3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

приходится перевязывать

кровеносные

сосуды

ка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец

в подслизистом слое.

в конец (рис. 221). Преимущества резекции

Д в у х р я д н ы й

ш о в .

Стенки сшиваемых

желудка по этому методу следующие: сохра­

отделов желудочно-кишечного тракта соединя­

няется анатомо-физиологический путь пищи;

ют

двумя

рядами

швов:

внутренним — через

культя желудка выполняет резервуарную функ­

все

слои

и

наружным — серозно-мышечным

цию, создавая условия для порционного поступ­

(рис. 220). Покажем двухрядный шов на приме­

ления пищи в кишечный тракт; не возникает

ре анастомоза кишки конец в конец.

прямого контакта слизистой оболочки желудка

Перекрытые зажимами после резекции участ­

со слизистой оболочкой тощей кишки, что пол­

ка кишки проксимальный и дистальный концы

ностью исключает образование пептических язв

сближаются друг с другом задними поверхнос­

соустья. Способ этот технически проще других

тями. Отступя от зажима на 0,7 —1,0 см, задние

и быстрее выполняется. Слабыми сторонами

поверхности сближенных стенок кишки сши­

этого способа операции являются возможность

вают отдельными узловыми серозно-мышечны-

натяжения

тканей

в области анастомоза куль­

ми шелковыми швами. Расстояние между шва­

ти желудка и двенадцатиперстной кишки и на­

ми 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в ка­

личие в верхней части гастроэнтероанастомоза

честве держалок, остальные срезают. Скальпе­

стыка трех

швов. Оба момента могут

привести

лем под зажимами поочередно пересекают пе­

к прорезыванию швов и вызвать несостоятель­

режатые участки кишки: просветы обеих петель

ность анастомоза. При соблюдении правильной

кишки вскрыты. Образовались 4 губы; две из

техники

операции

можно

избежать

влияния

них соответственно наложенному серозно-мы-

этих неблагоприятных факторов.

шечному шву называют внутренними, две дру­

При резекции желудка по способу Бильрот II

гие — наружными.

Для

предупреждения по­

в модификации Финстерера культю двенадцати­

ступления кишечного содержимого в рану ана­

перстной кишки ушивают наглухо, анастомоз

стомоз за две держалки несколько приподни­

накладывают между культей желудка и тощей

мают над операционной раной или временно

кишкой

в

изоперистальтическом направлении

вводят в просвет кишки марлевую салфетку.

по типу конец в бок (рис. 222). Петлю тощей

Накладывают

непрерывный

обвивной,

иногда

кишки подводят к культе желудка позади по­

узловой кетгутовый шов сначала на внутренние

перечной ободочной кишки через отверстие в

губы, а затем той же нитью сшивают и перед­

mesocolon transversum. При этой методике, с

ние губы, либо непрерывным вворачивающим

одной стороны, устраняются недостатки спосо­

швом Шмидена, либо отдельными узловыми

ба Бильрот I, указанные выше, с другой —

швами с

узелками

в просвет кишки (1 ряд

стремление создать прочный желудочно-кишеч­

швов). Перед сшиванием передних губ марле­

ный анастомоз приводит к одностороннему вы­

вую салфетку из просвета кишки удаляют. Про­

ключению из пищеварительного тракта двенад­

изводят туалет раны, смену инструментов и

цатиперстной кишки, что является нефизиоло­

перчаток. Поверх накладывают отдельные узло­

гичным. Кроме того, при этом способе суще­

вые шелковые серозно-мышечные швы от одной

ствует

реальная

опасность

недостаточности

держалки до

другой

(2 ряда швов).

Т р е х р я д н ы е

ш в ы .

Включают

первый

ряд краевых швов и дополнительно два ряда

серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные

швы создают надежную герметичность, хоро­

ший

гемостаз.

на трубчатые (временные) и губовидные (по­

держимое

кишечника

выделяется

как

через

стоянные) .

свищ, так и через задний проход. В тех случаях,

Трубчатый свищ формируют путем образо­

когда нужно, чтобы кишечное содержимое вы­

вания канала из передней стенки органа вдоль

делялось только через искусственное отверстие

его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверх­

(свищ), накладывают

противоестественный

зад­

ность свища оказывается при этом выстланной

ний проход,

anus

paeternaturalis.

серозной оболочкой, т. е. создается серозно-

серозный канал.

Техника

наиболее

распространенных

Внутри канала помещают резиновую трубку,

операций

на

желудке

конец которой выводят наружу. Касательное

положение серозно-серозного канала и фикса­

Гастростомия

ция его к передней брюшной стенке предупреж­

Гастростомия

по

Витцелю.

дают забрасывание содержимого как в резино­

П о к а з а н и я :

вую трубку, так и в образованный канал. От­

неоперабельный рак пищевода и кардиального

личительной чертой трубчатых свищей по срав­

отдела желудка, ранения, ожоги и сужения

нению с губовидными является то, что отверс­

пищевода.

тие в органе после удаления трубки закрыва­

Положение больного на спине. Обезболива­

ется самостоятельно. Для наложения трубчато­

ние — эндотрахеальный наркоз.

го свища на желудок наибольшее распростране­

Доступ — трансректальная левосторонняя ла-

ние получили способ Витцеля и способ Штам­

паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз.

ма — Кадера.

Желудок выводят в операционную рану. К пе­

Губовидные свищи формируются путем вытя­

редней стенке желудка, на середине расстояния

гивания в рану в виде конуса передней стенки

между малой и большой кривизной, вдоль его

желудка или кишки; верхушку конуса вскры­

длинной оси прикладывают резиновую трубку

вают, через разрез вводят резиновую трубку.

так, чтобы конец ее располагался в области

Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал

пилорического

отдела

желудка.

свища, образованного по этому принципу, на

Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мы-

всем протяжении выстлан слизистой оболочкой.

шечных шелковых швов, после завязывания

Для губовидных свищей характерно то, что они

которых

трубка покрывается

стенкой желудка.

самостоятельно не закрываются, а требуют до­

В области пилорического отдела желудка у края

полнительного

оперативного вмешательства —

наложенных швов накладывают кисетный шов.

закрытия свища.

Внутри него вскрывают стенку желудка. Сво­

При наложении губовидных свищей на же­

бодный конец трубки вводят в просвет желуд­

лудке наиболее часто применяется способ Топ-

ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него

ровера (рис. 223).

накладывают

2—3

серозно-мышечных

шва

Губовидный свищ толстой кишки носит на­

(рис. 224).

звание калового

свища (fistula stercoralis). Со­

На стенку

желудка

с обеих

сторон

от трубки

Этапы

гастростомии по

Витцелю.

а — резиновая трубка окружена стенкой желудка, у конца трубки наложен полукисетный

шов; б — рассечение стенки же­

лудка

в центре полукисетного шва; в — погружение конца резиновой трубки в полость

желудка;

г — наложение второго

ряда узловых серозно-мышечных швов; д — захватывание в зажим швов-держалок для

выведения

их через дополнитель­

ный разрез; е — выведение

резиновой трубки через дополнительный разрез.

редней стенке желудка, выпячивают через от­

пенетрирующие,

каллезные,

стеноз

привратни­

верстие в mesocolon transversum заднюю стенку

ка),

доброкачественные опухоли

(полипы, аде­

желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку

номы), рак желудка.

двумя шелковыми швами в вертикальном по

Положение больного на спине. Обезболива­

отношению к оси желудка направлении: приво­

ние — эндотрахеальный наркоз.

дящую петлю — ближе к малой кривизне, от­

Техника резекции желудка по Бильрот I.

водящую — к большой.

Верхняя

срединная

лапаротомия. Мобилизация

Наложение желудочно-кишечного соустья

желудка по большой кривизне (рис. 228). Же­

производят по описанной ранее методике по

лудок и поперечную ободочную кишку выводят

типу

бок

в бок.

в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась

Для предотвращения порочного круга при­

желудочно-ободочная связка. Она наиболее

водящую петлю следует подшить к стенке

тонкая и менее богата сосудами на уровне сред­

желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва­

ней трети желудка, где связку и вскрывают.

ми. Края отверстия в mesocolon transversum

Изогнутый кровоостанавливающий

зажим

вво­

фиксируют несколькими узловыми швами к

дят в образованное отверстие сзади и прокалы­

стенке

желудка

выше

анастомоза.

вают связку несколько дальше. Бранши разво­

Ушивание

отверстия

в

желудке

дят, увеличивая тем самым отверстие в связке.

Такой же второй зажим вводят навстречу и

при

прободной

язве

пережимают этот участок связки вместе с со­

Положение

больного

на

спине.

Обезболива­

судами. Этот

же

участок связки

на

расстоянии

1,5—2,0

см

ниже

наложенного

пережимают

ние — эндотрахеальный

наркоз.

еще

раз

первым

зажимом.

Между

зажимами

Доступ — верхняя

срединная

лапаротомия.

связку

пересекают.

Таким же

образом

пересе­

Обнаруживают

перфоративное отверстие,

кото­

кают

связку

и

ветви a. gastroepiploica

sinistra

рое

чаще

располагается

в пилорическом

отделе

до намеченного уровня по левой половине боль­

на

передней

стенке

желудка. Отверстие

уши­

шой

кривизны. Тем же способом

перевязывают

вают

узловыми

серозно-мышечными

швами

в

и

рассекают

ветви

a. gastroepiploica

dextra

впра­

поперечном

к оси

желудка

направлении

с по­

во

от

начала

мобилизации

до

уровня

приврат­

следующим

наложением

второго

ряда

серозно-

ника. На

уровне

привратника

отдельно

перевя­

мышечных

швов

в

том

же

направлении

зывают основной

ствол a. gastroepiploica dextra.

(рис.

227).

При

этом

следует

обратить

внимание

на

необ­

Осушение

брюшной

полости.

Из

брюшной

ходимость сохранности ветви,

идущей

к

попе­

полости

электроотсосом

и

сухими

салфетками

речной

ободочной кишке.

тщательно удаляют

желудочное

содержимое

и

При

оттягивании

поперечной

ободочной

киш­

выпот.

Рану

брюшной

стенки послойно

заши­

ки

вниз,

а

привратникового

отдела

желудка

вают

наглухо.

кверху становятся хорошо видны артериальные

Резекция

желудка

ветви,

идущие от

центрального

отдела

a. gastro­

epiploica dextra к привратнику и двенадцати­

П о к а з а н и я :

осложненные

язвы

желудка

перстной кишке. Последние рассекают между

и

двенадцатиперстной

кишки

(кровоточащие,

зажимами и

перевязывают

шелком. Обнажают

Ушивание

перфоративного

отвер­

стия

в

желудке

при

прободной

язве.

Отсечение желудка начинают с проксималь­

данного этапа является наложение второго ряда

ного конца. С этой целью на уровне планируе­

серозно-мышечных швов на переднюю полу­

мой резекции со стороны большой кривизны

окружность

анастомоза.

перпендикулярно оси желудка накладывают за­

В верхнем участке анастомоза, на месте сты­

жим на ширину анастомоза. Вторым зажимом

ка швов культи желудка с двенадцатиперстной

захватывают остальную часть поперечника же­

кишкой (слабое место анастомоза), во избежа­

лудка со стороны малой кривизны. Дистальнее

ние прорезывания швов дополнительно накла­

этих зажимов на удаляемую часть желудка на­

дывают кисетный шов с захватом верхней стен­

кладывают раздавливающий жом Пайра или

ки двенадцатиперстной кишки, задней и перед­

длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра

ней стенок культи желудка (анатомический

желудок отсекают. На начальную часть двенад­

замок).

цатиперстной

кишки

накладывают

кишечные

Ушивают отверстие в желудочно-ободочной

жомы или 2

зажима

Кохера, между которы­

связке, рану брюшной стенки послойно заши­

ми ее отсекают, а резецированную часть желуд­

вают наглухо.

ка удаляют. Края культи желудка

и двенадца­

Техника

резекции желудка по Бильрот II

типерстной

кишки

обрабатывают

раствором

в модификации

Гофмейстера — Финстерера.

йода.

Верхняя

срединная

лапаротомия. Мобилизация

Под зажимом, наложенным со стороны ма­

желудка и двенадцатиперстной кишки изложе­

лой

кривизны,

накладывают

гемостатический

на ранее.

шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем

Подготовка тощей кишки для наложения

этой же нитью накладывают краевой обвивной

анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из

шов на ушиваемую часть культи желудка, воз­

брюшной полости и, отступя на 7—10 см от

вращаясь обратно к началу гемостатического

flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку

шва.

проводят кетгутовую нить. В бессосудистой

Формирование малой кривизны желудка на­

зоне брыжейки поперечной ободочной кишки

чинают с самого верхнего края ее, лишенного

вертикальным разрезом делают отверстие, через

брюшинного покрова во время мобилизации.

которое начальную петлю тощей кишки с по­

Этот участок погружают полукисетным швом.

мощью кетгутовой нити переводят в верхний

На остальную часть малой кривизны наклады­

этаж брюшной полости и подводят к желудку.

вают отдельные узловые швы на переднюю и

На двенадцатиперстную кишку ниже приврат­

заднюю стенки

желудка, захватывая

серозную

ника накладывают зажим Кохера, а выше —

и мышечную

оболочки. При

завязывании этих

раздавливающий жом.

Скальпелем пересекают

швов погружается и перитонизируется обвив-

двенадцатиперстную кишку по верхнему краю

ной шов.

зажима. Края разреза смазывают настойкой

Создание анастомоза между культей желуд­

йода, культю желудка обвязывают марлевой

ка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228)

салфеткой и

отводят кверху.

начинают с наложения узловых серозно-мы-

Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

шечных швов на задние их стенки. Ширина

Культю

двенадцатиперстной

кишки

ушивают

анастомозируемой части культи желудка долж­

непрерывным обвивным швом. Дальнейшее по­

на быть чуть больше диаметра просвета две­

гружение

культи

двенадцатиперстной

кишки

надцатиперстной кишки. Первый шов наклады­

производят либо Z-образным и циркулярным

вают у верхнего края анастомоза, причем шьют

кисетным шелковыми швами,.либо двумя полу­

все время слева направо, т. е. первой проши­

кисетными с дополнительным наложением уз­

вают стенку желудка. Швы накладывают на

ловых

шелковых

серозо-серозных

швов

расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75—

(рис. 229).

1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и

После наложения серозо-серозных швов про­

двенадцатиперстной кишки. Когда все швы на­

изводят дополнительную перитонизацию

культи

ложены, кишку

и

культю желудка

сближают

двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к кап­

и швы завязывают. На задние края анастомоза

суле поджелудочной железы.

накладывают непрерывный кетгутовый шов на­

При низко расположенных язвах, пенетри-

чиная его снизу вверх. У верхнего края анасто­

рующих (проникающих) в поджелудочную же­

моза нить захлестывают в петлю и этой же

лезу, культю двенадцатиперстной кишки за­

нитью продолжают шить передние края анасто­

крывают атипично, например по способу «улит­

моза вворачивающим швом Шмидена. Во из­

ки», предложенному С. С. Юдиным.

бежание сужения анастомоза в момент нало­

Удаление желудка и обработка его культи

жения швов двенадцатиперстную кишку надо

(рис. 230). На желудок соответственно границе

несколько растянуть, а швы на двенадцатипер­

намечаемой резекции накладывают два жестких

стной кишке накладывать ближе один к друго­

зажима:

один — со

стороны

малой

кривизны,

му,

чем на

желудке. Завершающим

моментом

другой — со

стороны

большой кривизны, на-

347