4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_3_Военная_токсикология_и_токсикология

с целью нормализации обмена АХ.

Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в комбинированном применении холинолитиков – препаратов типа атропина и реактиваторов ХЭ – оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизацию.

Интенсивная атропинизация назначается всем пораженным в течение первого часа лечения, вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ, т.е. до появления характерных признаков атропинизации: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: легкая ст. тяжести – 2–3 мг, средней ст. тяжести 20– 25 мг, тяжелая ст. поражения – 30–35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем организма против действия АХ на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2–4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: легкая ст. – 4–6 мг, средняя ст. – 30–50 мг, тяжелая ст. – 100–150 мг (вводятся каждые 10–30 мин. в зависимости от тяжести поражения). При тяжелой интоксикации ФОВ, сопровождающейся выраженной гипоксемией, атропин может не только не дать полезного эффекта, но даже привести к смертельной фибрилляции миокарда. В таких случаях введению атропина должно предшествовать проведение искусственного дыхания с дачей кислорода для уменьшения кислородного голодания тканей.

Наряду с атропином для борьбы с острой интоксикацией ФОВ применяются и другие препараты, оказывающие холинолитическое действие: (М-холинолитики – скополамин 0,05% – 1 мл, метацин 0,1% – 1 мл, платифиллин 0,2% – 1 мл, и др.); центральный М-, Н-холинолитик: табельный препарат – будаксим (рис. 11) применяется в порядке само- и взаимопомощи, находится в аптечке индивидуальной (АИ). Он снимает 1 –1,5 смертельной дозы яда. Вводится подкожно или внутримышечно в очаге химического поражения и на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ).

Одновременно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации пораженным необходимо в течение пер-

81

вых суток с момента отравления вводить реактиваторы АХЭ. В основе лечебного действия реактиваторов АХЭ лежат следующие механизмы:

1)дефосфорилирование и реактивация угнетенного ядом фермента – ацетилхолинэстеразы;

2)устранение блока нервно-мышечной передачи;

3)разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним.

Рисунок 11 – Будаксим в аптечке индивидуальной

Интенсивная реактивация АХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ – ФОВ) в течение 6–8 ч. Если в первый час реактивация АХЭ достигает 100%, то к концу первых суток – 30%.

Самым важным в лечебном действии реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОВ является устранение блока передачи нервных импульсов в дыхательной мускулатуре. В тоже время реактиваторы АХЭ практически не защищают от мускариноподобного действия ФОВ и поэтому должны применяться обязательно в комбинации с атропином или другим активным атропиноподобным веществом.

Реактиваторы АХЭ: (ТМБ-4) дипироксим 15% по 2–4 мл в/м, в/в; изонитрозин (хорошо проникает ч/з гематоэнцефалический барьер) 40% по 3 мл в/венно 2–3 раза в течение первых суток; (2-ПАМ) пралидоксим 30% по 1 мл в/м, в/в; обидоксим 25% по 1–2 мл в/м.

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности фермента АХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности АХЭ

82

начинается на 2–3 сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20–40% по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3–6 месяцев.

Сцелью сокращения времени пребывания в организме ФОВ

иих метаболитов проводятся мероприятия, направленные на ускоренное выведение яда из организма. Для удаления ФОВ из ЖКТ промывают желудок через зонд, дают активированный уголь внутрь, назначают кишечный лаваж, солевые слабительные (сульфат натрия 30–50 г/на 100–150 мл воды), сифонные и очистительные клизмы. При средне-тяжелых и тяжелых отравлениях показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4–6 часов в течение нескольких дней до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ.

Среди методов патогенетической терапии отравлений ФОВ особо важную роль наряду с антидотным лечением играет восстановление тяжелых дыхательных расстройств. Используются разные методы ИВЛ, проведение оксигенотерапии, направленные на устранение дыхательной недостаточности.

Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза применяют форсированный диурез, методы искусственной детоксикации организма: гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

При разных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний пораженным назначают антибиотики.

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов (изотонический раствор хлористого натрия, глюкозы), гормонов, сердечнососудистых средств.

Для купирования судорожного синдрома, не снимаемого введением антидотов и профилактики психомоторного возбуждения, следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2–4 мл 2,5% раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют 40– 60 мл 20% раствора оксибутирата натрия, виадрил (500–1000 мг в 5% растворе глюкозы в/в медленно), седуксен (5–10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию.

Антидотная терапия

Разработка этиотропных средств защиты – специфических

83

противоядий (антидотов) ФОВ, долго считавшихся основным видом химического оружия, началась сразу после второй Мировой войны и продолжается до настоящего времени.

Холинолитики как антидоты ФОВ. Как известно, веще-

ства разного строения имеют неодинаковую способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому все холинолитики подразделяются на центральные (проникающие через ГЭБ: амизил, тропацин и др.) и периферические (непроникающие через ГЭБ). Неодинаково и сродство веществ с разным строением к рецепторам разных типов. По этому показателю антихолинергические препараты разделяют на М-холинолитики (атропин, скополамин, метацин и др.) и Н-холинолитики (пентамин, бензогексоний, мекамиламин и др.).

Холинолитики (антихолинергические средства) являются физиологическими антагонистами ФОВ в действии на холинергические синапсы. Они связываются с постсинаптическими рецепторами, защищая их от гиперактивации ацетилхолином, накапливающимся в избытке в синаптической щели.

Как указывалось ранее, ингибирование ацетилхолинэстеразы, развивающееся при отравлении ФОВ, приводит к накоплению нейромедиатора в холинергических синапсах всех типов: центральных и периферических, мускарин- и никотинчувствительных. Поэтому при интоксикации ФОВ с целью защиты изучалась антидотная активность холинолитиков разных типов (С.В. Аничков, С.Н. Голиков, М.Я. Михельсон, Н.В. Саватеев и др.). В результате многолетних исследований удалось установить ряд закономерностей:

1.Ни один из представителей разных групп холинолитиков не является полным антагонистом ФОВ, так как, блокируя лишь определенный тип рецепторов, устраняет эффекты, инициируемые возбуждением только рецепторов этого типа.

2.Чувствительность у отравленных ФОВ к холинолитикам резко снижается и для получения антидотного эффекта препараты следует вводить в дозах, во много раз превосходящих фармакопейные.

3.Продолжительность действия холинолитиков в организме (блокада М-, и Н-холинорецепторов) невелика, а на фоне тяжелой интоксикации ФОВ еще более сокращается и, как правило, в среднем составляет не более 1–3 часов. Это указывает на необхо-

84

димость повторного назначения холинолитиков при отравлениях.

4.Наибольший защитный эффект удается получить при раннем использовании комплекса холинолитиков, связывающихся как с центральными, так и периферическими, М- и Н-холинорецепторами. Однако в то время как симптоматика, обусловленная возбуждением М-холинорецепторов, сохраняется длительное время (дни), нарушения, связанные с активацией Н- холинорецепторов отмечаются сравнительно непродолжительное время (часы). Поэтому по мере развития токсического процесса эффективность Н-холинолитиков быстро снижаться, а потребность в их назначении исчезает.

5.При раннем назначении отравленным ФОВ препаратов отдельных групп наибольшая антидотная активность выявляется

уцентральных холинолитиков (амизил, скополамин, циклодол и т.д.). Однако активность этих средств на периферии выражена менее отчетливо. Поскольку всегда существует необходимость повторного введения препаратов, для устранения, в том числе и периферических эффектов, возникает опасность их побочного действия на центральную нервную систему. Поэтому при создании профилактических противоядий предпочтение отдают центральным холинолитикам, а лечебных – препаратам периферического действия.

Выявленные закономерности позволили разработать тактику использования холинолитиков при поражениях ФОВ. В состав профилактических средств и средств само- и взаимопомощи, назначаемых при появлении первых признаках интоксикации, они входят в качестве важнейших компонентов соответствующих рецептур (см. ниже), а для целей лечения пораженных используются в виде самостоятельных препаратов.

В течение длительного времени препаратом выбора для лечения отравленных ФОС является атропин. Этот препарат был предложен уже через несколько недель после окончания второй Мировой войны и захвата арсеналов химического оружия немецкой армии. Будучи М-холинолитиком преимущественно периферического действия, атропин устраняет такие проявления интоксикации, как бронхоспазм, бронхорея, брадикардия, тошнота, рвота, боли в животе, понос, гиперсаливация и т.д. Однако атропин не защищает никотиновые рецепторы от токсического дей-

85

ствия ФОВ, и, следовательно, не устраняет явления, связанные с перевозбуждением нейронов симпатических ганглиев (нарушения гемодинамики и т.д.), нервно-мышечных синапсов (фасцикулляции, паралич мускулатуры). Атропин обладает слабой противосудорожной активностью.

Доза и схема назначения атропина отравленным определяется по клиническим показаниям.

Для устранения проявлений местного действия ФОС на орган зрения (спазм аккомодации) несколько капель 0,1% раствора препарата вносят в конъюнктивальный мешок.

При легкой интоксикации вещество вводят внутримышечно в дозе 2 мг. При необходимости (сохранение или рецидив симптоматики) инъекции повторяют каждые 30 мин. до появления признаков легкой переатропинизации (сухость и покраснение кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, учащение пульса).

При отравлении средней степени тяжести внутримышечно вводят 4 мг атропина, а затем каждые 10 минут по 2 мг вещества до полного прекращения симптоматики и появления признаков легкой атропинизации (см. выше). Иногда пострадавшие нуждаются во введении вещества в течение 2 суток.

Тяжелопораженному ФОС желательно внутривенно (или внутримышечно) ввести 4–6 мг атропина, а затем через каждые 5–10 мин. повторять инъекцию в дозе 2 мг. По существующим данным, в течение первых суток может потребоваться до 100 мг и более атропина.

Необходимость введения атропина в больших дозах делает чрезвычайно опасным случайное (ошибочное) его назначение не отравленным людям (неправильный диагноз, паника и т.д.). В таких случаях развиваются признаки отравления антидотом: покраснение кожных покровов, сухость во рту, жажда, мидриаз, ухудшение зрения вблизи (паралич аккомодации), тахикардия, головокружение, нарушение ориентации, галлюцинации. Плохая переносимость препарата здоровым человеком делает невозможным его использование как средства индивидуальной защиты, выдаваемого военнослужащему на руки.

Еще одна опасность связана с введением атропина тяжело пораженным в поздние сроки на фоне выраженной гипоксии. В

86

этом случае возрастающая чувствительность миокарда к симпатомиметическим влияниям может стать причиной смертельной фибрилляции желудочков сердца при блокаде атропином окончаний блуждающего нерва. Для предупреждения этого осложнения введению препарата должны предшествовать мероприятия по устранению гипоксии.

Антидотными свойствами, помимо атропина, обладают и многие другие холинолитики. Помимо классических холинолитиков, выраженным центральным и периферическим антихолинергическим действием обладают препараты и других фармакологических групп: некоторые нейролептики, антидепрессанты, главным образом производные тиоксантена (хлорпротиксен и др.) и фенотиазина (аминазин, фторацизин и др.). Фторацизин является компонентом профилактических антидотов ФОВ (П-6, П-10М).

Некоторые миорелаксанты (Н-холинолитики), например мекамиламин, потенцируют профилактическую эффективность рецептур, включающих М-холинолитики и обратимые ингибиторы холинэстеразы.

Реактиваторы холинэстеразы. Восстановление каталити-

ческой активности холинэстеразы, угнетенной ФОВ, определяется как процесс реактивации. Фармакологические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются биохимическими антогонистами ФОВ. Первым веществом, для которого была показана реактивирующая способность, был гидроксиламин, затем последовали производные гидроксамовой кислоты и, наконец, в качестве средств оказания помощи пораженным были предложены оксимы, менее токсичные и более активные вещества, содержащие в молекуле оксимную группировку (-НС=N-OH). К числу наиболее известных реактиваторов холинэстеразы относятся пралидоксим (2-ПАМ), дипирокисим (ТМБ-4), токсогонин (LuH-6) (рис. 12).

87

Рисунок 12 – Реактиваторы холинэстеразы

Биохимический механизм процесса реактивации холинэстеразы (Е) схематично представлен на рисунке 13:

Е

Рисунок 13 – Биохимический механизм процесса реактивации холинэстеразы (Е)

В результате нуклеофильной атаки оксимной группы на фосфорилированный энзим разрывается ковалентная связь между атомом фосфора ФОВ с кислородом серина активного центра холинэстеразы и образуется новое соединение – фосфорилированный оксим и свободный энзим.

Как указывалось ранее, холинэстеразы, ингибированные ФОВ, с течением времени приобретают устойчивость к воздействию реактиваторов. Это явление получило название «старения» фосфорилхолинэстераз. Поэтому на реактивационный эффект при действии оксимов можно рассчитывать только при условии их применения в первую (обратимую) фазу торможения, продолжительность которой, в зависимости от строения действующих ФОС, будет значительно различаться (минуты – часы). Наиболее устойчивой к реактиваторам является быстро «ста-

88

реющая» холинэстераза, ингибированная зоманом.

Помимо свойства дефосфорилировать холинэстеразу и восстанавливать ее активность, реактиваторы способны деблокировать (десенсибилизировать) холинорецепторы и восстанавливать их функцию, разрушать ФОВ при непосредственном взаимодействии с ядами.

Десенсибилизирующее действие оксимов проявляется способностью снижать возникающую при действии ФОВ повышенную чувствительность Н-холинорецепторов (центральной нервной системы, вегетативных ганглиев) к холиномиметикам, не гидролизуемым холинэстеразой. Полагают, что и деблокирующее, и десенсибилизирующее действие оксимов на Н-холино- рецепторы осуществляется за счет расщепления комплекса ФОВ–холинорецептор.

Некоторые оксимы (2-ПАМ, ТМБ-4) обладают Н-холино- литической активностью (курареподобным действием), что также играет роль в их способности устранять нервно-мышечный блок.

Один из механизмов защитного действия реактиваторов связан с прямой нейтрализацией (разрушением) яда, циркулирующего в крови. Суть явления состоит в том, что оксимы образуют связь с атомом фосфора ингибитора, замещая при этом подвижную группу в молекуле ФОВ. При этом образуется комплекс яда с оксимом, который, распадаясь, дает уже неактивное соединение. Однако в некоторых случаях скорость распада продукта взаимодействия ФОВ-оксим малая. При этом в организме накапливается вещество, обладающее порой мощными ингибиторными свойствами. Поэтому в практике оказания помощи отравленным следует избегать введения неоправданно большого количества оксимов.

3.6 СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГЕ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

При организации медицинской помощи на разных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОВ:

− ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

89

−в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само-

ивзаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ;

−пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ОВ с одежды пораженных;

−пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

−ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервно-психической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным.

При проведении медицинской сортировки руководствуются следующей группировкой. Группа I – пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, в положении лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые – средней тяжести (при рецидивах интоксикации). Группа II – пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп: 1 – остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, т.е. имеющие миотическую и диспноэтическую формы поражения), 2 – подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) – все остальные пораженные легкой и средней степени.

Первая медицинская помощь в очаге поражения ФОВ бу-

дет оказываться в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприцтюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитар-

90