2.Основные цели и задачи научно-практического исследования

Цель исследования. Разработка эффективной комбинации препаратов для длительной противорецидивной терапии у больных страдающих злоупотреблением опиоидов.

Задачи исследования:

1. Отбор конкретных медикаментозных препаратов для терапевтической комбинации с целью проведения длительной медикаментозной противорецидивной терапии у больных страдающих злоупотреблением опиоидов.

2.Определение критериев эффективности терапевтической комбинации.

3. Определение контингента пациентов, для которых данная комбинация будет обладать наибольшей эффективностью.

4. Определение предикторов эффективности терапевтической комбинации.

3. Характеристика исследуемой терапевтической комбинации

3.1. Требования к терапевтической комбинации.

Терапевтическая комбинация должна соответствовать следующим требованиям:

• Воздействовать на широкий спектр симптомов, характерных для постабстинентного периода, за счёт нормализации нарушений нейромедиаторного обмена.

• В виду необходимости длительного приёма, препараты должны быть эффективны в малых дозах и обладать минимальным побочным действием.

• Взаимодействие препаратов не должно вызывать токсических эффектов.

• Экономически приемлемая стоимость препаратов, входящих в терапевтическую комбинацию.

• Препараты должны быть зарегистрированы в Казахстане и имеется в продаже в аптечной сети.

3.2. Группы психотропных препаратов необходимых для противорецидивной терапевтической комбинации.

• Нейролептики. С целью подавления патологического влечения, особенно его компульсивной составляющей. Профилактика психопатоподобных поведенческих и волевых расстройств.

• Антидепрессанты. С целью коррекции аффективных и астенических расстройств и для подавления патологического влечения, особенно его обсессивной составляющей.

• Антиконвульсанты. С нормотимической, антидисфорической, вегетостабилизирующей целью и для профилактики параксизмальной активности, которая может возникнуть как проявления побочного действия на фоне длительного приёма антидепрессантов и нейролептиков.

3.3. Требования, предъявляемые к конкретным препаратам, входящим в противорецидивную терапевтическую комбинацию.

Нейролептик. В виду того, что планируется длительный приём препарата, то нейролептик должен: хорошо переносится, обладать малым спектром побочных действий и осложнений, снижать уровень патологического влечения, не обладать депрессогенным действием. Указанными свойствами обладают атипичные нейролептики. На фармацевтическом рынке Казахстана атипичные нейролептики представлены оланзапином, клозапином, рисперидоном. Однако не все из них могут быть использованы в исследовании. Оланзапин из-за высокой стоимости. Клозапин из-за вероятности тяжелых побочных расстройств, особенно со стороны системы кроветворения и поэтому не может быть показан для длительного приема. Всем необходимым требованиям, включая стоимость препарата, в большей степени соответствует рисперидон. Это атипичный нейролептик обладающий малым спектром побочных действий, оказывающий воздействие не только на психотические, но и на аффективные расстройства. Кроме того имеются исследования в которых указывается на способность препарата подавлять один из стержневых симптомов наркотической зависимости - патологическое влечение.

На базе Республиканского центра проводилось сравнительное исследование эффективности различных нейролептиков по влиянию на психические и поведенческие расстройства, возникающих при злоупотреблении опиоидами. Исследовались пациенты в состоянии абстиненции и ранний постабстинентный период.

В исследовании изучалась сравнительная эффективность галоперидола (классический нейролептик), азалептина и рисполепта (атипичные нейролептики). Преимущества рисполепта по сравнению с другими нейролептиками отраженны в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Преимущества рисполепта (в сравнении с другими нейролептиками - галоперидолом и клозапином) в лечении абстинентных и постабстинентных расстройств, вызванных злоупотреблением опиоидов. (Кощегулова Р. М., Грузман А.В., 2005)

Симптомы	Статистически достоверная разница
Влечение к наркотику	р<0,01
Тревога	р <0,01
Недостаточность суждений и критики	р<0,01
Подавленность	р <0,01
Апатия, безразличие	р <0,01
Депрессия	р <0,05
Бессонница	р <0,05
Примечание. Р – вероятность ошибочного заключения.

Более подробно результаты этой работы отражены в методических рекомендациях «Применение рисполепта в лечении больных опийной (героиновой) наркоманией» Павлодар, 2005 г.

Кроме того, к преимуществам рисперидона следует отнести тот факт, что его эффективность не зависит от величины дозы. Это выражается в том, что превышение средне-терапевтических доз чаще приводит не к усилению эффекта, а к усилению побочного действия. В виду этого существует большая вероятность эффективности малых доз. Последнее является одним из основных требований предъявляемых к терапевтической комбинации.

Для терапевтической комбинации использовался Рисполепт. В виду того, что планируется применять препарат в малых дозах, а также в связи с удобством дозирования в исследовании использовался рисполепт в форме перорального раствора.

Антидепрессант. Должен обладать малым спектром побочных и токсических действий, воздействовать на обсессивные синдромы, оказывать терапевтическое влияние не только на тревожные, но и на астенические формы депрессий, обладать противорецидивным действием при лечении депрессивных расстройств. В наибольшей мере указанными свойствами обладают Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина (СИОЗС). На казахстанском рынке СИОЗС представлены в основном флуоксетином, флувоксамином, сертралином.

При оценке по методу, "Система объективно-оценочного анализа" – СООА (the System of Objectified Judgment Analysis – SOJA) в котором в качестве оценки фармакологической эффективности использовались следующие критерии выбора: фармакокинетика; взаимодействие с другими препаратами; клиническая эффективность; общая переносимость; реакции отмены; токсичность; фармакоэкономические исследования; изученность препарата - сертралин демонстрировал наибольшее количество баллов. Кроме того, имеются исследования указывающие, что при лечении различных аффективных расстройств сертралин преимущественно оказывал влияние на улучшение качества жизни. Последнее имеет большое значение при необходимости длительного приёма препаратов. Поэтому именно он был включён в исследование. В исследовании из-за экономической приемлемости использовался препарат Зосерт.

Антиконвульсант. Должен обладать нормотимическим, антидисфорическим, вегетостабилизирующим эффектом и иметь положительный опыт применения в наркологии. Кроме того, длительный приём нейролептиков и серотонинергических антидепрессантов может провоцировать параксизмальную активность в ЦНС – это является ещё одним показанием для введения в смесь антиконвульсанта. Препаратом выбора в данном случае может быть карбамазепин. В исследовании использовался препарат Зептол