4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_3_Военная_токсикология_и_токсикология

ми, однако ее тяжелые формы с развитием почечно-печеночной недостаточности чаще обусловлены воздействием гемолитических, гепато- и нефротропных ядов и проявляются в относительно поздние сроки отравлений.

Е. Синдром гастроинтестинальных нарушений

К частым проявлениям ингаляционных отравлений СДЯВ относятся и желудочно-кишечные расстройства. В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой (преимущественно повторной), реже, в основном при отравлениях антихолинэстеразными ядами, о кишечных расстройствах.

8.4 ПРОФИЛАКТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

Профилактика отравлений техническими жидкостями

Для предупреждения острых и хронических отравлений требуется соблюдение ряда гигиенических мероприятий, основанных на изучении причин и путей проникновения ядов в организм человека. В числе этих мероприятий необходимо отметить следующее:

1.Прежде чем приступить к работе с той или иной жидкостью, необходимо хорошо изучить ее свойства и твердо усвоить правила обращения с нею.

2.Хранение и транспортировка технических жидкостей должны проводиться в исправной, хорошо закрытой таре, в цистернах и резервуарах.

3.Перекачка жидкостей из одной цистерны в другую, заполнение тары и специальных баков должны проводиться только закрытым способом.

4.Трубопровод, шланги и рукава, по которым производится перекачка жидкостей, должны всегда содержаться в исправном состоянии и нигде не давать протечек.

5.В момент перекачки ядовитых и агрессивных жидкостей не следует стоять рядом с насосом, фланцами, а также у мест соединения рукавов, шлангов и т.д., поскольку при этом возможны прорывы жидкости и обливы ею тела и одежды работающего.

6.Должна соблюдаться большая осторожность при разъединении рукавов или при отсоединении их от баков, цистерн, мотопомп и автозаправщиков, особенно если перед этим прово-

211

дилась перекачка жидкости.

7.Пролитые па пол или оборудование технические жидкости должны быть немедленно удалены, нейтрализованы или обезврежены.

8.Промывные воды и продукты нейтрализации из цистерн или баков необходимо отводить в канализацию, не допуская при этом разливания на полу.

9.Одним из важнейших профилактических мероприятий является вентиляция рабочих помещений. Необходимо каждый раз перед началом работы с тех. жидкостями включать приточновытяжную вентиляцию.

10.При работе на открытом воздухе по возможности следует располагаться с подветренной стороны от горловины цистерны или другого объекта, служащего источником загрязнения воздуха.

11.При работе в пустой цистерне или резервуаре, прежде чем спуститься туда человеку, должны быть выполнены следующие условия:

во-первых, тщательная откачка технических жидкостей с помощью насоса;

- во-вторых, нейтрализация остатков жидкости в резервуаре; - в-третьих, промывка последнего водой, по возможности

проветривание его путем отсоса воздуха.

После выполнения этих работ может быть разрешен спуск в цистерну только в шланговом противогазе и при наличии страхующего человека.

12.При работе с техническими жидкостями необходимо пользоваться специальной одеждой, обувью и рукавицами во всех случаях.

13.При работе с ядовитыми техническими жидкостями необходимо пользоваться противогазами во всех тех случаях, когда

ввоздухе могут находиться вредные пары и газы. Наличие запаха, издаваемое газами или парами тех. жидкости говорит о том, что концентрация их выше предельно-допустимой.

14.В профилактике острых и хронических отравлений большую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Запрещается хранение и употребление пищевых продуктов на объекте, где производится работа с техническими жидкостями.

15.В профилактике поражений техническими жидкостями

212

большое значение имеет своевременное оказание само- и взаимопомощи.

9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ, ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В ВОЙСКАХ. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ и СДЯВ.

2.Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями.

3.Оказание неотложной помощи.

4.Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн., 2005. – C. 410-524.

2.Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного

ихимического оружия. – Т., 1988. – С. 170-176.

3.Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и

экстремальная медицина. Часть II. – Гродно, 2011. – C. 187-210.

4.Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремальных ситуаций».

5.Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций.

9.1 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ АХОВИ СДЯВ

Ядовитые технические жидкости используются в качестве органических растворителей (дихлорэтан, метиловый спирт), антифризов (этиленгликоль), присадок к горючему (тетраэтилсви-

213

нец) и других целей. Эти вещества, так же как и ракетные топлива, высокотоксичные и при определенных условиях (нарушение техники безопасности, аварийные ситуации) могут вызвать как острые, так и хронические интоксикации. Ядовитые технические жидкости используются как в военное, так и в мирное время, в войсках и в народном хозяйстве.

В современных армиях нередко могут быть отравления техническими жидкостями, обладающими довольно высокой токсичностью (растворители, антифризы, тормозные жидкости, метиловый спирт, тетраэтилсвинец, дихлорэтан и др.). Знания основ токсикологии этих веществ необходимо для военных врачей.

По данным ВОЗ, в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется около 60 тысяч химических соединений, причем ежегодно их число увеличивается на 200–1000 новых веществ. Более 100 из них относятся к числу сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ). Само производство и использование химических веществ представляет известную опасность, но к значительно более серьезным последствиям может привести разрушение предприятий химической промышленности, складов и прочих объектов и выброс в окружающую среду ядов.

Исключительно опасными промышленными авариями являются те, при которых происходит выброс токсических соединений, создающих риск пожара или взрыва, химическое загрязнение окружающей среды. За последнее десятилетие общее число аварий увеличилось, они сопровождались химическим загрязнением среды и жертвами. Только за последние 5–7 лет в мире зарегистрированы тысячи аварий с утечкой СДЯВ.

Наиболее опасны токсичные газообразные соединения, преимущественно с высокой относительной плотностью (по воздуху), а также некоторые летучие жидкости и твердые вещества, легко диспергируемые в воздухе.

К наиболее опасным ядам относятся следующие (чрезвычайно и высокотоксичные):

−органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.);

−карбонилы металлов (никеля, железа и др.);

−синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты;

214

−соединения фосфора (ФОС и другие);

−фторорганические соединения;

−хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин);

−галогены (хлор, бром);

−другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген).

Группу менее опасных (сильно токсичных веществ) составляют следующие:

−минеральные и органические кислоты;

−соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид

ифторид серы и др.);

−щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.);

−хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил, бромистый метил);

−некоторые спирты и альдегиды кислот;

−органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол);

−фенолы, крезолы и их производные;

−гетероциклические соединения.

Особую группу веществ составляют пестициды – препараты, предназначенные для борьбы с вредителями сельского хозяйства, сорняками и т.п. Многие из этих соединений весьма токсичны для человека.

При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая экспресс-диагностика значительного количества соединений, вызвавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобретает правильная и своевременная оценка клинической симптоматики. Она служит основой для быстрого принятия решения об очередности, объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи. Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологическому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и наиболее целесообразным подходом.

Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или не иметь этой связи, т.е. быть патогенетически не связанными с токсическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и органопатологические изменения (первичные и вто-

215

ричные). Патогенетические, не связанные с действием агента изменения, подразделяются на предшествующие и интеркуррентные.

Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов формирования патологических синдромов по клиническим признакам в ряде случаев весьма сложно. Рассмотрим основные синдромы, развивающиеся под воздействием СДЯВ:

А. Синдром нарушения функций нервной системы

Практически при отравлениях всеми СДЯВ развиваются либо фрагментарные, либо синдромологически очерченные нарушения деятельности нервной системы. Наиболее часто имеют место расстройства сознания (сопор, кома, острый психоз), реже

– судорожный синдром, закономерно возникающие у отравленных веществами резорбтивного и смешанного действия.

Нарушения сознания и судороги часто наблюдаются у одних и тех же пострадавших, сменяя друг друга. Так, острый психоз нередко предшествует развитию комы и (или) возникает при выходе из нее. Для некоторых видов интоксикаций указанные нарушения функций ЦНС являются ведущими и составляют главный компонент клиники отравления. Судорожный синдром характерен для интоксикаций ядами медиаторного действия, а также общеядовитыми веществами, вызывающими тканевую гипоксию. Быстрое развитие комы характерно для отравлений ядами, обладающими наркотическими свойствами, нарушающими транспорт кислорода гемоглобином и др.

Острый интоксикационный психоз нередко наблюдается при отравлениях галоидоорганическими и некоторыми металлоорганическими соединениями (цитотоксические СДЯВ). При интоксикациях веществами раздражающего и прижигающего действия указанные нарушения также возможны, но их развитие практически всегда обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью или рефлекторным апноэ, токсическим отеком легких.

Весьма часто при отравлениях СДЯВ развиваются различные соматовегетативные расстройства. Они обусловлены нарушением регуляторных функций ЦНС, рефлекторными влияниями, непосредственным действием ядов на процессы передачи нервного импульса в синапсах вегетативной нервной системы. Примером могут служить наблюдающиеся при коматозных состояниях различной природы гиперсекреция бронхиальных же-

216

лез (бронхорея), а также брадикардия, бради-, а затем тахипноэ при раздражении дыхательных путей. Наибольшее диагностическое значение имеют проявления соматовегетативного синдрома при отравлениях веществами, нарушающими проведение нервного импульса (ФОС, карбонаты) и проводящие к таким симптомам, как миоз, гиперсаливация, бронхоспазм, бронхорея и т.д.

Достаточно часто при острых отравлениях СДЯВ в раннем периоде интоксикации может наблюдаться субфебрильная лихорадка, не связанная с инфекционными осложнениями (при отеке легких, гемолизе и т.д.). При поражении общеядовитыми СДЯВ, разобщающими процессы биологического окисления и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол, пентахлорфенол), возможна быстро развивающаяся гипертермия («тепловой взрыв»).

Б. Синдром нарушения внешнего дыхания

Исключительно важное значение для точного диагноза и прогноза отравлений СДЯВ имеют нарушения функции дыхания. Прежде всего необходимо обратить внимание на синдром раздражения дыхательных путей и глаз – типичный признак интоксикации веществами раздражающего и смешанного действия. Синдром раздражения относится к ранним проявлениям поражения, возникающим непосредственно в момент контакта с ядовитым агентом. Представляется целесообразной также градация СДЯВ по выраженности раздражающего действия. Так, раздражающее действие веществ типа фосгена незначительно, а паров кислот, галогенов – весьма резкое. Яды, обладающие сильными прижигающими свойствами, способны вызывать рефлекторное апноэ при вдыхании высоких концентраций их паров, а также химические ожоги дыхательных путей и кожи, сопровождающиеся выраженными рефлекторными реакциями, болевым синдромом, шоком.

Аспирационно-обтурационный синдром – наиболее часто встречающаяся форма вентиляционных нарушений при ингаляционных отравлениях – нередко представляет непосредственную угрозу жизни пострадавших, однако специфичность его для интоксикаций ядами определенного типа действия невелика.

Синдром нарушения механики дыхания (неврогенная форма) протекает в двух основных вариантах — в виде центрального и периферического паралича дыхания. Паралич дыхательного

217

центра развивается, как правило, при выраженном угнетении ЦНС (кома III и IV степени), характеризуется «патологическими ритмами» (появление дыхания типа Чейна-Стокса, Биота) или замедленным апериодическим дыханием с исходом в апноэ и наблюдается преимущественно у отравленных ядами общеядовитого и нейротропного действия. Периферический паралич дыхания встречается значительно реже. Он обусловлен нарушением проведения возбуждения в нервно-мышечном соединении, развивается постепенно, нередко при сохраненном сознании, характеризуется тахипноэ с прогрессирующим уменьшением экскурсии грудной клетки и, как правило, свидетельствует об отравлении антихолинэстеразными ядами (ФОС, карбаматы).

Рестриктивный синдром (легочная форма острой дыхательной недостаточности) в ранней стадии поражения СДЯВ в основном обусловлен токсическим отеком или ожогом легких вследствие поражения веществами раздражающего и смешанного действия.

В. Синдром нарушения транспорта и утилизации кислорода

В отличие от расстройства легочной вентиляции, нарушения транспорта кислорода кровью встречаются при поражениях СДЯВ редко. Однако выявление этих нарушений исключительно важно, так как указывает на отравление представителями группы общеядовитых агентов – гемолическими ядами, карбоксиили метгемоглобинобразователями. Острый внутрисосудистый гемолиз клинически проявляется ознобом, лихорадкой, болями в мышцах, пояснице, изменением окраски мочи (от краснокоричневой до черной), а позднее – анемией, желтухой, анурией. Нарушение утилизации кислорода тканями наблюдается при отравлении СДЯВ, блокирующими тканевые дыхательные ферменты (синильная кислота, нитрилы, сероводород). Наиболее характерным признаком отравления представителями указанных выше групп ядов является изменение цвета кожи и слизистых оболочек на фоне выраженных мозговых расстройств. Как известно, для отравления оксидом углерода типичен малиновый оттенок, для интоксикации метгемоглобиноб-разователями – шоколаднобурый, а ингибиторами цитохромов – ярко-алый.

Г. Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой

218

системы

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, весьма часто наблюдающиеся при интоксикациях СДЯВ, являются в то же время и наименее специфичными для поражения ядами разных типов действия, поэтому можно говорить лишь о более или менее частом развитии тех или иных синдромов. Нозологически они выражены гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, дистрофией миокарда.

Д. Синдром нарушения функций паренхиматозных органов

Поражения печени, почек при острых отравлениях принято обозначать термином токсическая гепатоили нефропатия. Данная патология наблюдается при интоксикациях различными ядами, однако ее тяжелые формы с развитием почечно-печеночной недостаточности чаще обусловлены воздействием гемолитических, гепато- и нефротропных ядов и проявляются в относительно поздние сроки отравлений.

Е. Синдром гастроинтестинальных нарушений

К частым проявлениям ингаляционных отравлений СДЯВ относятся и желудочно-кишечные расстройства. В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой (преимущественно повторной), реже, в основном при отравлениях антихолинэстеразными ядами, о кишечных расстройствах.

Таким образом, можно констатировать, что клиническая картина отравлений СДЯВ характеризуется сложной полисиндромной структурой, значительно затрудняющей решение задач нозологической диагностики.

Аммиак. Острые отравления аммиаком в условиях производства возникают лишь при аварийных ситуациях.

При легких отравлениях появляется насморк, першение и боль в горле, слюнотечение, осиплость голоса, гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз.

При тяжелых отравлениях – сильный приступообразный кашель с пенистой мокротой, чувство саднения и боли в груди, удушье, головная боль и боли в желудке, рвота, временная слепота, цианоз, задержка мочи. Наступает резкое расстройство дыхания и кровообращения. Возможно развитие воспаления легких, реже –

219

токсического отека легких. Возникает сильное возбуждение. Аммиак в организме быстро обезвреживается, поэтому его

кумулятивное действие маловероятно.

При пероральных отравлениях возникают резкие боли в горле, по ходу пищевода, в желудке, обильное слюнотечение, кровавая рвота, кашель, тахикардия, коллапс.

Трихлорэтилен. Острое отравление трихлорэтиленом обуславливает нервную, дыхательную, сердечно-сосудистую, желу- дочно-кишечную и почечно-печеночную симптоматологию. Со стороны ЦНС это опьянение, расстройство зрения, несогласованность движений, психические расстройства, угнетение сознания, сопор, кома; периферической нервной системы – воспаление тройничного нерва, поражение зрительного нерва, поражение седалищного и др. нервов. Сердечно-сосудистые проявления – шок

инарушение ритма сердца (вплоть до фибрилляции желудочков). При поражении желудочно-кишечного тракта характерными являются тошнота, рвота, боли в животе, в редких случаях отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, защитное напряжение мускулатуры живота, кишечная непроходимость и даже прободная язва. Печеночно-почечные нарушения проявляются желтухой и микроскопической гематурией.

При тяжелых отравлениях в результате массивного воздействия трихлорэтилена в клинической картине преобладают наркотическое и быстро наступающее коматозное состояние, токсический шок, кровавый понос и признаки острого токсического воспаления печени.

При острых отравлениях трихлорэтиленом случаи со смертельным исходом составляют 10%.

Трихлорэтилен вызывает также кожные поражения в виде экземоподобного дерматита и ожоги с пузырями – в случаях продолжительного контакта токсического вещества с кожей.

Различают два типа дерматитов при местном действии трихлорэтилена: контактный дерматит, сопровождающийся экземой,

игенерализованную форму, приводящую к эритематознопапулезным поражениям кожи с мышечными изменениями, некротоксическими эффектами, легочными расстройствами, прогрессирующим системным склерозом.

Сероводород (H2S) – бесцветный газ с характерным запа-

220