3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

ми кверху от

сонного бугорка, пальпируемого

передней стенке

наружной

сонной

артерии и

на поперечном отростке VI шейного позвонка,

ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и

осторожно по желобоватому зонду вскрывают

подъязычный нерв: в углу между веной и нер­

заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос-

вом обнажают наружную сонную артерию, ко­

цевидной мышцы вместе с общим фасциальным

торую определяют по отходящим от нее ветвям.

влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Первой отходит верхняя щитовидная артерия,

Артерию тупо выделяют из паравазальной

нередко от бифуркации общей сонной артерии,

клетчатки, отделяют от проходящей по ее пе­

второй — язычная

артерия,

третьей — лицевая

редней

стенке

г.

superior ansae

cervicalis из

артерия. При выделении наружной сонной арте­

п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего

рии из паравазальной клетчатки от нее отделя­

вдоль задненаружной стенки артерии и от сим­

ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на

патического

ствола, расположенного

кзади *и

передней стенке артерии, и блуждающий нерв,

кнутри.

идущий позади и кнаружи от артерии, а также

При ранениях общей сонной артерии в насто­

внутреннюю яремную вену. Если выделению

ящее время накладывают сосудистый шов или

наружной сонной

артерии

мешает

впадающая

производят

пластику — замещение

дефекта

во внутреннюю яремную вену общая лицевая

ствола артерии. Однако иногда (по

жизненным

вена, последняя может быть пересечена между

показаниям)

приходится перевязывать

перифе­

наложенными на нее двумя лигатурами.

рический и центральный концы артерии, напри­

Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

мер в инфицированной ране. Перевязка общей

Операцию производят у больных бронхиальной

сонной артерии приводит к размягчению участ­

астмой, не поддающейся консервативному лече­

ков головного мозга

(до 30 % по данным опыта

нию. Воротникообразным разрезом в области

Великой

Отечественной войны).

правого сонного треугольника шеи на уровне

Обнажение наружной сонной артерии и ее

верхнего края щитовидного хряща осуществля­

ветвей у места их отхождения при операциях

ют доступ к бифуркации общей сонной артерии.

удаления опухолей околоушной железы, языка,

Вскрывают над бифуркацией общей сонной ар­

резекции верхней челюсти и др. Положение

терии фасциальное влагалище сосудисто-нерв­

больного и обезболивание те же, что и в преды­

ного пучка и на задней стенке бифуркации и

дущих операциях. Разрез кожи, подкожной

наружной сонной артерии обнаруживают glomus

клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего

caroticum. Перевязывают идущие к нему от би­

края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы

фуркации общей сонной артерии сосуды; glomus

на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По

caroticum захватывают тонким пинцетом и иссе­

желобоватому зонду вскрывают переднюю стен­

кают ножницами.

ку фасциального футляра этой мышцы, которую

Некоторые хирурги вместе с каротидным

отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра

тельцем удаляют адвентицию общей, наружной

мышцы вскрывают вместе с общим фасциаль­

и внутренней сонных артерий на

протяжении

ным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На

1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

ТРАХЕОТОМИЯ,

TRACHEOTOMIA

Различают три вида трахеотомии в зависимости

димости санации бронхиальных путей, а также

от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассе­

при нарушениях дренажа бронхиального дерева

чение первых колец трахеи выше перешейка

вследствие

исчезновения кашлевого рефлекса.

щитовидной железы, среднюю — вскрытие уча­

Обезболивание в экстренных случаях и при

стка трахеи, прикрытого перешейком этой же­

глубокой асфиксии во избежание потери време­

лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тра­

ни применяется не всегда. В большинстве слу­

хеи ниже перешейка щитовидной железы.

чаев трахею вскрывают под местным обезболи­

П о к а з а н и я

и

цель операции:

вскрытие

ванием 0,5 % раствором новокаина с адренали­

трахеи создает доступ наружному воздуху в ды­

ном. У маленьких детей операцию производят

хательные пути в обход препятствия при асфик­

под наркозом. Выполнение трахеотомии под

сии вследствие отека голосовых складок, добро­

наркозом при наличии в трахее интубационной

качественных или

злокачественных

опухолей

трубки имеет большие преимущества, так как

гортани, ранения гортани или области рта, сте­

позволяет провести операцию при хорошей вен­

ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи ино­

тиляции легких, без спешки; исключается попа­

родным телом и пр. В настоящее время трахео­

дание крови в трахею.

томия производится при переводе больного на

Положение больного в течение всей операции

длительное управляемое дыхание, при

необхо-

на спине,

строго срединное. При тяжелом со-

стоянии больного приходится оперировать в по­

ют между двумя лигатурами. Становится виден

ложении сидя.

перешеек щитовидной железы, который при

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкож­

верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для

ной клетчатки и поверхностной фасции ведут

этого по нижнему краю перстневидного хряща

строго по срединной линии от середины щито­

рассекают фасциальные связки, фиксирующие к

видного хряща вниз на 6—7 см. Разрез может

нему перешеек щитовидной железы. Затем пе­

быть поперечным (рис. 184) и производится на

решеек

сомкнутыми

ножницами отодвигают

уровне перстневидного хряща, дуга которого

книзу и удерживают пластинчатым крючком1

всегда хорошо прощупывается. При любом виде

Обнажают первые кольца трахеи.

кожного разреза белую линию шеи вскрывают

Перед вскрытием трахеи тщательно останав­

продольно: по сторонам от белой линии фасцию

ливают кровотечение. Под нижний край перстне­

захватывают двумя хирургическими пинцетами,

видного хряща или под кольцо трахеи по сторо-

приподнимают и надсекают, а затем рассекают

по желобоватому зонду строго посередине меж­

1 При наличии широкого перешейка щитовидной железы,

ду краями правой и левой грудино-подьязыч-

верхний край которого невозможно отделить и сместить

ных мышц. Если в ране выявляются срединные

книзу, приходится делать среднюю трахеотомию: под пере­

вены шеи, их вместе с краями этих мышц раз­

шеек подводят лигатуры и между ними его рассекают. Обе

половины перешейка раздвигают и над ними тщательно

водят в стороны, а при необходимости рассека­

сшивают

капсулу. Кольца

трахеи вскрывают.

щитовидного хряща. Срединные вены шеи, пе­

останавливающими зажимами ткань железы и

редние яремные вены, расположенные в толще

кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой

второй фасции или под ней, выделяют, захваты­

железы. Закончив отсечение правой доли, про­

вают двумя зажимами, рассекают и перевя­

изводят тщательный гемостаз, в одну кетгуто-

зывают.

вую лигатуру захватывают по нескольку крово­

Вторую и третью фасции шеи рассекают про­

останавливающих зажимов и туго затягивают в

дольно посередине между грудино-подъязычны-

один узел находящиеся в них культи сосудов.

ми и грудино-щитовидными мышцами. Выше

После тщательного гемостаза над культей, име­

уровня кожного разреза грудино-подъязычные,

ющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым

а при больших зобах и грудино-щитовидные

швом сшивают края фасциальной капсулы.

мышцы рассекают в поперечном направлении:

Струей раствора новокаина промывают опера­

под мышцы подводят зонд Кохера, накладыва­

ционную рану, чтобы освободить ее от токсич­

ют по два зажима и между ними пересекают

ных продуктов, излившихся при рассечении

мышцу — обнажается щитовидная железа. Под

ткани щитовидной железы.

ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора но­

Теми же приемами удаляют левую долю

вокаина, который не только блокирует нервное

щитовидной железы. После ушивания фасци­

сплетение щитовидной железы, но и облегчает

альной капсулы на ее культе рану вновь промы­

следующий этап — выделение железы

из ее

вают раствором новокаина. Если грудино-щито­

капсулы.

видные мышцы остались нерассеченными, ими

Резекцию щитовидной железы начинают с

прикрывают образованные культи боковых до­

освобождения перешейка и пересечения его

лей

железы.

между двумя зажимами по зонду Кохера, кото­

Послойное ушивание раны начинают с сшива­

рым отделяют перешеек от трахеи. При наличии

ния

грудино-подъязычных

мышц кетгутовы-

пирамидальной доли вначале между зажимами

ми П-образными швами. Края фасций сшива­

отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную

ют

узловыми

кетгутовыми

швами, кожные

капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения

края — узловыми шелковыми или капроновыми

правой доли железы; вывихивают из капсулы

швами.

вначале нижний, затем верхний полюс этой до­

В ране на сутки оставляют дренаж из поло­

ли и отсекают долю (рис. 185). По мере отсече­

сок

перчаточной

резины.

ния небольшими порциями захватывают

крово-

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверх­

ней, образовавшиеся 4 треугольных лоскута от-

ностные и

глубокие.

сепаровывают в стороны до границы со здоро­

Поверхностные

абсцессы

переднего

отдела

выми тканями. По мере того как лоскуты от­

шеи вскрывают поперечными разрезами, кото­

вертывают, сильно кровоточащие сосуды захва­

рые проводят через центр флюктуации.

тывают зажимами и перевязывают. Все некро­

В заднем отделе шеи чаще развиваются

к а р ­

тические участки тканей соответственно центру

б у н к у л ы ,

при

которых

гнойно-некротиче­

карбункула срезают ножницами; рану рыхло там­

ский процесс распространяется на подкожную

понируют марлевыми салфетками, чем достига­

клетчатку, а иногда захватывает фасцию и

ется окончательная

остановка кровотечения.

мышцы.

Хирургическое лечение карбункула

При распространении гнойно-некротического

начинают с блокады (обкалывания) 0,5 % рас­

процесса на собственную фасцию и мышцы их

твором новокаина с антибиотиком, которые вво­

также иссекают в пределах здоровых тканей.

дят под карбункул и вокруг него.

Вскрытие флегмон дна полости рта. При абс-

Новокаиновая блокада с антибиотиками, про­

цедировании подъязычных слюнных желез про­

тивовоспалительное

лечение,

рентгеновское об­

изводят продольный разрез слизистой оболочки

лучение в ряде случаев дают положительный

со стороны полости рта, под языком. Однако

эффект.

вскрытию со стороны полости рта нередко ме­

При тяжелых формах карбункула, распро­

шает развившийся тризм жевательных мышц;

страняющегося до собственной фасции и мышц,

кроме того, отток гноя лучше обеспечивается

необходима

операция, обеспечивающая

широ­

разрезом со стороны подподбородочного тре­

кое вскрытие и иссечение некротизированных

угольника шеи.

тканей.

Вскрытие со стороны шеи. Положение боль­

Положение больного на животе с наклонен­

ного на спине с валиком под лопатками и слег­

ной головой. Крестообразным разрезом через

ка запрокинутой головой.

толщу карбункула

проникают

до здоровых тка-

Продольный разрез

ведут через кожу, ПОД­

кожную клетчатку, platysma и поверхностную

липким пластырем (только 1 см режущей час­

фасцию от подбородка книзу до подъязычной

ти у конца скальпеля остается свободным), про­

кости; продольно, строго между передними

изводят продольный разрез задней стенки глот­

брюшками правой и левой двубрюшных мышц,

ки; при этом быстрым наклоном головы боль­

рассекают по желобоватому зонду вторую фас­

ного

кпереди

надо

предупредить

затекание

цию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем

гноя в гортань.

проникают в промежуток между подбородочно-

Частыми полосканиями раствором антибиоти­

подъязычными мышцами и через толщу подбо-

ков

предупреждаются

преждевременное закры­

родочно-язычной мышцы, имеющей веерообраз­

тие раны и распространение ретрофарингеаль-

ное направление мышечных пучков, — в рыхлую

ной флегмоны.

клетчатку подъязычной области. Гнойную по­

Вскрытие

ретрофарингеальной флегмоны со

лость дренируют полосками перчаточной ре­

стороны шеи. Положение больного на спине с

зины.

валиком

под лопатками.

Флегмона подъязычной области по ходу

Разрез

кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

выводного протока подчелюстной слюнной же­

и поверхностной фасции ведут вдоль заднего

лезы может распространиться в ложе этой

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на

железы.

подчелюстной

флегмоны.

6—8

см книзу от уровня угла нижней челюсти.

Вскрытие

П о к а ­

Футляр этой мышцы вскрывают по желобова­

з а н и я

и

цель операции — предупредить рас­

тому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным

пространение нагноения в окологлоточное про­

пучком отодвигается кпереди. В клетчатку рет­

странство, создать отток гноя.

рофарингеального пространства проникают ту­

Положение больного на спине с валиком под

пым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют

лопатками и слегка запрокинутой головой.

в ране дренажную трубку, обернутую марлевым

Разрез

кожи

длиной

5—6 см,

подкожной

тампоном.

клетчатки, platysma и поверхностной фасции

Вскрытие

позадипищеводной флегмоны. По­

ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю

ложение больного на спине с валиком под ло­

нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув

патками,

голова

повернута вправо.

тупым крючком кверху г. marginalis

mandibuli

Разрез

кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

п. fascialis, осторожно рассекают капсулу же­

и поверхностной фасции ведут вдоль переднего

лезы (вторая фасция шеи) и в

ней

лицевую

края

левой

грудино-ключично-сосцевидной

вену, предварительно перевязанную двумя лига­

мышцы от яремной вырезки до щитовидного

турами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная

хряща. По желобоватому зонду вскрывают фас-

слюнная железа инфильтрирована гноем, про­

циальный футляр мышцы и отодвигают ее вме­

ток железы пересекают между двумя лигату­

сте с общей сонной артерией и внутренней

рами и железу удаляют. В ране оставляют дре­

яремной

веной

кнаружи,

а

щитовидную желе­

нажную резиновую трубку, обернутую марлевым

зу — кнутри. Тупым

инструментом

вскрывают

тампоном.

При

двусторонней

подчелюстной

позадипищеводную флегмону, к задней стенке

флегмоне вскрытие ее производится и на другой

пищевода подводят резиновую трубку, окутан­

стороне.

ретрофарингеальных

флегмон

ную марлевым тампоном, или полоску перча­

Вскрытие

и

точной резины.

абсцессов. Нагноения в клетчатке, расположен­

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища

ной в ретрофарингеальном пространстве позади

шейного

сосудисто-нервного

пучка. П о к а з а ­

глотки и пищевода, могут быть острыми и хро­

н и я

и

цель операции:

предупредить

распро­

ническими. Острые флегмоны ретрофарингеаль-

странение

нагноения

по

влагалищу

сосудов

ного пространства развиваются при воспалении

вверх — в полость черепа

и

вниз — в

переднее

лимфатических узлов, собирающих лимфу от

средостение. Флегмоны чаще распространяются

носоглотки

и среднего

уха

(по

лимфатическим

путем развития гнойного тромбофлебита внут­

сосудам

слуховой

трубы).

ренней яремной

вены.

Вскрытие

ретрофарингеального

абсцесса

че­

Разрез

кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

рез полость рта чаще производят у детей млад­

и поверхностной фасции ведут вдоль переднего

шего возраста.

(апертура) и заднего (контрапертура) краев

Положение больного — на руках у помощни­

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После

ка, который наклоняет туловище ребенка впе­

осторожного (по желобоватому зонду) вскры­

ред и прочно фиксирует его голову. Роторас­

тия задней стенки футляра грудино-ключично-

ширителем, заведенным за последние моляры,

сосцевидной мышцы и стенки фасциального

широко раскрывают рот. Левым указательным

влагалища сосудисто-нервного пучка тупым ин­

пальцем отдавливают книзу корень языка;

струментом проникают к сосудам. При наличии

выбухающую заднюю стенку глотки смазывают

тромбоза внутренней яремной вены ее перевя­

раствором

кокаина.

Скальпелем,

обернутым

зывают и пересекают

за

границами

тромба. В

Операции при гнойных маститах

вают на место. Края кожного разреза могут

Хирургическое лечение гнойных маститов за­

быть сближены

швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия

ключается во вскрытии и дренировании скопле­

флегмоны и абсцесса, расположенных позади

ний гноя в молочной железе. Всегда применяют

молочной железы — между ней и грудной фас­

общую

анестезию.

цией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы).

Методика вскрытия зависит от локализации,

глубины и распространенности гнойно-некроти­

ческого процесса. Вскрытие подкожных гной­

Радикальная мастэктомия

ников и относительно поверхностных скоплений

гноя в дольках молочной железы производится

линейными разрезами, которые должны быть

П о к а з а н и я :

рак

молочной

железы.

Обез­

направлены радиально по отношению к соску,

боливание — эндотрахеальный наркоз. Положе­

без перехода на область околососкового кружка.

ние больной на спине.

Такие разрезы предотвращают тяжелые по­

Плечо на стороне операции отводят в сто­

вреждения радиально

расположенных

протоков

рону под прямым углом (рис. 186).

железы. Вскрытую полость опорожняют от

Молочную железу окаймляют двумя кож­

гноя, дренируют мягкими резиновыми полос­

ными разрезами в виде полуовалов. Расстояние

ками и трубчатыми дренажами и частично уши­

между разрезами и краем опухоли должно быть

вают.

не меньше 6—8

см.

При глубоко расположенных абсцессах и

Медиальный разрез начинают у наружной

флегмонах молочной железы также могут при­

трети ключицы, ведут по направлению к сере­

меняться радиальные разрезы, которые в таких

дине грудины, продолжают вниз по парастер-

случаях должны быть глубокими и иногда мно­

нальной линии и заканчивают у реберной дуги.

жественными.

Однако

косметические

резуль­

Латеральный разрез соединяет начало и конец

таты подобных операций часто бывают неудо­

медиального разреза, проходя вдоль наружного

влетворительными. После глубоких разрезов в

края молочной железы по передней границе

верхних квадрантах нередко возникает значи­

подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или

тельная деформация и обезображивание желе­

электроножом широко отделяют в стороны,

зы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко

оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной

расположенные абсцессы и флегмоны из дуго­

жировой клетчатки. Отделение кожных лоску­

образного разреза, проведенного по кожной

тов производят

вверх — до ключицы, медиаль­

складке под молочной железой или параллельно

но — до

середины

грудины,

латерально — до

ей. Длина разреза должна варьировать в зави­

переднего

края

широчайшей

мышцы

спины,

симости от локализации и распространенности

вниз — до реберной дуги.

нагноения.

Вблизи

основания

отпрепарированных

краев

Молочную железу после разреза кожи и под­

кожи по всему периметру раны рассекают под­

кожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажа­

кожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пе­

ют ее заднюю поверхность и вскрывают гной­

ресекают, обычно на указательном пальце ле­

ную полость радиальным разрезом ткани же­

вой руки, сухожильную часть большой грудной

лезы.

мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости.

Все

вскрытые полости

опорожняют

от

гноя

Далее отделяют эту мышцу от ключицы и гру­

и некротических масс, обследуют пальцем и

дины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую

ликвидируют

перемычки

и

глубокие

кар­

грудную мышцу отсекают от клювовидного

маны.

отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая

После введения трубчатых дренажей с боко­

подключичную клетчатку и сосуды. Широко

выми

отверстиями молочную

железу

уклады­

удаляют клетчатку и лимфатические узлы по