3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия
.pdfстной костью, латерально — медиальный меж мышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопостав ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti mini mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх соб ственной фасции проходят ветви локтевых арте рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.
Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, лате рально и медиально — соответствующими меж мышечными перегородками. В нем располагают ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической ще ли наиболее поверхностно располагается поверх ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинают ся общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на соб ственные ладонные пальцевые артерии, аа. digita les palmares propriae, в комиссуральных отвер стиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные паль цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, кото рые иннервируют кожу I—III и лучевой поверх ности IV пальцев. В медиальном отделе распола гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой по верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артери альная дуга, arcus palmaris profundus, образован ная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической та бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. mеtacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комис суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить пу тями распространения гнойных процессов.
Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi nis т. flexoris pollicis longi, проксимальный сле пой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно про должается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец подни мается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а ди стально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль су хожилия V пальца общее синовиальное влагали ще сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно пере
ходит |
в синовиальное |
влагалище сухожилий |
V пальца и заканчивается у основания его дис |
||
тальной фаланги. В 10 % |
случаев локтевое (об |
|
щее) |
и лучевое синовиальные влагалища сооб |
щаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называ емой перекрестной, или V-образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий II— IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными. Прокси мально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ла донного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.
На пальцах синовиальные влагалища сухожи лий располагаются в костно-фиброзных кана лах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольце вых связок фиброзные каналы сужены, а в об ласти крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожи лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольце вая связка находится на уровне пястно-фалан- гового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.
Синовиальная оболочка синовиального влага лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.
39
На уровне головки основной фаланги сухожи лие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым по верхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибате ля, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.
Синовиальное влагалище, окружающее сухо-
й--
40
жилия пальца, состоит из двух листков: наруж ного — перитендиния (peritendineum) и внут реннего — эпитендиния. Наружный является па риетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутрен ний, как бы висцеральный, покрывает все сухо жилие, за исключением небольшого участка по зади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухо-
24.
Топография |
|
синовиальных |
влагалищ |
су |
||
хожилий |
сгибателей |
кисти |
и |
пальцев. |
||
Поверхностная |
артериальная |
дуга. |
|
|
1 — a., v. et n. ulnares; 2 — m. flexor digitorum
profundus и m. flexor digitorum superficialis; 3 — vagina synovialis communis mm. flexorum; 4 — n. medianus; 5 — m. abductor digiti mini mi; 6, 9 — nn. digitales palmares proprii n. ulnaris; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; 8 — arcus palmaris superficialis; 10 — aa. digitales palma res communes; 11 — mm. lumbricales; 12 — mesotenon; 13 — vaginae synoviales tendinum digi torum; 14 — vagina fibrosa digiti manus; 15 — aa. digitales palmares propriae; 16 — m. interosseus dorsalis I; 17 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 18 — m. adductor pollicis (caput transversum); 19 — nn. digitales pal mares proprii (n. mediani); 20 — r. superficia lis a. radialis; 21 — m. abductor pollicis brevis; 22 — m. flexor pollicis brevis; 23 — nn. digitales palmares communes (n. mediani); 24 — r. muscularis n. mediani; 25 — a. et v. radialis.
жильная брыжейка (mesotendineum). В ее тол ще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие при лежит к кости, а в области межфаланговых су ставов она отсутствует. При ее повреждении мо жет возникнуть некроз сухожилия (рис. 26).
Область тыла кисти, regio dorsi manus
П р о е к ц и и . При отведении I пальца у осно вания I пястной кости определяется анатомиче
25.
Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви локтевого нерва.
1 — m. pronator quadratus; 2 — a. et v. ulnaris; 3 — tendo т. flexoris carpi ulnaris; 4 — os pisiforme; 5 — r. profundus n. ulnaris; 6 — r. palmaris profundus a. ul naris; 7 — arcus palmaris profundus; 8 — aa. et vv. di gitales palmares communes; 9 — a. digitalis palmaris proprius digiti minimi; 10 — mesotenon; 11 — vagina synovialis digiti minimi; 12 — aa. et nn. digitales palmares proprii; 13 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 14 — tendines m. flexoris digitorum profundi; 15 — mm. lumbricales; 16 — a. nfetacarpea palmaris; 17 — aponeurosis palmaris; 18 — arcus palmaris superficialis.
ская табакерка, ограниченная с лучевой сторо ны сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухо жилием m. extensor pollicis longus. На ее дне можно прощупать пульсацию лучевой артерии и ладьевидную кость, к которой артерию при жимают при кровотечении. У верхушки шило видного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке
41
шиловидного отростка лучевой кости соответст вует положение г. superficial n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция ще лей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2— 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также продолжение линии, прохо дящей по середине ширины боковой поверхно
сти проксимальной фаланги. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже голо вок пястных костей.
К о ж а тонкая, подвижная, содержит воло сяные мешочки и сальные железы, которые мо гут быть источником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает зна чительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выраженного отека тыла кисти при воспалительных процес сах на ладони. В подкожном слое располагают ся венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними
2 6 .
Поперечные разрезы II пальца на различных уровнях.
а — рисунки с препаратов; б — схемы разрезов пальца: 1 — tendo m. extensoris digitorum; 2 — mesotendineum (mesotenon); 3 — tendo m. flexoris digitorum profundi; 4 — epitenon; 5 — vagina synovialis tendinum digitorum; б — vagina fibrosa digiti manus; 7 — peritendineum (peritenon); 8 — caput phalangis I; 9 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 10 — m. lumbricalis; 11 — m. interosseus dorsalis I; 12 — m. interosseus palmaris I; 13 — aa. digitales palmares propriae; 14 — a. digitalis dorsalis; 15 — unguis.
42
образуются многочисленные анастомозы, пред ставляющие венозную сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает г. superficialis п. radialis, v. basilica — г. dorsalis n. ulnaris (рис. 27).
Ф а с ц и я хорошо выражена. На уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum.
Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum extensorum фасциальных перегородок, прикрепляю щихся к костям запястья. В каналах располага ются сухожилия разгибателей кисти и паль цев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и т. ex tensor indicis, заключенных в треугольное сино виальное влагалище с основанием, обращенным
всторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а прок симально простирается на 10 мм выше retinacu lum extensorum. Медиальнее располагаются ка налы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti mini mi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ни же середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном сино виальном влагалище, vagina tendinis m. extenso ris pollicis longi, поворачивает под острым углом
влатеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти,
mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже преды дущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum ex tensorum, а ниже они располагаются в отдель ных влагалищах, продолжающихся до мест при крепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагали ще, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20— 30 мм выше retinaculum extensorum и продолжа ется до ладьевидной кости. Тендовагиниты этих мышц сопровождаются резкой болезнен ностью по ходу сухожильных влагалищ.
Поверхностные вены и нервы тыла кисти. ,
1 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 2 — v. cephalica; 3 — r. superficialis n. radialis; 4 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 5 — m. extensor pollicis longus; 6 — retinaculum extensorum; 7 — tendo m. extensoris indicis; 8 — n. digitalis palmaris proprius (I); 9 — nn. digitales dorsales; 10 — a., v. et n. digitales dorsales; 11 — mm. interossei dorsales; 12 — v. basilica; 13 — r. dorsalis n. ulnaris; 14 — m. ex tensor carpi ulnaris; 15 — m. extensor digitorum; 16 — m. ex tensor digiti minimi; 17 — n. cutaneus antebrachii posterior.
43
Топография |
синовиальных |
влагалищ |
сухожилий |
раз |
гибателей кисти и пальцев.
1 — vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis; 2 — rete carpi dorsale; 3 — vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium; 4 — vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — a. radialis; 6 — m. interosseus dorsalis I; 7 — aa. digitales dorsales; 8 — nn. digitales dorsales; 9 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis distalis; 11 — connexus intertendineus; 12 — aa. metacarpeae dorsales; 13 — mm. interossei dorsales; 14 — vagina tendinis m. extensoris digiti minimi; 15 — vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 16 — r. dorsalis n. ulnaris; 17 — retinaculum extensorum; 18 — vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.
44
В области пясти между собственной и глубо кой фасциями, покрывающими тыльную поверх ность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия раз гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожиль ные соединения, connexi intertendinei, ограничи вающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные ка налы. Из сосудистых подфасциальных образо ваний практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находит ся в первом межпястном промежутке на I тыль ной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независи мый источник кровоснабжения I пальца, не по лучающего ветвей от поверхностной артериаль ной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.
На тыле пальцев сухожилие разгибателя со стоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое рас тяжение, в края которого вплетаются сухожи лия червеобразных и межкостных мышц. Черве образные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антаго нистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и сред ней фаланг. При параличе локтевого нерва, ко торый иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: прокси мальные фаланги находятся в положении раз гибания, а дистальные и средние — в положе нии сгибания. Межфаланговые суставы укреп лены боковыми связками. При длительной фик сации пальцев в положении разгибания (5— 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгибательной контрактуре пальцев.
Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea
Articulatio radiocarpea образован лучевой ко стью, discus articularis, и тремя костями за пястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibrocartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди-
стального лучелоктевого, но в 40 % случаев в |
положенный между костями предплечья. Спере |
||
нем имеется щель, через которую оба сустава |
ди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыль |
||
сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксиро |
ная часть сумки сустава прикрыта сухожилия |
||
вана по краям сочленовных поверхностей и под |
ми разгибателей, лежащими непосредственно на |
||
крепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, |
ее связочном аппарате, а с ладонной поверх |
||
ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она не |
ности — образованиями |
запястного |
канала. |
редко имеет дефекты, через которые полость су |
Кровоснабжение лучезапястного сустава осу |
||
става сообщается с синовиальными влагалища |
ществляется через rete carpi palmare и rete car |
||
ми сухожилий. Синовиальная оболочка в этих |
pi dorsale, образованные ветвями лучевой, лок |
||
участках выступает в виде дивертикулов. В об |
тевой и межкостных артерий. Иннервация его |
||
ласти articulatio radioulnaris distalis синовиаль |
обеспечивается ветвями переднего и заднего |
||
ная оболочка образует recessus sacciformis, рас |
межкостных нервов. |
|
|
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
На нижней конечности выделяют следующие области: 1) ягодичную, regio glutea; 2) перед нюю и заднюю области бедра, regiones femoris anterior et posterior; 3) переднюю и заднюю обла сти колена, regiones genu anterior et posterior; 4) переднюю и заднюю области голени, regiones
cruris anterior et posterior; 5) переднюю, зад нюю, наружную и внутреннюю области голено
стопного сустава, regiones |
articulationis |
talocru |
||
r a l anterior, |
posterior, |
lateralis et |
medialis; |
|
6) область тыла стопы, regio |
dorsi pedis; 7) об |
|||
ласть подошвы, |
regio plantae |
pedis. |
|
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA
Г р а н и ц ы : сверху — гребень |
подвздошной |
кости, снизу — ягодичная складка, |
снаружи — |
вертикальная линия, проведенная книзу от пе редней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.
Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, прове денной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от сере дины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищ ный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вер тела.
К о ж а вблизи межъягодичной складки по крыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединитель нотканными перемычками, идущими через под кожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.
П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а в верхнена ружной части ягодичной области отрогом по верхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutealis. В подкожной клетчатке над серединой под вздошного гребня идут кнаружи и книзу пп. clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мыш цы направляются вверх nn. clunium inferiores.
Nn. clunium medii проходят в подкожную клет чатку через толщу большой ягодичной мышцы бли же к месту ее прикрепления на крестце.
В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис. 29).
Ф а с ц и я вверху и медиально прикрепляет ся к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхне наружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.
Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя яго дичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, верхняя и нижняя близнецо вые мышцы, т т . gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети под вздошного гребня, направляются кнаружи и кни зу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располага ется подкожная вертельная синовиальная сум ка, bursa subcutanea trochanterica.
Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наруж ной стороне большого вертела. К нижнему краю
46
средней ягодичной мышцы примыкают волокна |
мышцы и прилежащие к нему близнецовые |
|||
грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие |
мышцы идут также в поперечном направлении. |
|||
почти горизонтальное направление. Мышца идет |
Непосредственно |
к |
нижней близнецовой |
|
от передней поверхности крестца через большое |
мышце прилежит квадратная мышца бедра, на |
|||
седалишное отверстие к верхушке большого |
чинающаяся от седалищного бугра и прикреп |
|||
вертела. Грушевидная мышца разделяет боль |
ляющаяся к |
crista |
intertrochanterica. |
|
шое седалищное отверстие на над- и подгруше- |
Наружная |
запирательная мышца, начавшись |
||
видное отверстие, foramen suprapiriforme и fora |
от наружной поверхности окружности запира |
|||
men infrapiriforme. |
тельного отверстия, огибает снизу тазобедрен |
|||
Сухожилие внутренней запирательной мышцы |
ный сустав и идет кзади в ягодичную область, к |
|||
отделяется от нижнего края грушевидной мыш |
fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца на |
|||
цы верхней близнецовой мышцей, начинающей |
чинается на наружной поверхности крыла под |
|||
ся от spina ischiadica; по нижнему краю этого |
вздошной кости, она полностью покрыта здесь |
|||
сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, |
средней ягодичной мышцей и находится вместе |
|||
начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие |
с ней в замкнутом костно-фиброзном клетча- |
|||
внутренней запирательной мышцы перегибается |
точном пространстве. |
|
||
под прямым углом через край малого седалищ |
Наиболее |
обширное |
клетчаточное простран |
|
ного отверстия, к которому волокна этой мыш |
ство ягодичной области располагается под боль |
|||
цы сходятся, широко начавшись на тазовой |
шой ягодичной мышцей и отделено от пояснич |
|||
поверхности в окружности запирательного от |
ной области прикреплением собственной фас |
|||
верстия. Сухожилие внутренней запирательной |
ции к гребню подвздошной кости. Это простран- |
29.
Поверхностные |
сосуды |
и |
нервы |
|
ягодичной |
области. |
|
|
1 — nn. clunium superiores; 2 — crista iliaca; 3 — fascia m. glutei medii; 4 — fascia m. glutei maximi; 5 — a. glutea su perior (r. cutaneus); 6 — rete trochantericum superficiale; 7 — a. glutea inferior (r. cutaneus); 8 — fascia lata; 9 — nn. clunium inferiores; 10 — tuber ischiadi cum; 11 — nn. clunium medii.
47
ство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямо- кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра, через щель под про ксимальной частью сухожилия большой ягодич ной мышцы — с наружной и передней областя ми бедра.
С о с у д ы и н е р в ы ягодичной области выходят из полости таза через большое седа лищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних поло вых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра.
В е р х н яя ягодичная артерия,
a. glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищного отверстия разделя ется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу груше видной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии; поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами (рис. 30).
В надгрушевидном отверстии ствол верхней ягодичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки
30.
Верхний ягодичный сосудистонервный пучок.
1 — m. gluteus medius; 2 — т. gluteus minimus; 3 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior); 4 — m. piriformis; 5 — n. ischiadicus; 6 — m. gemellus superior; 7 — m. gluteus maximus; 8 — vasa glutea inferiora, n. glu teus inferior; 9 — vasa pudenda interna, n. pudendus; 10 — lig. sacrotuberale; 11 — r. superficialis a. gluteae superioris; 12 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior).
48