5.2. Лечение начато в постабстинентный период, на фоне воздержания от приёма опиоидов.

1. В виду того, что лечение начато на фоне воздержания от приёма опиоидов, пациенты не нуждались в лечении направленном на коррекцию абстинентных расстройств. При необходимости проводится коррекция симптоматических расстройств, характерных для постабстинентного периода (Приложение 1).

2. В дальнейшем лечение проводится согласно рекомендациям пунктов 2-10, описанных в методике для пациентов, начинающих лечение в абстинентном периоде (5.1).

6. Побочное действие

Побочное действие на фоне проводимого лечения отмечалось редко, и было представлено лишь у 4% пациентов. Синдром отмены не наблюдался.

6.1. Побочные эффекты на фоне приёма рисполепта.

Наиболее распространенным побочным действием было возникновение сонливости в дневное время. Побочный эффект в виде сонливости снимался переносом приема рисполепта в вечернее время – 22 часа.

Следующим по частоте побочным симптомом было возникновение явлений нейролепсии и акатизии на дозе 2 мг/сутки, которое купировалось однократным назначением циклодола (2 мг) и снижением дозы рисполепта до 1 мг, пациенты не выводились из программы.

У 5 пациентов побочное действие возникло на дозе 1 мг/сутки

У одного из них отмечались диспепсические расстройства в виде учащенного стула и тошноты, возникшие на 5-й день приёма рисполепта. Они самостоятельно редуцировались после отмены препарата.

У двух пациентов отмечались акатизия, сочетающееся с бессонницей.

У одного пациента отмечалось появление интенсивных головных болей.

Появление побочных действий на дозе рисполепта 1 мг/сутки расценивалось как повышение индивидуальной чувствительности к препарату, и больные выводились из программы.

6.2. Побочные эффекты на фоне приёма зосерта.

Из побочных действий отмечались аллергические проявления в виде сыпи и зуда связанные с индивидуальной повышенной чувствительностью к препарату (2 случая). Пациенты выведены из программы.

6.3. Побочные эффекты на фоне приёма терапевтической комбинации.

Появление возбуждения, конфликтного поведения, раздражительности, которые возникли через 2 недели приёма комбинации (1).

Аллергические проявления по типу крапивницы, возникшие через две недели после приёма терапевтической комбинации (1).

У одного больного отмечалось обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (1).

В связи с указанным побочным действием эти пациенты были выведены из программы

В таблице 6.1. представлена тактика при появлении побочного действия лекарств.

Таблица 6.1. Тактика при появлении побочного действия лекарств, входящих в терапевтическую комбинацию.

Побочное действие	Тактика
Рисполепт (раствор)
Возникновение сонливости при дозировке 2 мг/сут.	Перенос приёма на вечерне время или уменьшение дозы до 1 мг/сут.
Нейролептические расстройства на дозе 2 мг/сут.	Разовое назначение циклодола и уменьшение дозы до 1 мг/сут.
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости возникающие на дозе 1 мг/сут.	Вывод пациентов из программы
Зосерт 25 мг
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости возникающие на дозе 25 мг/сут.	Вывод пациентов из программы
Зептол 100 мг
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости возникающие на дозе 100 мг/сут.	1. Отмена зептола и продолжение лечения рисполептом и зосертом при возможности проведения под контролем ЭЭГ 1 раз в месяц 2. Вывод пациентов из программы
Терапевтическая комбинация
Повышение возбудимости, раздражительности, конфликтности, нарушающие социальную адаптацию.	Вывод пациентов из программы
Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости.	Вывод пациентов из программы
Обострение хронических соматических заболеваний на фоне лечения	Вывод пациентов из программы

Описанный в литературе серотониновый синдром, который может возникнуть при назначении комбинаций различных серотонинергических средств (рисполепт и зосерт), а также при сочетании СИОЗС и карбомазепина, в нашем исследовании не наблюдался. Скорее всего, это связано как с низкими дозировками, входящих в комбинацию препаратов, так и с разнонаправленными, нивелирующими друг друга воздействиями со стороны сертралина и карбомазепина, на уровень рисперидона в плазме. Тем не менее, учитывая теоретическую возможность возникновения этого осложнения, тактика по его лечению приводится в таб.6.2.

Таблица 6.2. Тактика при серотониновом синдроме различной степени тяжести

н/п	Тактика
1	Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6 – 12 часов, и к их полному исчезновению в течение суток.
2	Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и внешнее охлаждение.
3	Подъем температуры тела до 40,5°C и более свидетельствует об угрозе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждение таких её осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия.

6.4. Нейрофизиологическое исследование.

Было проведено сравнение нейрофизиологических показателей в исследуемой группе в начале и в конце курса лечения. Достоверных различий выявлено не было. Однако отмечалось тенденция к снижению (в среднем на 40%) амплитуды, имевшейся у ряда больных параксизмальной тэта активности. Это отражает вегетативно-стабилизирующие свойства комбинации.

У 10 больных отмечалось появление единичных, без тенденции к генерализации, комплексов «острая - медленная волна». Однако обострение клинические проявлений судорожного синдрома не были зафиксированы ни в одном случае. Тем ни менее, по нашему мнению, наличие у больных текущей эпилепсии ли судорожного синдрома является противопоказанием для назначения предлагаемой терапевтической комбинации.

6.5. Клинико-биохимические исследования.

Было проведено сравнение клинико-биохимических показателей (согласно стандартам диагностики при опийной наркомании) в исследуемой группе в начале и в конце курса лечения. Достоверных различий указывающих на наличие клинических осложнений выявлено не было.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что лечение с использованием предложенных дозировок обладает малым спектром побочных действий и осложнений. Это даёт основания рекомендовать терапевтическую комбинацию для длительного противорецидивного лечения.