3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

выделяют левую легочную артерию, которая

Края кожи вворачивают в рану и подшивают к

расположена в верхней части корня легкого.

краям рассеченной надкостницы и утолщенной

Артерию, а затем и верхнюю легочную вену

париетальной

плевры.

обрабатывают ручным способом или с помощью

При свободной плевральной полости вскрытие

механического шва и пересекают. Для выявле­

абсцесса или каверны может привести к ослож­

ния нижней легочной вены нижнюю долю силь­

нению в виде гнойного плеврита. Поэтому в

но оттягивают латерально. Вену обрабатывают

таких случаях пневмотомию безопаснее осуще­

ручным способом или аппаратом УС и пересе­

ствлять после образования сращений между

кают.

париетальной

и

висцеральной

плеврами.

Препарирование сосудов слева труднее из-за

Для создания сращений расширяют сделан­

сильной пульсации левого желудочка сердца.

ное отверстие в париетальной плевре до 5—7 см

Выявляемые

крупные бронхиальные артерии,

в диаметре и пораженную часть легкого, кото­

лежащие на стенке бронха, перевязывают и

рая, как правило, бывает плотной, тщательно

пересекают.

Бронх

вытягивают из

средостения

подшивают к краям этого окна. Края кожи

и выделяют до трахеобронхиального угла. Пос­

сразу вворачивают в глубину и подшивают к

ле этого его как можно выше прошивают

рассеченной надкостнице ребер. Рану тампони­

аппаратом УО и пересекают или обрабатывают

руют. Через 10—12 дней, когда уже образуются

ручным способом. Легкое удаляют. Плевризи-

достаточно

прочные

плевральные

сращения,

ровать

культю

левого

главного

бронха не

производят второй этап операции — вскрытие и

нужно, так как она уходит в средостение под

тампонаду

полости в легком.

дугу

аорты.

В случаях необходимости внутриперикарди-

Плеврэктомия

с

декортикацией

легкого

альной обработки сосудов левого легкого пользу­

Операцию выполняют из бокового доступа. По­

ются такой же методикой, как и справа. Следует

лишь иметь в виду, что доступ к левой легоч­

скольку у больных с хронической эмпиемой

ной артерии облегчается после рассечения ле­

плевры, как правило, сужены межреберные про­

вого

главного бронха.

межутки, часто производят резекцию V или VI

ребра. Тупым путем отслаивают толстую па­

Пневмотомия

риетальную плевру и в рану вводят расшири­

В последние годы показания к пневмотомии

тели. При тотальной эмпиеме постепенно тупым

и острым путем отслаивают плевральный мешок

резко сужены; ее производят главным образом

от купола до диафрагмы. Дорсально мешок от­

при фиброзно-кавернозном туберкулезе

(кавер­

слаивают

до

позвоночника,

вентрально — до

нотомия) и очень редко при остром абсцессе

корня легкого.

Кровотечение

останавливают

легкого.

тампонами,

смоченными теплым

изотоническим

При кавернах в верхних долях легкого пнев­

раствором хлорида натрия, и электрокоагуля­

мотомию обычно осуществляют со стороны

цией. Далее рассекают места перехода парие­

подмышечной ямки, а при полостях в нижних

тальной стенки мешка в висцеральную и обна­

долях — несколько

ниже

угла

лопатки.

Длина

жают легкое. Отделение мешка эмпиемы от

кожного

разреза

12—15 см.

В

подмышечной

легкого производят марлевым шариком на корн­

области предпочтительнее

вертикальный

разрез,

цанге. Плотные сращения рассекают ножница­

а ниже

угла

лопатки — разрез по

ходу

ребер.

ми. При этом соблюдают максимальную осто­

Обнажают и поднадкостнично резецируют на

рожность во избежание повреждений легочной

протяжении 10—12 см 2—3 ребра соответствен­

ткани, которые становятся источниками проса­

но проекции полости в легком. Затем неболь­

чивания воздуха во время операции и в после­

шим разрезом заднего листка реберной над­

операционном периоде. Весь мешок с гнойным

костницы, внутригрудной фасции и периеталь-

содержимым удаляют. Легкое раздувают и для

ной

плевры

определяют,

свободна

или

зара­

лучшего его расправления производят заключи­

щена

плевральная

полость.

тельную

декортикацию — снятие

фиброзных

При заращенной плевральной полости произ­

наложений с поверхности. В грудную полость

водят пробную пункцию легкого толстой иглой,

от

купола

до

диафрагмы вводят два дренажа

соединенной со шприцем. Во избежание воз­

с

множественными отверстиями.

душной эмболии шприц должен быть частично

Плеврэктомия с декортикацией легкого про­

заполнен

изотоническим

раствором

хлорида

тивопоказана, если, легкое во время операции

натрия. При

получении в

шприце

гноя

полость

рвется или вследствие фиброзных изменений

в легком вскрывают электроножом, удаляют

плохо расправляется. В таких случаях целесо­

некротические и гнойные массы. Наружную

образнее торакопластика или удаление мешка

стенку полости в легком по возможности ши­

эмпиемы

вместе

с

легким — плевропневмон-

роко

иссекают. Полость в легком

тампонируют.

эктомия.

Вскрытие остаточной

плевральной

стенке «окно»

размером

около

10X8 см.

полости

Полость осматривают, производят ее туалет.

П о к а з а н и я :

хроническая эмпиема

плевры.

Формирование отверстия в грудной стенке.

Толстыми узловыми кетгутовыми швами края

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. При

кожной раны соединяют с краями резко утол­

наличии большого бронхиального свища, откры­

щенной париетальной плевры; кожа при этом

вающегося в полость, целесообразна раздельная

вворачивается

и

создаются

благоприятные

интубация бронхов или интубация бронха про­

условия для тампонирования полости и после­

тивоположного легкого.

дующего открытого лечения. После санации

Выбор доступа зависит от локализации оста­

полость закрывают торакопластикой и пласти­

точной полости, которую точно устанавливают

кой мышечными лоскутами.

предварительным

рентгенологическим

исследо­

ванием. Наиболее часто остаточные полости

Реконструктивные

операции

на

трахее

вскрывают со стороны подмышечной ямки и

подлопаточной области. Разрез кожи длиной

и бронхах

12—15 см производят по ходу ребер. В подмы­

Эти операции заключаются в восстановлении

шечной области удобен вертикальный разрез с

небольшим поворотом нижнего конца в сторону

трахеи и бронхов после частичного

(оконча-

соска (разрез в форме хоккейной клюшки).

того) иссечения их стенок или циркулярной

Производят поднадкостничную резекцию ребра.

резекции. Лучшими способами

восстановления

Вскрытие остаточной полости. Через задний

являются местная пластика с использованием

листок

надкостницы

резецированного

ребра,

собственных тканей и особенно наложение

внутригрудную фасцию и обычно резко утол­

анастомозов конец в конец.

щенную париетальную плевру производят проб­

Основными

показаниями

к реконструктивным

ную пункцию остаточной полости толстой иглой

операциям на трахее и бронхах являются руб-

со шприцем, частично заполненным изотониче­

цовые стенозы, доброкачественные и, реже, зло­

ским раствором хлорида натрия или раствором

качественные опухоли. В процессе проведения

новокаина. После получения в шприце воздуха,

эндотрахеального наркоза для безопасного ши­

жидкости или гноя полость вскрывают электро­

рокого вскрытия просветов трахеи и бронхов

ножом и вводят в нее палец для ревизии.

часто необходимо введение интубационных тру­

Определяют дно полости и в зависимости от

бок со стороны операционной раны в перифе­

его расположения

дополнительно

резецируют

рические отделы пересеченных дыхательных пу­

отрезки одного или двух ребер с таким расче­

тей (шунт-дыхание). Швы на трахею и бронхи

том, чтобы нижнее из резецированных ребер

накладывают

атравматическими

иглами через

соответствовало дну полости. Иссекают межре­

все слои с использованием тонких синтетиче­

берные

мышцы

и

плевру, создавая

в

грудной

ских нитей.

К операциям на сердце обычно относят также

ставляют края эндокарда. Желудочки обычно

вмешательства на перикарде и некоторые опе­

ушивают

двухрядным

швом — обвивным

или

рации на магистральных сосудах: аорте, легоч­

П-образным, осторожно затягивая нити. Пери­

ном стволе, верхней полой вене.

кард после операций на сердце зашивают ред­

Разрезы перикарда для доступа к сердцу про­

кими швами и обязательно дренируют мягкой

изводят соответственно тем отделам сердца, на

пластмассовой трубкой. Это необходимо во из­

которых

предполагается

вмешательство.

Края

бежание скопления крови и выпота с возмож­

разреза перикарда прошивают нитями, которые

ным развитием тампонады сердца.

используют в качестве держалок для подтягива­

Крупнейшим достижением в хирургии сердца

ния в рану перикарда и сердца. Кровотечение

является

искусственное

кровообращение,

кото­

из краев разреза перикарда останавливают

рое позволяет широко оперировать на откры­

электрокоагуляцией или

обшиванием сосудов.

том сердце, перикарде и магистральных сосу­

Наложение швов на сердце производят атрав-

дах.

матическими иглами различными методами в

К настоящему времени метод искусственного

зависимости от толщины и состояния стенки

кровообращения прочно вошел в клинику. С по­

сердца. Стенку предсердий чаще ушивают мат­

мощью искусственного

кровообращения

произ­

рацным

или обвивным швами, которыми

сопо-

ведены уже десятки тысяч операций на

сердце.

Ушивание

раны сердца

швы (рис. 194). Если к моменту вскрытия пе­

рикарда произошла остановка сердца, швы на­

В случаях ранения сердца производится экст­

кладывают в промежутках между прямым мас­

ренная операция под эндотрахеальным нарко­

сажем сердца.

зом. Доступ к сердцу выбирают в зависимости

Прямой массаж сердца заключается в перио­

от локализации раневого канала и рентгеноло­

дическом сжимании рукой хирурга желудочков

гических

данных.

Универсальным

доступом

сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирур­

является стернотомия либо чрездвухплевраль-

га сжимали желудочки сердца не вдоль меж­

ный доступ. Во многих случаях с успехом поль­

желудочковой перегородки, а перпендикулярно

зуются и стандартной боковой торакотомией

к ней. Фибрилляцию желудочков снимают раз­

слева

или

справа.

рядом дефибриллятора с напряжением 2—3 кВ.

Вскрытие перикарда и шов сердца. Перикард

Электроды дефибриллятора должны плотно при­

вскрывают широким разрезом спереди от диа-

легать к миокарду. После остановки кровоте­

фрагмального нерва. Рану сердца закрывают

чения из раны сердца полость перикарда осво­

указательным пальцем левой руки. Затем на

бождают от крови и сгустков и промывают изо­

рану

накладывают

узловые или

П-образные

тоническим раствором хлорида натрия.

Пункция перикарда

ют эпикард. Кальцинированные участки, глубо­

П о к а з а н и я :

скопления

жидкости в

полос­

ко проникающие в миокард, обходят вокруг и

оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз-

ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар-

вествленные участки перикарда скусывают щип­

диум, экссудативный перикардит). Вмешатель­

цами Листона

или

Люэра.

ство может быть предпринято и с диагности­

Особую осторожность следует соблюдать при

ческой целью.

0,5 %

иссечении перикарда в области венечных сосу­

Обезболивание — местная

анестезия

дов, предсердий и полых вен.

раствором новокаина.

После перикардэктомии оставляют дренаж в

Длинную иглу, соединенную со шприцем,

переднем средостении.

вводят между

мечевидным

отростком грудины

и левой частью реберной дуги в краниальном

направлении под углом 45° к поверхности тела.

Ликвидация открытого артериального

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря­

протока

мую мышцу живота с апоневрозом

(рис. 195).

Подход к перикарду чувствуют по начинаю­

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Опе­

щимся колебаниям иглы в ритме сокращений

ративный доступ — левосторонняя боковая то-

сердца.

ракотомия по четвертому межреберью. Медиа-

После прокола перикарда через иглу эвакуи­

стинальную плевру вскрывают над аортой и ле­

руют жидкость, количество которой может до­

вой легочной артерией между диафрагмальным

стигать 1—2 л.

и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты

медиастинальной плевры в стороны, обнажают

Перикардэктомия

переднюю стенку протока. Наличие открытого

артериального

протока

подтверждается

непре­

Операцию производят при хронических слипчи-

рывным систолодиастолическим дрожанием над

вых воспалениях перикарда, которые часто легочной артерией.

сопровождаются сдавлением сердца и полых

Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсаль-

вен. Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

но. Тупым и острым путем выделяют артери­

Оперативный

доступ — продольная

стерното-

альный проток. Особенно осторожно следует

мия.

выделять заднюю стенку из-за возможных

Иссечение перикарда начинают с области

плотных сращений с левым главным бронхом.

левого желудочка, затем освобождают левое

Под проток подводят две шелковые лигатуры.

предсердие, устья легочного ствола и аорты,

После пробного пережатия протока, при кото­

после этого правый желудочек и в конце опе­

ром исчезает

систолодиастолическое дрожание,

рации — правое предсердие и устья полых вен.

проток перевязывают. Сначала завязывают ли­

Важно правильно найти слой между пери­

гатуру

у аортального

конца протока, затем —

кардом и эпикардом. После этого края рассе­

у легочного конца. Между лигатурами проток

ченного перикарда захватывают зажимами и

прошивают и нить завязывают на обе стороны.

постепенно тупым и острым путем

освобожда­

При

широком и

склерозированном

артери-

Митральная

комиссуротомия

тия

пальцем

разделяют

переднюю

и

заднюю

П о к а з а н и я :

обычно

резкое

сужение

мит­

комиссуры. Затем хирург убирает палец, ассис­

тент затягивает и завязывает кисетный шов на

рального отверстия

вследствие

перенесенного

основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез

ревматического

процесса.

Цель

операции —

ушка дополнительно ушивают узловыми швами.

расширение

митрального

отверстия

до

3,5—

Если попытка разделения комиссур пальцем

4,0 см в диаметре.

не удалась, прибегают к инструментальной ко-

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

миссуротомии. Палец извлекают, на основание

Обычный

оперативный

доступ — передняя

ушка

левого

предсердия

накладывают

зажим

или боковая

торакотомия

слева по

четвертому

Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в

межреберью.

Перикард

рассекают позади

диа-

рану, под нее подкладывают марлевую салфет­

фрагмального нерва

от

начального

отдела ле­

ку. В бессосудистой зоне левого желудочка

гочного ствола

до верхушки

левого

желудочка.

накладывают

П-образный

шов

и

между

его

На основание

ушка

левого

предсердия

накла­

стежками скальпелем прокалывают стенку ле­

дывают зажим

Сатинского

и

над ним — кисет­

вого желудочка. Рану закрывают пальцем. Сни­

ный шов, концы которого

фиксируют

в

турни­

мают

зажим

Сатинского

и в

полость

левого

кете Румеля. Верхушку

ушка срезают

ножни­

предсердия вводят правый указательный палец.

цами и на края разреза

накладывают

4

шва-

Через рану левого желудочка вводят расшири­

держалки. Полость

ушка

промывают

изотони­

тель Дюбоста. Под контролем пальца, который

ческим раствором хлорида

натрия с

гепарином.

находится в левом предсердии, раздвигают

Правый указательный палец

вводят

в

полость

бранши расширителя — производят

комиссуро-

левого предсердия, одновременно снимая зажим

томию. Расширитель удаляют, П-образный шов

Сатинского. После ревизии митрального отверс­

завязывают

(рис. 199). Инструментальная

ко-

миссуротомия может быть также выполнена

ку правого предсердия в нижнюю полую вену.

различными

комиссуротомами,

введенными

в

Оба венозных катетера тщательно фиксируют

полость левого предсердия через левое ушко,

кисетными швами. Вокруг верхней и нижней

например дилататором Б. В. Петровского

полых вен обводят марлевые тесемки, которые

(рис. 200).

берут в турникеты. Тесемки способствуют на­

Разделение

створок

митрального

клапана

правлению всего тока крови по венам в кате­

возможно также из правостороннего бокового

теры и дополнительно закрепляют их. Оба ве­

доступа: между местами впадения полых вен

нозных катетера соединяются с венозной ма­

расслаивают

межпредсердную

перегородку

и

гистралью

аппарата искусственного кровообра­

вскрывают левое предсердие, в которое прово­

щения. Артериальную канюлю аппарата вводят

дят вначале

палец, а

затем расширитель.

в бедренную артерию ниже паховой связки или

в восходящую аорту.

Операции с искусственным

Устранение

клапанного

стеноза

легочной

кровообращением

артерии.

Производят продольную

стернотомию

и выключают сердце из кровообращения. Про­

Аппарат искусственного кровообращения

(АИК)

дольно рассекают ствол легочной артерии, края

служит для временной

замены

функций серд­

разреза разводят. Сросшиеся полулунные кла­

ца и легких.

Исходя

из этого,

АИК состоит

паны легочной артерии имеют вид конуса. Ко-

из двух основных узлов: устройства для нагне­

миссуры клапана рассекают скальпелем. Стен­

тания артериальной крови в организм

больно­

ку легочной

артерии

ушивают

двухрядным

го — насоса

и устройства для

артериализации

П-образным и обвивным швами.

крови — оксигенатора.

Современные аппараты

Ушивание

дефекта

межпредсердной пере­

искусственного кровообращения

снабжены

ря­

городки.

Оперативный

доступ — правосторон­

дом вспомогательных регулирующих и регист­

няя боковая торакотомия по четвертому меж-

рирующих устройств.

реберью. Перикард широко рассекают и берут

Для подключения к больному аппарата ис­

на держалки. После подключения аппарата ис­

кусственного

кровообращения обнажают сердце

кусственного

кровообращения правое

предсер­

и вводят один венозный катетер аппарата через

дие вскрывают между венозными катетерами.

ушко правого предсердия в верхнюю полую

Дефект межпредсердной перегородки

ушивают

вену, а второй венозный катетер — через стен­

двухрядным

непрерывным

швом.

Большие де-

фекты закрывают синтетической заплатой или

нарография),

выделяют

из

эпикардиального

выкроенной из перикарда. Заплату вшивают в

ложа

соответствующую

коронарную

артерию,

дефект непрерывным швом (рис. 201).

пере­

перевязывают

ее

дистальнее

места

окклюзии

Ушивание

дефекта

межжелудочковой

и пересекают. При полной закупорке крупных

городки. Производят продольную

стернотомию,

коронарных артерий операцию можно выпол­

подключают

аппарат

искусственного

кровооб­

нить без подключения аппарата искусственного

ращения и продольно вскрывают правый желу­

кровообращения,

однако

наличие

подготовлен­

дочек в бессосудистой зоне. Края раны желу­

ного аппарата всегда необходимо. Обходное

дочка разводят крючками. Щелевидный дефект

шунтирование выполняют с помощью отрезка

ушивают П-образными швами. При округлом

большой подкожной вены. Иногда используют

дефекте производят пластику заплатой из вой­

отрезок внутренней грудной артерии. Взятие

лочного тефлона, которую вшивают П-образ­

большой подкожной вены на бедре производит

ными

швами.

вторая бригада хирургов. Вначале накладывают

Открытая

митральная

комиссуротомия. Пря­

анастомоз конец в конец между шунтом и дис-

мыми показаниями к открытой митральной

тальным

отрезком пересеченной

коронарной

комиссуротомии

являются митральный

стеноз,

артерии. Наложение этого анастомоза легче

осложненный

тромбозом,

кальцинозом

клапана;

осуществлять на специальном буже, который

рецидив

митрального

стеноза,

осложненный

проводят через шунт в коронарную артерию.

тромбозом, кальцинозом клапана; рецидив мит­

Затем производят боковое отжатие восходяще­

рального стеноза после закрытой комиссуро­

го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное

томии. Оперативный

доступ — правосторонняя

отверстие и накладывают анастомоз между

боковая торакотомия по четвертому межре-

шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты

берью или продольная стернотомия. После на­

снимают и восстанавливают кровоток в коро­

чала

искусственного

кровообращения

левое

нарной артерии. Возможно одновременно шун­

предсердие широко вскрывают. Удаляют из

тировать

две

и три артерии (рис. 202, 203).

предсердия

тромботические массы.

Створки

Резекция аневризмы сердца. Операцию про­

клапана разводят для лучшей видимости ко-

изводят при больших аневризмах левого желу­

миссур. Далее рассекают комиссуры до фиброз­

дочка. Перикард вскрывают и отделяют от дна

ного

кольца.

аневризмы. После этого аневризму широко

Протезирование

митрального

клапана.

При

вскрывают и

удаляют тромботические массы.

тяжелых

поражениях

митрального

клапана,

Со

стороны

эндокарда

определяют

границы

когда эффективная комиссуротомия не пред­

ставляется возможной, митральный клапан ис­

секают и заменяют его шаровым протезом. Для

этого

иссекают

створки

и сосочковые

мышцы

с хордами митрального клапана. Вдоль всей

окружности

фиброзного

кольца

митрального

клапана накладывают П-образные швы, концы

которых проводят через ткань манжеты шаро­

вого протеза митрального клапана. Затем про­

тез устанавливают в позицию митрального кла­

пана и швы завязывают. Концы нитей отреза­

ют. Разрез левого предсердия зашивают непре­

рывным обвивным швом.

Аналогичным способом, но с использовани­

ем других протезов могут быть заменены

при

их поражении трехстворчатый и аортальный

клапаны. В случаях многоклапанного ревмати­

ческого поражения иногда производят одно­

временное протезирование двух и даже трех

клапанов — митрального,

аортального

и

трех­

створчатого.

Аортокоронарное

шунтирование. Показанием

к операции является ишемическая болезнь

сердца в случаях, когда проходимость дисталь-

201.

ных отделов коронарных артерий сохранена.

Оперативный

доступ — срединная стерното­

Пластика вторичного дефекта межпредсердной пере­

мия. Ориентируясь по данным предваритель­

городки заплатой, выкроенной из перикарда, с по­

ного

рентгенологического исследования

(коро-

мощью непрерывного обвивного шва.

аневризмы.

Производят иссечение

ее

стенок

Миокардиальная

стимуляция.

Положение

с оставлением бортика фиброзной ткани ши­

больного на спине с приподнятым левым боком.

риной 1,5 см. Дефект в стенке левого желудоч­

Плевральную

полость вскрывают

левосторон­

ка ушивают двумя рядами непрерывных швов.

ним передним доступом по четвертому — пято­

Для удаления воздуха из левого желудочка и

му межреберью, перикард — продольным разре­

ликвидации опасности воздушной эмболии по­

зом длиной около 8—10 см. Для имплантации

лость желудочка

герметизируют затягиванием

электродов выбирают свободный от сосудов и

последнего стежка «на струе крови». Отключа­

жировой клетчатки участок миокарда левого

ют аппарат

искусственного

кровообращения.

желудочка

по

переднебоковой

поверхности.

Из левого купола диафрагмы выкраивают мы­

Атравматической иглой, укрепленной на пласт­

шечный лоскут на ножке по Петровскому и

массовой нити и проходящей через пружинно-

фиксируют его к стенке левого желудочка,

спиральный электрод, прошивают стенку мио­

укрывая линию шва. Накладывают редкие швы

карда. Затем, подтягивая за нить, погружают

на перикард.

конец спирального электрода в толщу миокарда.

Электрическая

стимуляция сердца.

Различа­

Двумя лигатурами подшивают к миокарду клем­

ют постоянную и временную стимуляцию, соот­

му электрода из силиконовой резины, обеспе­

ветственно миокардиальную и эндокардиальную

чивающую надежную и прочную фиксацию.

стимуляцию.

Вслед за этим пластмассовую нить с атравма­

П о к а з а н и я :

полная,

неполная

и

пере­

тической иглой извлекают. Электроды имплан­

межающаяся

атриовентрикулярная

блокада с

тируют на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга.

приступами Морганьи — Адамса — Стокса.

Проводят

пробную

стимуляцию путем подклю-

202.

203.

Схематическое изображение реконструированной пе­

Схематическое изображение двойного аортокоронар-

редней межжелудочковой артерии.

ного шунтирования.