3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия

кисетный серозно-мышечныи шов, при затяги­

и проводят в отводящую кишку дистальнее

вании его края раны пинцетом погружают в

анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой

просвет кишки.

ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку

Резаные раны длиной в несколько сантимет­

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами,

ров ушивают двухрядным швом: 1)

внутренний

чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким

через все слои кишечной стенки — кетгутом с

образом, еюностомическая трубка располагает­

внедрением краев по Шмидену; 2) наружный

ся в канале, образованном стенкой кишки с

серозно-мышечный — узловыми

шелковыми

серозным покровом.

швами.

Еюностомическую трубку выводят на перед­

Во избежание сужения кишки продольные

нюю брюшную стенку через отдельный неболь­

раны

зашивают

в

поперечном

направлении

шой разрез. Кишку в окружности трубки и об­

(рис. 234). Брюшную полость тщательно осу­

разованного канала подшивают к внутренней

шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

поверхности брюшной стенки отдельными се-

розно-мышечными швами.

Энтеростомия

Ушивают операционную рану брюшной стен­

ки вокруг стомы и фиксируют дренажную труб­

Кишечный свищ может быть наложен на тощую

ку к краям кожной раны.

кишку

(еюностомия)

для питания больного

Илеостомия. Доступ — правосторонний ниж­

или на подвздошную кишку (илеостомия) для

ний трансректальный или параректальный раз­

отведения кишечного

содержимого.

рез

(возможен косой разрез в правой подвздош­

Еюностомия по

Витцелю. П о к а з а н и я :

ной

области).

распространенный

рак

желудка,

химические

Н а л о ж е н и е

и л е о с т о м ы .

По извле­

ожоги желудка, исключающие возможность на­

чении петли подвздошной кишки ее подшивают

ложения

гастростомы.

непрерывным

швом к

пристеночной

брюшине

Положение больного на спине. Обезболива­

по краям разреза. В образовавшейся на дне

ние — эндотрахеальный

наркоз.

раны площадке из стенки подвздошной кишки

Доступ — верхняя срединная

лапаротомия,

делают отверстие и подшивают края кишки

верхний

левосторонний

трансректальный раз­

узловыми швами с образованием губовидного

рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей

свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем

кишки длиной 40—50 см от flexura duodenoje-

повторной

операции.

junalis. Между приводящим и отводящим ее

коленами

накладывают

межкишечный

анасто­

Резекция

тонкой

кишки

моз. На отводящую петлю оральнее межкишеч­

ного анастомоза

укладывают

еюностомическую

П о к а з а н и я :

опухоли кишки или ее бры­

трубку, которую погружают в стенку кишки

жейки, некроз кишки при острой кишечной

узловыми шелковыми швами (как при гастро-

непроходимости,

ущемленной грыже,

тромбозе

стомии по Витцелю). Конец трубки через не­

артерий тонкой кишки, множественные ранения.

большой

разрез

погружают

в просвет

кишки

Положение

больного

на спине. Обезболива-

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — сре­

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили­

динная

лапаротомия.

зация и резекция кишки производятся так же,

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От­

как и по предыдущему способу, только зажимы

деление брыжейки от кишки может быть про­

на кишку

накладывают

поперечно.

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее

Формирование культи приводящего и отводя­

края на уровне прямых артерий, либо клино­

щего отделов кишки после резекции выполня­

видно с предварительной перевязкой сосудов

ют по способу Дуайена, который состоит из

ближе к корню брыжейки (обширные резекции,

следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой

опухоли

кишки)

(рис. 235).

лигатурой кишки под зажимом на пережатом

Резекция кишки. На проксимальный и дис-

участке; 2) накладывание

кисетного

шва отсту­

тальный концы удаляемого отдела кишки в ко­

пя на 1,5 см от места перевязки; 3)

погружение

сом направлении под углом 45° накладывают

культи с затягиванием кисетного шва, поверх

жесткие

кровоостанавливающие зажимы

так,

которого накладывают ряд узловых серозно-

чтобы на стороне, противоположной брыжееч­

мышечных

швов.

ному краю, удаляемый участок кишки был бы

Н а л о ж е н и е

э н т е р о э н т е р о а н а ­

несколько больше. Этим достигаются лучшее

с т о м о з а

(рис. 237).

Зашитые

кишечные

кровоснабжение

противобрыжеечного

края

отрезки

изоперистальтически прикладывают

кишки в области анастомоза, а также увеличе­

один к другому, избегая при этом их перекру­

ние ширины просвета кишки в месте анасто­

чивания по оси. Стенки кишечных петель на

моза.

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-

Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае­

мышечными швами. Швы накладывают на рас­

мой резекции и кнаружи от наложенных жест­

стоянии 0,5 см один от другого, оступя от сво­

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные

бодного края кишки.

На

расстоянии

0,75 см

жомы. Подлежащий удалению участок кишки

от линии шва рассекают стенку одной из ки­

иссекают в косом направлении параллельно

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осуша­

жестким.зажимам. После удаления иссеченного

ют полость кишечной петли, после чего разрез

участка

концы кишки сближают.

удлиняют в обе стороны параллельно линии

Формирование

энтероэнтероанастомоза

начи­

серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его

нают со сшивания задней его стенки узловыми

края. Таким же образом вскрывают просвет

серозно-мышечными швами. Особенно тщатель­

второй кишечной петли. Накладывают непре­

но накладывают швы у брыжеечного края киш­

рывный кетгутовый шов на задние края ана­

ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают

стомоза через все слои кишечной стенки. Пе­

задние края (губы) анастомоза непрерывным

редние края анастомоза сшивают той же нитью

обвивным кетгутовым швом, а передние края

швом Шмидена, как при наложении энтероэн­

(губы) — вворачивающим швом Шмидена. По­

тероанастомоза конец в конец. На серозную

верх кетгутового шва на переднюю стенку ана­

оболочку сшитых петель кишки накладывают

стомоза накладывают узловые шелковые сероз-

поверх узловые серозно-мышечные швы.

но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры­

Инструменты перед

накладыванием

второго

жейке ушивают отдельными шелковыми швами.

ряда серозно-мышечных швов меняют,

удаляют

2 3 6 .

Энтероэнтероанастомоз конец в конец

(этапы опе­

рации).

длиной 8—10

см,

середина

которого проходит

ростка

смазывают спиртовым

раствором

йода

на границе средней и наружной третей линии,

и погружают в ранее наложенный кисетный

соединяющей переднюю верхнюю ость под­

шов, который затягивают над погруженной

вздошной

кости

с пупком.

Пересекают ветви

культей отростка. Кисетный шов завязывают

a. epigastrica

superficialis

и

перевязывают

их.

двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ-

Делают разрез апоневроза наружной косой

ный и затягивают его после отсечения свобод­

мышцы живота. Введенными под апоневроз

ных нитей предыдущего шва (рис.

238).

куперовскими ножницами отслаивают его от

Погружение слепой кишки и ушивание лапа-

подлежащих мышц и рассекают на всем про­

ротомической раны. Марлевой полоской или

тяжении кожного разреза

(в верхнем углу раны

тупфером, заведенным в правый боковой канал

рассекают мышцу). В глубине раны видна внут­

и в полость малого таза, проверяют наличие

ренняя косая мышца живота. По ходу ее воло­

крови в брюшной полости. Брюшину зашивают

кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми

непрерывным кетгутовым швом. На мышечную

браншами ножниц или кохеровским зондом

рану накладывают узловые кетгутовые швы до

раздвигают волокна косой

и

поперечной мышц.

сближения краев мышцы, на апоневроз наруж­

а также поперечную фасцию. Края раны раз­

ной косой мышцы — шелковые или кетгутовые

водят тупыми крючками. Брюшину захватывают

узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз­

анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде

ловыми шелковыми швами.

конуса и, проверив отношение к ней кишки,

Если червеобразный отросток сращен с зад­

рассекают скальпелем или ножницами на про­

ней поверхностью брюшной стенки или органа­

тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы

ми малого таза, например с придатками матки,

Микулича, после чего рассекают брюшину на

и вывести его в рану нельзя, производят ретро­

длину

мышечной

раны.

градную аппендэктомию. У основания отрост­

Выведение

слепой кишки. Это — следующий

ка через его брыжейку проводят зажим, с по­

ответственный этап операции. Со стороны пра­

мощью которого заводят под основание отрост­

вого бокового канала находят слепую кишку,

ка марлевую ленту-держалку. Вокруг основа­

руководствуясь ее серо-аспидным цветом, нали­

ния отростка накладывают кисетный шов. От­

чием taenia coli, а также по отсутствию на ку­

росток у основания пережимают зажимом, а

поле слепой кишки жировых отростков. Купол

затем перевязывают кетгутовой лигатурой. От­

слепой кишки захватывают пальцами или ана­

ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережи­

томическим пинцетом и с помощью марлевой

мают вторым зажимом и между зажимом и

салфетки подтягивают наружу вместе с черве­

лигатурой отсекают. Культю отростка погружа­

образным

отростком.

Дальнейшие

моменты

ют в кисетный и Z-образный швы. Потягивая

операции проводят по возможности вне брюш­

за отросток в зажиме, острым путем разделяют

ной полости.

сращения. Брыжейку отростка поэтапно пере­

Отсечение брыжейки отростка. На свободный

секают между зажимами, прошивают и пере­

край брыжейки у верхушки червеобразного

вязывают. Червеобразный

отросток

удаляют.

отростка

накладывают

кровоостанавливающий

Слепую кишку погружают в брюшную полость.

зажим, с помощью которого удерживают от­

Рану

брюшной

стенки

послойно зашивают.

росток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл

0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На бры­

Свищ

слепой

кишки,

caecostomia

жейку

отростка

накладывают

кровоостанавли­

вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом

П о к а з а н и я :

острая

кишечная

непроходи­

необходимо следить, чтобы оставалась доста­

мость, временный каловый свищ при операциях

точной высоты культя брыжейки, иначе лига­

на толстой кишке, язвенные колиты, ранения

тура может с нее соскользнуть и возникает

толстой кишки.

кровотечение.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Удаление отростка.

Мобилизованный отрос­

Доступ — косой

переменный

разрез

в правой

ток приподнимают и у его основания пережи­

подвздошной

области.

мают кровоостанавливающим зажимом. По об­

В операционную рану выводят слепую кишку.

разовавшейся

борозде

отросток

перевязывают

На кишку накладывают серозно-мышечный

тонким кетгутом. Вокруг основания отростка,

кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва

отступя

1,5

см,

накладывают

тонким

шелком

по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в

или

капроном

серозно-мышечный

кисетный

просвет ее вводят резиновую трубку. Высту­

шов, который не затягивают. Выше лигатуры,

пающую часть трубки укладывают по длине

лежащей на основании отростка, накладывают

taenia coli на кишку и погружают узловыми

кровоостанавливающий зажим и между ним и

серозно-мышечными швами так же, как при

лигатурой отросток отсекают скальпелем.

гастростомии

по

способу

Витцеля.

Погружение культи

отростка.

Культю

от-

Фиксация

кишки.

Края

париетальной

брю-

задние

края

анастомоза

и вворачивающий —

может применяться не более 15 мин из-за угро­

на

передние;

второй

ряд — узловые

шелковые

зы некроза печени, венозного стаза с кровоиз­

серозно-мышечные

швы;

третий

ряд — также

лияниями в органах желудочно-кишечного

серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в

тракта и явлений коллапса. Сдавление пече-

брыжейке ушивают узловыми

швами.

ночно-двенадцатиперстной связки производят

пальцами левой руки или специальным зажи­

Противоестественный

задний

проход

мом.

по

способу

Майдля,

anus

praeternaturalis

Для

окончательной

остановки

кровотечения

из паренхимы печени предложены механиче­

Противоестественный

задний

проход

можно

ские,

физические,

химические,

биологические

наложить на любом отделе толстой

кишки.

способы, а также специальные гемостатические

Чаще всего его накладывают на сигмовидную

препараты.

ободочную кишку. Принцип его формирования

Наиболее просты и надежны механические

отличается от колостомии тем, что создают так

способы: наложение печеночного шва, перевяз­

называемую шпору, которая препятствует по­

ка сосудов в ране, тампонада раны.

паданию кала в отводящее колено кишки. Про­

Среди специальных печеночных швов следует

тивоестественный

задний

проход

самостоятель­

отметить шов

Кузнецова — Пенского,

Оппеля

но не закрывается. Для его закрытия требуется

и др. (рис. 240). Сущность

шва

Кузнецова —

операция.

Пенского заключается в прошивании печеноч­

П о к а з а н и я :

раны прямой

кишки,

неуда-

ной ткани через всю толщу двойной лигатурой,

лимые опухоли, рубцовые сужения прямой

которую попеременно выводят на верхнюю и

кишки.

нижнюю поверхности печени и не затягивают.

Доступ — косой разрез в левой подвздошной

Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­

области параллельно и на два поперечных паль­

ность пересекают, а затем концы отдельных

ца выше паховой связки.

смежных нитей связывают между собой и затя­

Рассекают кожу, апоневроз наружной косой

гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань

мышцы живота. По ходу волокон разделяют

оказывается стянутой

рядом

отдельных швов

внутреннюю косую и поперечную мышцы. Меж­

над капсулой.

ду двумя пинцетами рассекают брюшину и из­

Удобным, простым и надежным является

влекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку

наложение обычных матрацных швов с прове­

через отверстие в ее брыжейке проводят мар­

дением их через сальник, которым окутывают

левую держалку, которую фиксируют зажимом.

печень. Использование сальника на ножке пре­

Париетальную

брюшину

подшивают

к

коже

дотвращает прорезывание швов и обеспечивает

по краям операционного разреза отдельными

гемостаз.

узловыми шелковыми

швами.

Изолированная

перевязка

сосудов применя­

Создание «шпоры». Приводящую и отводя­

ется в качестве дополнения к печеночному шву.

щую петли сигмовидной кишки на протяжении

Из физических методов остановки кровоте­

4—5 см сшивают узловыми шелковыми сероз-

чения используют горячие компрессы. Марле­

но-мышечными швами (рис. 239), что создает

вую салфетку, смоченную горячим изотониче­

резкий перегиб кишки в виде двустволки.

ским

раствором хлорида

натрия, укладывают

Удалив марлевую держалку, кишку подши­

на рану печени и туго прижимают в течение

вают узловыми серозно-мышечными швами к

5—10 мин. Иногда используют электрокоагу­

париетальной брюшине. Через 2—3 дня выве­

ляцию, однако образующийся при этом на по­

денную петлю кишки вскрывают в поперечном

верхности среза печени струп может распла­

направлении, в результате чего образуются два

виться и отторгнуться, вызвав вторичное крово­

отверстия: проксимальное, служащее для отве­

течение.

дения

калового

содержимого,

дистальное —

Из биологических методов остановки крово­

для подведения лекарств к опухоли и отведения

течения наиболее часто используют тампонаду

продуктов распадающейся

опухоли.

сальником,

обладающим

гемостатическими

свойствами. Сальник является хорошим плас­

Операции на печени, желчном пузыре

тическим материалом, быстро прирастающим к

и

желчных

путях

поврежденной

поверхности

печени.

Способы остановки кровотечений при опера­

В качестве гемостатического препарата для

остановки кровотечения из печени предложены

циях на печени. Для временной остановки кро­

фибринные и коллагеновые пленки и губки.

вотечения могут использоваться пальцевое сдав-

Трансумбиликальная

катетеризация

пупоч­

ление печени, наложение на нее эластических

ной вены (Г. Е. Островерхое и др.). Операция

зажимов, временное сдавление печеночно-две-

заключается в обнажении пупочной вены и

надцатиперстной

связки.

Последний

способ

вскрытии ее просвета с последующим введением