая

к средостенной плевре и легким. Задняя стенка

граница сердца, соответствующая краю правого

левого предсердия прилежит к левому главному

предсердия, проходит от III до V ребра в виде

бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам.

дуги, отстоящей от правого края грудины на

Часть задней стенки правого предсердия распо­

1—2 см. На уровне V ребра правая граница пере­

ложена кпереди и книзу от правого главного

ходит в нижнюю границу, которая образована

бронха.

краями правого и частично левого желудочков и

проходит по косой линии вниз и влево, пересе­

Вилочковая железа, thymus

кает грудину над основанием мечевидного отро­

стка, затем идет к шестому межреберному про­

Вилочковая

железа

(тимус)

расположена в

межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый

верхнем межплевральном промежутке и приле­

межреберный промежуток. Левую границу серд­

жит к загрудинной

фасции.

ца составляют дуга аорты, легочный ствол, ле­

Позади железы

расположены плечеголовные

вое сердечное ушко и левый желудочек. Она

вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард.

проходит от нижнего края I ребра у места при­

Вилочковая железа или замещающая ее клет­

крепления его к грудине слева до верхнего края

чатка окружена тонким фасциальным футля­

II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra

ром, от которого в толщу железистой ткани и

(соответственно проекции дуги аорты), далее на

клетчатки отходят фасциальные отроги. Снару­

уровне второго межреберного промежутка на

жи фасциальный футляр железы связан с фас-

2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины

циальными влагалищами плечеголовных вен, ду­

(соответственно проекции легочного ствола).

ги аорты, перикардом, с переходными реберно-

Продолжение этой линии на уровне III ребра

средостенными складками плевры и загрудин­

соответствует левому сердечному ушку. От ниж­

ной фасцией.

него

края

III ребра

(на 2,0—2,5 см влево от

linea sternalis sinistra левая граница проходит

Сосуды средостения

выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Пра­

краю левого желудочка, к пятому межреберно­

му промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea

вая и левая плечеголовные вены образуются по­

medioclavicularis sinistra, где проецируется вер­

зади соответствующих грудино-ключичных со­

хушка сердца.

членений путем

слияния

внутренних

яремных

С к е л е т о т о п и я

о т в е р с т и й

с е р д -

и подключичных вен. Правая Плечеголовная

ц а.

Проекция правого

предсердно-желудочко-

вена короче левой, проходит почти вертикально

вого отверстия и трехстворчатого клапана опре­

до уровня прикрепления хряща I ребра к груди­

деляется на правой половине грудины по линии,

не и проецируется на правый край рукоятки

соединяющей грудинный конец V правого ребра

грудины. Левая плечеголовная вена приблизи­

с наружным концом хряща I левого ребра. Ле­

тельно вдвое длиннее правой. От места своего

вое предсердно-желудочковое отверстие и двух­

образования она проходит косо слева направо

створчатый клапан проецируются на левом крае

позади рукоятки грудины и проецируется на

грудины на уровне третьего межреберного про­

уровне

прикрепления

к

ней

хрящей

I, реже

межутка.

Артериальное

аортальное отверстие

II, ребра. Место соединения правой и левой

левого желудочка с полулунными клапанами

плечеголовных вен в верхнюю полую вену про­

аорты определяется позади левого края грудины

ецируется у правого края грудины на уровне

на уровне третьего межреберного промежутка.

прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол

Артериальное отверстие правого желудочка с

верхней полой вены выступает из-за правого

полулунными клапанами

легочного

ствола про­

края грудины на

половину

диаметра

сосуда).

Проекция верхней полой вены соответствует

венно уровню отхождения от ее верхней по­

правому краю грудины на протяжении I—III

верхности левой подключичной артерии нахо­

ребер. Устье верхней полой вены примерно до

дится место прикрепления артериальной связки,

уровня границы между нижней и средней тре­

lig. arteriosum, которая соответствует облитери-

тями ее длины со всех сторон покрыто пери­

рованному

артериальному

(боталлову) протоку.

кардом, за исключением небольшого участка на

Левый диафрагмальный

нерв

проходит на

ее задней поверхности. Плечеголовные и верх­

1—2 см кпереди от артериальной связки и

няя полая вены окружены клетчаткой, в кото­

служит ориентиром при доступе к незаращен-

рой расположены лимфатические узлы. Левая

ному протоку с целью его перевязки. От верх­

плечеголовная вена спереди покрыта вилочко-

ней полуокружности дуги аорты отходят круп­

вой

железой

или

замещающей

ее

клетчаткой,

ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая

а сзади соприкасается с плечеголовным стволом

сонная и левая подключичная артерии.

и частично с левой общей сонной артерией.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha-

Правая плечеголовная и верхняя полая вены

licus, является первой ветвью дуги аорты,

прикрыты вилочковой железой и правой средо-

отходит несколько левее срединной линии и

стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой

проходит по направлению к правому грудино-

вене прилежит трахея. В заднюю, реже в пра­

ключичному суставу, на уровне которого разде­

вую стенку вены на уровне средней трети ее

ляется на правые подключичную и общую

длины впадает непарная вена. Ниже ее впаде­

сонную артерии. Плечеголовной ствол проеци­

ния верхняя полая вена прилежит к корню

руется на рукоятку грудины, от которой отде­

правого легкого. В клетчатке позади верхней

ляется левой плечеголовной веной, грудино-

полой

вены

проходит

правый

блуждающий

подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диа-

Вдоль правой стенки плечеголовного ствола

фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене

расположена правая плечеголовная вена. Оба

прилежит восходящая аорта, отделенная от нее

сосуда справа и спереди частично прикрыты

аортокавальным промежутком, который исполь­

средостенной плеврой. Левая общая сонная

зуется для оперативного доступа к правому

артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см

трахеобронхиальному углу и правому главному

левее и кзади от места отхождения плечеголов­

бронху.

ного ствола, кпереди от начального

отдела

Дуга аорты, arcus aortae, является продолже­

левой подключичной артерии. Левую подклю­

нием

расположенной

внутриперикардиально

чичную артерию спереди частично покрывает

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги

средостенная плевра. Встречаются различные

аорты

соответствует

уровню

прикрепления

варианты топографии ветвей аорты, например

хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая

отхождение непосредственно от дуги аорты

точка дуги аорты проецируется на центр руко­

позвоночной артерии, самой нижней щитовид­

ятки грудины. Место перехода дуги аорты в

ной артерии и др.

нисходящий ее отдел проецируется слева на

Нисходящая часть аорты, pars descendens

уровне IV грудного позвонка. Начальный и ко­

aortae, является продолжением дуги аорты и

нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди

делится на грудную, pars thoracica, и брюшную,

плевральными реберно-средостенными синусами

pars abdominalis, части. Грудная аорта распо­

и средостенными плеврами. Средний отдел дуги

лагается в заднем средостении на уровне IV—

аорты спереди прикрыт вилочковой железой и

XII грудных позвонков вдоль их тел слева от

жировой клетчаткой, в которой расположены

срединной линии. На уровне IV—VI грудных

лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги

позвонков аорта проходит кзади и влево от

аорты соприкасается с передней поверхностью

пищевода. К передней поверхности аорты при­

трахеи,

образуя

на

ней

небольшое

вдавление.

лежат корень левого легкого и левый блуждаю­

На уровне перехода дуги аорты в нисходящую

щий нерв,

сзади — полунепарная вена и

левые

аорту позади нее расположен пищевод. Позади

межреберные вены. К наружной поверхности

дуги аорты проходит правая легочная артерия

фасциального влагалища аорты прилежат ветви

по

направлению

к

воротам

правого легкого.

симпатического ствола и образуемые ими

К левой поверхности дуги прилежит левый

сплетения.

Левая наружная

полуокружность

блуждающий нерв, от которого на уровне ниж­

нисходящей аорты покрыта средостенной плев­

него края дуги отходит левый возвратный гор­

рой. На протяжении от VII до IX—X грудных

танный нерв, огибающий дугу аорты снизу и

позвонков к переднеправой поверхности аорты

сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на

прилежат пищевод и блуждающие нервы, а

переднелевой поверхности дуги аорты располо­

справа подходит средостенная плевра. К задней

жены левый диафрагмальный нерв и сопровож­

поверхности аорты справа прилежит грудной

дающие его vasa pericardiacophrenica. На перед-

лимфатический проток.

В

околоаортальной

ненижней поверхности

дуги

аорты

соответст­

клетчатке

расположены

лимфатические

узлы.

Грудная часть аорты окружена фасциальной

Непарная и полунепарная вены,

оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру­

w. azygos

et hemiazygos

жающими аорту образованиями:

средостенной

плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным

Непарная и полунепарная вены, в которые впа­

перикардом.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет

дают межреберные вены, расположены у позво­

начало на уровне прикрепления хряща III ле­

ночника в листках предпозвоночной фасции.

вого ребра к грудине, а место деления на пра­

Непарная

вена

проходит по

правой стороне

вую и левую легочные артерии соответствует

тел позвонков спереди от правых задних меж­

уровню верхнего края хряща II левого ребра.

реберных артерий, справа от грудного протока;

По выходе из правого желудочка легочный

спереди от вены расположен пищевод. На уров­

ствол располагается в полости перикарда спе­

не IV грудного позвонка непарная вена переки­

реди и слева от восходящей

аорты. Под

дывается через правый главный бронх и впадает

дугой аорты к стенке легочного ствола на месте

в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная

его деления и начала левой легочной артерии

вена проходит по левой стороне тел позвонков,

прикрепляется артериальная связка.

между грудной

аортой и левым

симпатическим

стволом, и на уровне VII—VIII грудных по­

поверхности трахеи прилежит верхняя полая

звонков впадает в непарную вену.

вена. Кзади и несколько влево от трахеи распо­

Слева вверху имеется непостоянная добавоч­

ложен пищевод, образующий с ней пищеводно-

ная полу непарная вена, v. hemiazygos accessoria,

трахеальную борозду, в которой проходит левый

которая на уровне VII—VIII грудных позвонков

возвратный гортанный нерв. Внизу к левой

впадает в непарную вену. Непарная и полуне­

боковой поверхности трахеи прилежит дуга

парная вены многочисленными анастомозами с

аорты,

проходящая

над

левым

бронхом

венами средостения связаны с системами верх­

(рис. 90).

ней и нижней полых вен и играют роль колла­

Передняя и боковые поверхности трахеи,

теральных путей венозного кровотока (каво-ка-

бифуркация трахеи и главные бронхи окружены

вальные анастомозы). Кроме того, они имеют

рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды

анастомозы с системой воротной вены

(порто-

и нервы, расположены паратрахеальные, тра-

кавальные анастомозы).

хеобронхиальные

и бифуркационные лимфати­

ческие узлы, являющиеся регионарными для

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи,

трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода,

главные бронхи

клетчатки средостения. Между трахеей и распо­

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем

ложенным позади нее пищеводом имеется

небольшое

количество

клетчатки,

пронизанной

средостении и проецируется на грудину немного

соединительнотканными

тяжами,

связанными с

правее срединной линии тела. Бифукация тра­

адвентицией пищевода, трахеи, левого главного

хеи и главные бронхи расположены в среднем

бронха и лимфатическими узлами. Трахея, би­

средостении. Верхняя граница грудного отдела

фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и

трахеи соответствует

вырезке грудины спереди

окружающая их клетчатка имеют общую пище-

и II грудному позвонку сзади, нижняя граница

водно-трахеальную фасциальную оболочку,

трахеи спереди проецируется на угол грудины

образованную

фасциальными

пластинками

(второе

межреберье),

а

сзади — на

меж­

различной плотности и протяжения. Наиболее

позвоночный хрящ IV—V грудных позвонков.

плотное строение она имеет на передней и бо­

На этом уровне трахея делится на правый и

ковых стенках трахеи и на урове бифуркации

левый главные бронхи, образуя бифуркацию

трахеи. Фасциальная оболочка при помощи

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные

тяжей и пластинок, образующих фиксирующие

позвонки

(при

узкой

грудной клетке

бифур­

связки, связана с окружающими образования­

кация трахеи может располагаться выше).

ми: фасциальными ложами вилочковой железы,

Угол бифуркации у взрослых равен 55—60°.

дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами,

При делении трахеи на главные бронхи правый

внутригрудной фасцией, покрывающей средо-

бронх, как правило, отклоняется от срединной

стенные плевры и др., ограничивая претрахе-

линии меньше левого, являясь как бы продол­

альное,

межбронхиальное

и околопищеводное

жением трахеи и образуя с ней угол примерно

пространства.

155°. Левый бронх образует с трахеей угол при­

мерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что

Грудной отдел

пищевода

инородные тела в 70 % случаев попадают в

правый бронх.

Грудной отдел пищевода расположен в верх­

Глубина залегания трахеи в полости груди

нем

средостении

(позадитрахеальный

отдел)

книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея

и в заднем

средостении (позадиперикардиаль-

отстоит

от

поверхности

грудной

стенки

на

ный отдел) на уровне от II до XI грудных

3—4 см,

а

в

области

бифуркации — на

6—

позвонков. Длина грудного отдела пищевода от

12 см). На уровне верхней границы грудного

15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже­

отдела трахеи кпереди от нее расположены

нии прилежит к телам грудных позвонков, по­

плечеголовной ствол и левая общая сонная ар­

вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным

терия.

от него предпозвоночной клетчаткой и фас­

Кпереди

от

бифуркации

трахеи

и частично

цией,

в

отрогах

которой

проходят

правые

от правого главного бронха проходит правая

задние межреберные артерии, грудной проток,

легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи

непарная

и

полунепарная

вены.

До

уровня

расположены перикард и прилежащее к нему

IV грудного позвонка пищевод образует изгиб

правое предсердие. Вдоль задней и верхней

влево

(так

же,

как и

на

шее),

располагаясь

стенок правого главного бронха проходит

ближе к левой стороне позвоночника. На уровне

непарная вена, впадающая в верхнюю полую

IV—V грудных позвонков пищевод немного

вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-

отходит от позвоночника кпереди, образуя

трахеальной

клетчатке

расположен

правый

сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного

блуждающий нерв. Над

бифуркацией к

правой

позвонка

пищевод

располагается

по

срединной

линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне

нутых ветвей встречаются крупные и короткие

VIII грудного позвонка он вновь уклоняется

артерии, которые при выделении пищевода мо­

влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков

гут быть повреждены и сильно кровоточить.

пищевод отходит от позвоночного столба

Слева, в борозде между пищеводом и трахеей,

кпереди

(на уровне

диафрагмы — на 1,5—

проходит левый возвратный гортанный нерв.

4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола­

Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур­

гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище­

кации трахеи и к задней поверхности левого

вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях

главного бронха, будучи фиксирован к ним

невелики, их величина может изменяться бла­

соединительнотканными

тяжами — пищеводно-

годаря

смещаемости

пищевода,

окруженного

трахеальными связками.

околопищеводной клетчаткой и соединительной

В заднем средостении пищевод на всем про­

тканью и фиксированного лишь в своем началь­

тяжении

прилежит

к

нисходящей

аорте —

ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем

вначале к ее правой поверхности, а затем на

средостении пищевод расположен позади тра­

уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно

хеи, выступая из-под ее левого края благодаря

перекрещивая аорту

справа налево, переходит

изгибу во фронтальной плоскости. На уровне

на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд­

бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к

ного позвонка располагается на 1,0—1,5

см

заднеправой поверхности дуги аорты, граничит

слева от срединной линии и на этом же уровне

с начальными отделами левой сонной и левой

проходит через пищеводное отверстие диафраг­

подключичной артерий, между которыми про­

мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­

ходит грудной проток. Дуга аорты образует на

жающим его фасциальным влагалищем при­

стенке пищевода небольшое вдавление, за счет

лежит к задней стенке перикарда, отделяющего

которого возникает второе (аортальное) суже­

пищевод от левого предсердия. Тесное приле­

ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и

гание пищевода к

перикарду может

вызвать

бифуркации трахеи от аорты отходят ветви,

его сужение при скоплении в перикарде жид­

которые

распространяются в околопищеводной

кости. При бужировании пищевода может воз­

и околотрахеальной клетчатке.

Среди упомя­

никнуть

опасность

повреждения перикарда

и

Топография

трахеи

и

главных

бронхов.

1 — trachea;

2 — a.

carotis

communis

sinistra;

3 — a.

subclavia

sinistra;

4,

11 — n. vagus si­

nister;

5 — arcus

aortae;

6 — a., v. et

n. inter-

bronchus

principalis

sinister;

9 — esophagus;

10 — plexus esophageus nn.

vagorum;

12 —

v. azygos;

13 — rr.

esophagei aortae;

14 —

левого поясничных стволов на уровне II пояс­

полой вен, переходит на заднюю поверхность

ничного позвонка и представляет собой слегка

корня правого легкого и на уровне нижнего

извилистую тонкостенную трубку длиной 30—

края правого главного бронха подходит к зад­

35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость,

ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи­

в заднее средостение грудной проток проходит

щеводному сплетению и проходит вместе с

через аортальное отверстие диафрагмы, распо­

пищеводом в брюшную полость. Левый блуж­

лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть

дающий нерв проходит впереди начального от­

протока в большинстве случаев представлена

дела левой подключичной артерии, кзади от

одним стволом, проходящим в вертикальном

левой плечеголовной вены, по левой стороне

направлении несколько правее срединной линии

дуги аорты, где от него отходит левый возврат­

в предпозвоночной клетчатке между листками

ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

предпозвоночной

фасции. Наблюдаются доба­

снизу и сзади. После отхождения возвратного

вочные лимфатические протоки, расположенные

гортанного нерва левый блуждающий нерв про­

кпереди или слева от позвоночного столба,

ходит в щель между дугой аорты и левой

впадающие на разных уровнях в основной про­

легочной

артерией

на

заднюю

поверхность

ток. По добавочным лимфатическим стволам

корня легкого и на уровне его нижнего края

осуществляется

коллатеральный отток

лимфы.

переходит на переднюю стенку пищевода, по

В заднем средостении грудной проток распо­

которой проходит в брюшную полость. Блужда­

ложен между грудной аортой и непарной веной.

ющие нервы образуют пищеводное нервное

Кзади от протока проходят правые задние меж­

сплетение, связанное с симпатическими ствола­

реберные

артерии

и

венозные

анастомозы

ми и спинномозговыми нервами.

между непарной и полунепарной венами. Спе­

Симпатические стволы, trunci symphatici, в

реди грудной проток прилежит к околопищевод­

грудном

отделе образованы

11 —12 грудными

ной фасции. По ходу грудного протока, особен­

узлами, ganglia thoracica, соединенными меж-

но в нижнем его отделе, расположены лимфа­

ганглионарными ветвями, и расположены в

тические узлы, к которым подходят сосуды от

листках предпозвоночной фасции на поверхно­

органов заднего средостения. Справа проток

сти головок ребер. Симпатический ствол про­

может быть частично или полностью покрыт

ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару­

задней переходной складкой плевры. На уровне

жи от

непарной

(справа)

и

полунепарной

бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки)

(слева) вен. Ветви симпатического ствола вме­

грудной проток отклоняется влево от срединной

сте с блуждающими нервами участвуют в обра­

линии, проходит по передней поверхности IV—

зовании нервных сплетений грудной полости,

III и левой боковой поверхности II—I грудных

отдают соединительные ветви к межреберным

позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.

нервам, образуют большой и малый внутрен­

Проток располагается справа от аорты, по­

ностные

нервы, п. splanchnicus major (от V—

степенно приближаясь к ее левой поверхности,

IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от

проходит в косом направлении позади дуги

X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы

аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен-

располагаются на боковой поверхности тел

ной плевры по направлению к верхнему отвер­

грудных позвонков, проходят в межмышечную

стию грудной клетки, где он переходит на купол

щель ножек диафрагмы и направляются к узлам

плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в

чревного

(солнечного) сплетения.

левый венозный угол. Слева от грудного про­

Нервные

сплетения — рефлексогенные зоны

тока проходит левый возвратный гортанный

грудной полости. Ветви от симпатических ство­

нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко

лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нер­

прилежит к задней поверхности фасциальной

вов к клетчатке средостения образуют много­

оболочки пищевода и может быть поврежден

численные связи, которые располагаются не­

при оперативном вмешательстве

на

пищеводе.

равномерно,

концентрируясь

в

определенных

участках в виде нервных сплетений, содержа­

Нервы

щих также нервные клетки и нервные узлы.

Основными сплетениями являются: 1) поверх­

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра­

ностное левое сердечно-легочное сплетение,

вого и левого блуждающих нервов различна.

расположенное на передней поверхности левой

Правый блуждающий нерв при переходе в груд­

части дуги аорты и на передней поверхности

ную полость лежит спереди от правой подклю­

верхней части корня левого легкого. От сплете­

чичной артерии, на этом уровне от него отходит

ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и пери­

правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

карду, левому легкому; 2)

глубокое правое сер­

recurrens,

огибающий

подключичную

артерию

дечно-легочное сплетение, расположенное на

снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв

передней поверхности трахеи, позади дуги аор­

идет позади правой

плечеголовной

и

верхней

ты и на верхней

части

передней поверхности

145

корня правого легкого. От сплетения отходят

ограничено задним листком пищеводно-трахе­

ветви к дуге аорты, перикарду, правому лег­

альной фасции и предпозвоночной фасцией.

кому; 3)

пищеводное сплетение, расположенное

Спереди пищевод непосредственно прилежит к

на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до

трахее и заключен в общую для них фасциаль-

диафрагмы, отдает

ветви

к пищеводу,

легким;

ную оболочку. В заднем средостении околопи­

4)

предпозвоночное

сплетение, расположенное

щеводное

пространство располЪжено между

на передней и боковых поверхностях грудного

задней стенкой перикарда и передним листком

отдела позвоночника. Сплетение образовано в

аортальной фасции. Плотные фасциальные от­

основном

ветвями

симпатических

стволов.

роги, соединяющие боковые стенки фасциаль-

Предпозвоночное сплетение лучше выражено на

ного влагалища пищевода со средостенной плев­

уровне III—VI грудных позвонков и вокруг

рой ниже корней легких, делят околопище­

органов, непосредственно прилегающих к позво­

водное пространство на передний и задний от­

ночнику: нисходящей аорты, непарной и полу­

делы.

непарной вен, грудного протока. Предпозво­

Анатомическим

фактором,

определяющим

ночное сплетение связано с пищеводным и

распространение гнойно-воспалительных про­

сердечно-легочным сплетениями. Повреждение

цессов по фасциально-клетчаточным простран­

нервных ветвей и узлов сплетения может на­

ствам средостения,

является

неравномерное

рушить иннервацию отдельных органов и реф-

развитие фасциальных пучков и клетчатки,

лекторно влиять на другие нервные сплетения

вследствие чего различные отделы средостения

грудной полости.

оказываются не отграниченными друг от друга.

Фасциально-клетчаточные

пространства

Подвижность плевральных листков и диафраг­

мы, постоянные пространственные и объемные

средостения

изменения органов и сосудов средостения спо­

Между

фасциальными

влагалищами

органов

собствуют

распространению гнойной инфекции,

которая может возникнуть при повреждениях и

крупных сосудов средостения образуются меж-

заболеваниях грудной стенки, органов средосте­

фасциальные щели и пространства, заполнен­

ния, а также распространяться из области шеи

ные клетчаткой, в которой расположены лим­

по предпозвоночной фасции, сосудистым влага­

фатические узлы, сосудистые и нервные сплете­

лищам и

претрахеальной клетчатке.

ния

средостения,

проходят фасциальные тяжи

и пластинки, фиксирующие образования средо­

Топография плевры и легких

стения.

Основными

пространствами

являются:

ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя

тонкую серозную оболочку, которая покрывает

стенка этого пространства образована фасци­

каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная

альными ложами вилочковой железы и сосудов,

или легочная, плевра, и переходит на внутрен­

расположенных кпереди от трахеи, и перикар­

нюю поверхность стенок грудной полости, а

дом. Сверху

предперикардиальное пространство

также отграничивает легкое от образований

отграничено от клетчатки шеи фасциальными

средостения (париетальная плевра). Таким об­

отрогами, отходящими от ложа вилочковой

разом, каждое легкое заключено в замкнутый

железы к надкостнице ключицы, рукоятке гру­

серозный мешок. Между висцеральным и парие­

дины,

фасциальным

влагалищам плечеголовных

тальным листками плевры образуется щелевид-

вен и к претрахеальной фасции. Внизу про­

ное капиллярное пространство — полость плев­

странство ограничено диафрагмальной фасцией,

ры, в которой имеется небольшое количество

отроги которой связаны с фиброзным перикар­

серозной жидкости. В зависимости от отделов

дом; 2) претрахеальное пространство, ограни­

грудной полости, к которым прилежит парие­

ченное слева дугой аорты и начальными отде­

тальная плевра, в ней различают реберную,

лами

ее

ветвей,

а

справа — средостенной

диафрагмальную и средостенную (медиасти-

плеврой и дугой непарной вены. Передней стен­

нальную) плевру. При переходе одной части

кой пространства являются фасциальное ложе

париетальной плевры в другую образуются пе­

вилочковой железы, межсосудистые фасции и

реходные складки, которые определяют границы

задняя стенка перикарда. Задняя стенка про­

париетальной плевры и, следовательно, плев­

странства

образована

передней

пластинкой

ральной полости. Передние границы плевры,

пищеводно-трахеальной фасции и межбронхи­

соответствующие линии перехода реберной

альной

фасцией;

3)

околопищеводное про­

плевры в средостенную, на правой и левой

странство в верхнем средостении с боков и

стороне расположены несимметрично, что свя­

сзади отделено листками внутригрудной фас­

зано с положением сердца, оттесняющим левую

ции, прилежащими

к

средостенной

плевре, и

плевральную складку. Справа передняя граница

пересекает грудино-ключичное сочленение, на­

виде полукруга от хряща VI ребра до позво­

правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру­

ночника. Глубина его неодинакова на всем про­

дины, проходит косо справа налево, пересекая

тяжении. На уровне хряща VI ребра она равна

срединную линию на уровне хряща II ребра.

2 см, а на уровне VII—X ребра по средней под­

Затем граница проходит вертикально вниз до

мышечной линии при

максимальном

выдохе —

уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине,

8 см. Сзади синус доходит справа до непарной

откуда переходит в нижнюю границу плевраль­

вены,

слева — до

аорты. Легкие

не

заполняют

ной полости. Слева передняя граница начина­

этот синус даже при максимальном вдохе. Зад-

ется так же, как и справа, проходит затем по

немедиальный участок реберно-диафрагмально-

левому краю грудины до прикрепления к ней

го синуса расположен соответственно положе­

хряща IV ребра, откуда соответственно положе­

нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что

нию сердца проходит кнаружи,- пересекая

следует учитывать при оперативных доступах к

четвертый

межреберный

промежуток,

хрящ

почке. Другие

плевральные

синусы — с р е д о -

V ребра, пятый межреберный промежуток и на

с т е н н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й ,

п е р е д ­

уровне

середины

хряща

VI

ребра

переходит

н и й

и з а д н и й

р е б е р н о - с р е д о с т е н -

в

нижнюю

границу

плевральной

полости.

н ы е — значительно меньшей величины и обыч­

На уровне II—IV реберных хрящей правая и

но

целиком заполняются

легкими

при вдохе.

левая передние плевральные складки близко

По краям ворот легких висцеральная плевра

подходят друг к другу и частично фиксированы

переходит в париетальную, прилежащую к орга­

при

помощи

соединительнотканных

тяжей.

нам средостения, в результате чего на плевре и

Выше и ниже этого уровня образуются верхний

легких образуются складки и вдавления. Ниже

и нижний межплевральные промежутки. Ниж­

ворот легких образуется складка средостенной

ние границы плевральных полостей проходят по

плевры в месте перехода ее в висцеральный

среднеключичной

линии — по

VII

ребру,

по

листок в виде фронтально расположенной ду-

средней подмышечной линии — по X ребру, по

пликатуры — легочной

связки,

lig.

pulmonale,

лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз­

которая опускается до диафрагмы и ниже ворот

воночной линии — по XII ребру.

легких соединяет париетальную и висцеральную

Задние границы плевральных полостей соот­

плевры и делит плевральную полость на вен­

ветствуют ребернО-позвоночным суставам.

тральный и дорсальный отделы. При мобилиза­

Купол плевры выступает над ключицей в об­

ции нижней доли легкого легочную связку

ласть шеи и соответствует сзади уровню ости­

обычно пересекают.

стого отростка VII шейного позвонка, а спереди

Топография

легких.

Легкие — парные орга­

проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высо­

ны, занимающие большую часть грудной поло­

та купола плевры над ключицей определяется

сти. Расположены в плевральных полостях, в

конституциональными

особенностями

и

может

основном повторяющих очертания легких. Лег­

меняться при патологических процессах в вер­

кие

отделены

друг

от

друга

средостением.

хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к

В каждом легком различают верхушку и три

головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи,

поверхности: наружную, или реберную, которая

нижнему шейному узлу симпатического ствола,

прилежит к ребрам и межреберным проме­

снаружи и

спереди — к

лестничным

мышцам,

жуткам; нижнюю, или диафрагмальную, приле­

плечевому

сплетению;

снутри — к

плечеголов-

жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо-

ному стволу (справа) и левой общей сонной

стенную, прилежащую к органам средостения.

артерии

(слева),

спереди — к

позвоночной

ар­

Размеры правого и левого легкого неодинаковы

терии и вене.

вследствие более высокого стояния правого ку­

П л е в р а л ь н ы е

с и н у с ы

составляют

пола диафрагмы и положения сердца, смещен­

часть плевральной полости и образуются в ме­

ного влево. В каждом легком различают доли,

стах перехода одного отдела париетальной

разделенные глубокими щелями. В левом лег­

плевры в другой. Стенки синусов, выстланные

ком

имеются

две

доли

(верхняя и

нижняя),

листками париетальной плевры, близко сопри­

в

правом — три

доли

(верхняя,

средняя

и

касаются и отходят друг от друга во время

нижняя).

вдоха, когда синусы частично или полностью

К о с а я щ е л ь ,

fissura obliqua, в левом лег­

заполняются легкими. Они расходятся также

ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в

при заполнении синусов жидкостью (кровь,

правом — верхнюю и среднюю долю от нижней.

экссудат и др.). Различают три плевральных

В правом легком имеется дополнительная

г о ­

синуса.

р и з о н т а л ь н а я

щ е л ь ,

fissura

horizon-

Р е б е р н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й

си ­

talis, отходящая от косой щели на наружной по­

н у с — самый

большой. Он образуется

между

верхности легкого и отделяющая среднюю долю

реберной и диафрагмальной плеврой и распо­

от верхней (рис. 92).

ложен

на

уровне

прикрепления диафрагмы в

Скелетотопия легких. Передние и задние гра-

ницы легких и плевры почти совпадают. Перед­

ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро

няя граница левого

легкого (см. границы плев­

у места перехода его костной части в

хрящевую.

ры) из-за наличия

глубокой сердечной вырезки

Горизонтальная междолевая щель правого лег­

начиная от хряща IV ребра отклоняется кнару­

кого соответствует проекции IV ребра от сред­

жи, к левой среднеключичной линии и, таким

ней подмышечной линии до прикрепления IV

образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты ле­

реберного

хряща к грудине.

гочной тканью. Нижние границы легких не сов­

Сегменты легкого. Каждая доля легкого со­

падают с границами плевры и соответствуют

стоит из

сегментов — участков легочной ткани,

справа по грудинной, а слева по окологрудинной

вентилируемых бронхом третьего порядка (сег­

линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной

ментарный бронх) и отделенных от соседних

линии — верхнему краю VII ребра, по передней

сегментов соединительной тканью. По форме

подмышечной линии — нижнему краю VII реб­

сегменты

напоминают

пирамиду,

вершиной

ра, по средней подмышечной линии — VIII ре­

обращенную к воротам легкого, а основанием —

бру, по лопаточной линии — X ребру, по около­

к его поверхности. На вершине сегмента нахо­

позвоночной линии — XI ребру. При глубоком

дится его ножка, состоящая из сегментарного

вдохе нижняя граница легких опускается по

бронха, сегментарной артерии и центральной

окологрудинной линии до нижнего края VII

вены. Через центральные вены оттекает лишь

ребра, по околопозвоночной линии — до верх­

небольшая часть крови из ткани сегмента, а

него края XII ребра. Междолевые косые щели

основным

сосудистым

коллектором,

собираю­

проецируются справа и слева одинаково: по

щим кровь из прилежащих сегментов, являются

позвоночной линии соответствуют уровню ости­

межсегментарные вены. Каждое легкое состоит

стого отростка III грудного позвонка, направля­

из 10 сегментов (рис. 93).