3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

го тот же состав крови. Однако

поставленные

для жизни дозами, чтобы добиться приживле­

в Лаборатории по пересадке органов и тканей

ния пересаженного органа. Оказалось, что при­

эксперименты разочаровали исследователей: по­

менение общего облучения действительно удли­

сле тотального замещения крови в организме

няет срок функции трансплантата. Но даже при

все же вырабатывались антитела в ответ на

дозе облучения, не превышающей 600 Р, у

введение чужеродного органа и трансплантат

больных возникали тяжелые осложнения, при­

довольно быстро погибал.

водившие иногда к смерти от лучевой болезни.

В клинике тотальная замена крови при пере­

Тем не менее сама идея использования иони­

садке органов не применяется. Она нередко

зирующего облучения при пересадке органов не

вызывает крайне тяжелую реакцию. Кроме того,

забыта,

и

в

последнее

время

этот

метод

толерантность, как уже было отмечено, создается

нашел свое применение в виде локального

только к одному единственному донору.

(местного)

облучения

пересаженного органа

и

Практически

более перспективным оказался

расположенных

вблизи

него

лимфатических

метод воздействия на взрослый организм, нуж­

узлов.

дающийся в пересадке органа, различными

Идея использования

ионизирующего облуче­

иммунодепрессивными агентами. При иммуно-

ния для предотвращения отторжения пересажен­

депрессивной

терапии,

направленной

прежде

ного

органа

была

использована

также

в

всего на подавление активности лимфоидной

другой

методике.

Японский

исследователь

ткани, используются химические, физические и

И. Шиката для подавления реакции отторже­

биологические средства, в том числе гормо­

ния предложил

вводить в

лимфатические

пути

нальные препараты и антибиотики типа актино-

больного радиоактивное золото, которое прони­

мицинов С и D. К сожалению, большинство

кало в лимфатические узлы и облучало их.

этих веществ

токсично

и отрицательно

влияет

Результаты оказались в 6 случаях очень бла­

на жизнедеятельность других органов и тканей,

гоприятными.

а также значительно снижает общую сопро­

В последние годы разработаны также методы

тивляемость

организма

болезнетворным

микро­

радиоактивного

облучения

лимфатических

кле­

организмам и вирусам, в связи с чем больных,

ток, выведенных с помощью трубочек, которые

которым вводят эти средства, приходится со­

вставлены в кровеносные или лимфатические

держать в стерильных условиях. В настоящее

сосуды, за пределы организма. Экстракорпораль­

время широко ведутся поиски новых менее

ное облучение активных лимфоцитов, цирку­

токсичных и более действенных химических

лирующих в крови и лимфе, позволяет удалять

соединений

против иммунной

защиты.

их, не оказывая при этом токсического дей­

Для снижения реактивности иммунокомпе-

ствия

на

организм.

тентной системы применяется воздействие рент­

В настоящее время известны и биологиче­

геновскими и гамма-лучами.

ские способы борьбы с тканевой несовмести­

Облучение всего организма вызывает подав­

мостью, такие, как феномен усиления. Он впер­

ление иммунитета, на что было обращено

вые был

применен

в

начале XX века в опы­

внимание еще в 50-е годы нашего века при

тах на опухолевых трансплантатах крысиных

первых попытках пересадки почки. Общее облу­

сарком и в последующем многократно вос­

чение в этих случаях было направлено на

производился на опухолях различных млеко­

подавление реакции организма на чужеродную

питающих. Суть его заключается в том, что

ткань. Проведенные на различных животных

опухоль приживается и начинает усиленно рас­

опыты показали, что действительно при облуче­

ти, если реципиенту предварительно вводят

нии всего организма удлиняется срок жизне­

гипериммунную

сыворотку, содержащую

анти­

способности

трансплантата,

пересаженного от

тела

против

трансплантата.

В

ряде

работ

другого животного того же вида.

четко показано, что усиление роста транс­

Это явилось основанием для испытания дан­

плантата связано с гуморальными антителами.

ного метода на практике, чему способствовал

Этот феномен был также воспроизведен с поло­

трагический случай, происшедший с группой

жительным эффектом при пересадке нормаль­

югославских ученых-физиков. В результате

ных гомологичных кожных лоскутов. Можно

аварии на атомном реакторе ученые получили

допустить, что переизбыток антител действует,

смертельную дозу радиации. Было принято ре­

вероятно, так же, как и избыток антигенов,

шение сделать им пересадку костного мозга,

которые блокируют специфические центры раз­

чтобы предотвратить развитие лучевой болезни.

множения клеток, вызывая их отмирание, и

Операцию

произвел

французский

ученый

сводят на нет индуктивную и продуктивную

Ж. Матэ, который взял костный мозг от здо­

фазы

иммуногенеза,

создавая

толерантность.

ровых людей. Клетки костного мозга прижи­

Активно внедряется в клиническую практику

лись. Именно тогда и возникла мысль об ис­

иммунодепрессивный

препарат

биологического

кусственном

облучении

человека

безопасными

характера

—

антилимфоцитарная

сыворотка.

органов, взятых от трупов, значительно расши­

кие нефрологические центры, как урологичес­

рит возможности пересадок. Ведь из 1167 осу­

кая клиника Российского государственного меди­

ществленных к 1967 г. трансплантаций почки

цинского университета имени Н. И. Пирогова,

более

чем

в 40 % случаев они были взяты

от

НИИ трансплантологии и искусственных ор­

трупа.

В

1968 г. этот процент возрос до

56,

ганов и др. Вообще же операции по транспланта­

в 1969 — до 62, а в 1979 — до 75.

ции почки осуществляются различными центра­

Пересадку трупной почки уже производят та-

ми в разных городах бывшего СССР.

им функции и проводить повторную трансплан­

больных.

Наибольший

срок

жизни

составлял

тацию. В клинике пересадка левой доли печени

7,5 года. Малое число пересадок печени за год

была произведена двум

больным.

(не более 20), помимо технических и иммуно­

Значительные трудности при орто- и гетеро-

логических трудностей,

обусловлено

нехваткой

топической пересадке печени сопряжены с по­

доноров. Описан случай, когда один из зару­

иском подходящего донора. Вследствие высокой

бежных хирургов больному, ожидавшему пере­

чувствительности печени и ишемии пересадка

садку печени, временно подключал последова­

может

быть

успешной

лишь

в том

случае,

тельно 16 печеней от свиньи, теленка, бабуина,

если орган взят у донора с еще бьющимся

человека. Больной умер, так и не дождавшись

сердцем, т. е. когда гибель донора установлена

подходящего донора. Существует еще одна при­

по критерию «мозговой смерти». Однако в на­

чина, тормозящая широкое применение транс­

шей стране этот критерий не принят, так как

плантации печени: отсутствие метода поддер­

имеются случаи возвращения к жизни больных,

жания больного в хорошем состоянии до тех

признанных

по нему мертвыми.

пор, пока не будет произведена операция и

Для успешной пересадки печени, взятой от

трансплантат не начнет

удовлетворительно

доноров с остановившимся сердцем, В. И. Шу­

функционировать.

маковым с сотр. разработан в 1970 г. ориги­

В нашей стране интенсивно ведется работа

нальный прибор — кардиомассажер, позволяю­

над созданием аппарата «искусственная пе­

щий путем ритмичного массажа сердца восста­

чень». В основу аппарата положен принцип ад­

новить кровообращение в организме донора на

сорбции токсичных агентов на ионообменных

период забора трансплантата, тем самым со­

смолах или активированном угле. Начата также

кращая

период ишемии

печени.

разработка

специальных

колонок, заполненных

Число пересадок печени в клинике сравни­

жизнеспособными клетками печени

(гепатоци-

тельно невелико, а результаты пока еще не

тами). Кровь больного, пропущенная через эти

вполне

удовлетворительны,

хотя

имеется

колонки, освобождается от токсичных факторов

неуклонная тенденция к их улучшению. Транс­

гепатоцитами более совершенно, чем смолами

плантация печени произведена у нескольких сот

или углем.

век,

из

них

9

—

более

двух

лет.

В

первые

та. Затем следуют инфекции и сепсис, возни­

3 мес после трансплантации умерло две трети

кающие чаще всего как следствие применения

больных.

Наилучшие

результаты

получил

иммунодепрессантов. Немало

больных умирает

Н. Шамуэй: из 25 оперированных им больных

от сердечной недостаточности в первые дни

30 % жили

6

мес, а 34 % — более 1,5

года.

после

операции.

К настоящему времени в мире произведено

История

пересадки

сердца

началась задолго

около 400 пересадок сердца. Наиболее длитель­

до

К.

Бернарда.

Кстати,

сам

он

готовился

ный срок жизни человека с чужим сердцем сос­

к ней в течение нескольких лет, тщательно

тавляет более 10 лет.

отрабатывал все детали операции на животных,

Житель Марселя Э. Витриа в 1981 г. отметил

изучал

опыт

других

экспериментаторов. В

своеобразную годовщину: исполнилось 13 лет,

1960 г. он посетил Советский Союз, где тща­

как он живет с чужим сердцем. Операцию

тельно ознакомился с техникой операций, раз­

произвел в 1968 г. ныне покойный профессор

рабатываемых

доктором биологических наук

Эдмон Анри в клинике Марсельского медицин­

В. П. Демиховым.

ского института. Сам Витриа объясняет успех

В течение многих лет интересные экспери­

операции тем, что он аккуратно выполняет со­

менты на животных проводили советские уче­

веты врача: своевременно принимает необходи­

ные Н. П. Синицын и В. П. Демихов. В. П. Де-

мые

лекарства, дважды

в

неделю

проезжает

михов несколько лет работал на кафедре опера­

на велосипеде по 30 км и регулярно делает

тивной хирургии I Московского медицинского

специальную

гимнастику.

института. Он первым стал пересаживать

Факт многолетней жизни человека с переса­

сердце

собаки

не

на

шею,

а

непосредственно

женным сердцем представляет собой выдающе­

в

грудную

клетку,

рядом

с

ее

собственным.

еся достижение науки и техники последнего

Это гораздо более сложная операция, она тре­

десятилетия. Вместе с тем точка зрения на

бует высокой техники, ювелирного мастерства,

пересадку сердца как на единственный метод

огромного труда и упорства. Чтобы найти наи­

лечения тяжелых сердечных зеболеваний, быто­

более простую и совершенную схему операции,

вавшая

среди

кардиологов-хирургов

в

конце

В. П. Демихов испытал более 20 вариантов.

60-х годов, оказалась несостоятельной. Труд­

Вначале животные все до одного погибали еще

ности самой операции и послеоперационного

на операционном столе. По мере овладения тон­

периода, нерешенность морально-этических

чайшей техникой и совершенствования методи­

проблем донорства, отсутствие надежных мето­

ки это стало происходить не во время операции, а

дов предупреждения и лечения иммунологиче­

спустя несколько часов из-за того, что в

ского

конфликта

—

все

эти

и

многие

дру­

пересаженном

сердце

появлялись

необратимые

гие

проблемы

оказались

трудноразрешимыми

изменения,

образовывались

тромбы,

особенно

для многих кардиологических центров мира.

частые в местах сосудистых швов. Эксперимен­

Советские хирурги воздержались от актив­

таторы

применили

сосудосшивающий

аппарат

ных действий в этой области исходя из мо­

системы Ф. Гудова, и количество тромбозов

ральных

и

правовых

соображений.

В

Англии

резко сократилось, животные жили дольше. Од­

в 1972 г. парламент вынес решение, запрещаю­

нако потом все равно развивались либо ин­

щее

пересадки

сердца

человеку.

фаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов.

Поток информации о пересадке сердца, при­

Лишь одна собака, которой в июне 1962 г.

ходившийся главным образом на 1969—1973 гг.,

было пересажено второе сердце, прожила 141

в настоящее время резко уменьшился. Отно­

день.

сительно

сократилось

число

операций

(20—40

Самое поразительное в опытах В. П. Деми-

в год), и производятся они в основном в од­

хова состояло в том, что пересаженное им серд­

ном центре — Станфордском университете в

це продолжало жить в груди теплокровного

Калифорнии,

где

работает

известный

хирург

животного. Подшитое к ответвлениям его ос­

Н. Шамуэй.

новных сердечно-легочных сосудов, оно пол­

Несмотря на постепенное увеличение общего

ностью включалось в общую кровеносную

количества операций, ежегодное число пере­

систему. Таким образом, появлялся дополни­

несших их больных приблизительно одинаково.

тельный орган кровообращения, второй живой

Нет

по

существу

изменения

и

в

отношении

насос, значительно облегчавший работу собст­

числа выживших больных к общему числу

венного сердца собаки, перекачивавший около

трансплантаций. Анализ точных данных, к со­

половины ее

крови.

жалению, невозможен из-за отсутствия сведе­

В. П. Демихов производил и другие экспе­

ний о судьбе каждого больного с сердечным

рименты: удалял сердце и легкие у одной соба­

трансплантатом.

ки и пересаживал их другой. При этом сна­

Самой частой причиной смерти после пере­

чала в грудную клетку животного подшивали

садки

сердца

является отторжение

трансплан-

чужие органы

— минут десять работали парал-

лельно два сердца

и две

пары

легких. Потом

В Советском Союза исследования в области

собственное сердце и легкие животного удаля­

пересадки сердца велись и ведутся многими

ли, причем постепенно, осторожно, чтобы не

учеными: Б. В. Петровским, В. И. Бураковским,

нарушить

кровообращение

головного

мозга.

В.

П.

Демиховым,

Е.

М.

Мешалкиным,

Успех В. П. Демихова определяется и тем, что

Г. М. Соловьевым, В. И. Шумаковым и др.

во время переноса сердца из одной грудной

На основании изложенного следует сделать

клетки в другую оно продолжало нормально

вывод, что, несмотря на ряд успешных опера­

сокращаться.

ций, проблему трансплантации сердца пока

Даже опытные хирурги не могли не удив­

нельзя считать решенной. Она еще не вышла из

ляться, видя, как на второй день после слож­

стадии

пусть

смелых

и

многообещающих,

но

нейшей операции собака просыпается от нарко­

все же экспериментов. Замечательные операции

за, встает, ходит по комнате, пьет воду и с

Барнарда, Шамуэя, Дюбо и их последователей

аппетитом ест. В 1951 г. В. П. Демихов демон­

тоже лишь эксперименты. Но ведь любая опе­

стрировал одну из своих исключительно эф­

рация, а тем более произведенная впервые, со­

фектных операций в Рязани. Собака с заме­

держит

элемент неизвестности

и, значит, тоже

ненным сердцем и легкими жила 6 сут и погиб­

в какой-то мере является экспериментом. Прав­

ла от осложнения, связанного с повреждением

да,

новый

метод

лечения

допускается

в

во время операции гортанного нерва.

клинике, как правило, только после длительной,

Недавно группа хирургов Станфордского уни­

тщательной, всесторонней отработки на живот­

верситета (США) под руководством Н. Шамуэя

ных, после того, как все, без исключения,

осуществила ряд удачных операций по комп­

опасения и неясности сняты. Но в истории

лексной пересадке сердца и легких на живот­

медицины немало примеров и тому, когда кли­

ных.

ника шла параллельно с исследованиями в ла­

Подобную операцию пробовали сделать и чело­

бораториях, а иногда и опережала их.

веку. Американский профессор Д. Кули опериро­

Исключительно важный момент вообще при

вал девочку с врожденной аномалией сердца и

пересадке органов состоит в том, что в отли­

легких, но ребенок умер

в

первые

же

сутки.

чие от всех иных операций здесь объектом

Но шли опыты в другом направлении.

воздействия

становится

не

один,

а два чело­

22 января 1964 г. в клинику медицинского

века — донор и реципиент. При пересадке, на­

центра Миссисипи привезли 68-летнего больно­

пример, почки живой донор, вполне здоровый

го с сердечной недостаточностью в крайне

человек, добровольно отдает другому для спа­

тяжелом состоянии, без сознания. К вечеру

сения его жизни один из своих парных ор­

начало резко падать артериальное давление,

ганов. В случае успеха выигрыш прямой: жи­

появилась

мерцательная

аритмия.

Больного

выми остаются оба. Ну а если трансплан­

перевели на управляемое дыхание, применили

тируется такой орган, как сердце? Тут хирург

целый комплекс реанимационных мер, которые

должен решить, кого спасать: потенциального

оказались

неэффективными.

ли донора — человека, поставленного на са­

Коллектив специалистов этой клиники под

мый край гибели, или реципиента, который то­

руководством Д. Хари давно уже готовился к

же ступил на этот трагический рубеж?

пересадке сердца, отрабатывая методику, был

Ответ может быть только один: спасать

определен даже состав будущих бригад. Словом,

обоих, даже тогда, когда это кажется совсем

психологически врачи были готовы к осущест­

безнадежным. Только если реанимация абсо­

влению операции по пересадке сердца. 23 ян­

лютно

безуспешна,

оперировать,

производя

варя состояние больного стало угрожающим, и

трансплантацию сердца.

его срочно взяли на операционный стол. Почти

Поскольку пересадки сердца затронули боль­

в тот же момент сердце остановилось. Под­

шое число вопросов правового и морально-

ключили

аппарат

искусственного

кровообра­

этического плана, в октябре 1968 г. в Женеве

щения. И тут врачи решились на смелый экспе­

состоялось заседание

Международного

комите­

римент. Они пересадили больному заранее под­

та по пересадке сердца, опубликовавшего ре­

готовленное сердце шимпанзе. После согрева­

комендации

относительно

юридических сторон

ния и дефибрилляции оно начало ритмично

донорства органов.

сокращаться. Однако стало очевидно, что не­

Несомненно, уже сегодня можно говорить о

большие размеры сердца обезьяны не смогут

первых достижениях в области трансплантации

обеспечить

достаточного кровоснабжения

чело­

сердца.

Однако стоит задуматься

и

над тем,

веческого

тела. Желудочки

и

предсердия то

что ряд замечательных специалистов, которые

и дело переполнялись, и Д. Харди приходилось

произвели одну или две пересадки сердца, не

проталкивать скопившуюся в полостях кровь,

видят пока возможности их повторения. Даже

сдавливая сердце рукой. Прожив 2 ч с сердцем

виднейший хирург Франции профессор Ш. Дю­

обезьяны,

больной

погиб.

бо,

сделавший 3 операции

такого

рода, в

том