4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_3_Военная_токсикология_и_токсикология
.pdfуточнения диагноза надо сделать анализ крови на СоНb. Внутренние органы застойно полнокровны. Обнаруживаются точечные кровоизлияния под эндокардом и эпикардом, под плевру. В легких умеренно выраженный отек. Сердце расширено, миокард дряблый, в полости сердца красные сгустки крови. Наблюдается полнокровие и отечность головного мозга, как правило, очаги множественных точечных кровоизлияний в веществе мозга и мозговых оболочках. Кроме упомянутых изменений обнаруживаются очаги пневмонии и отека легких, пролежни и отеки в коже, могут быть тромбозы сосудов и эмболии, резко выраженные явления отека и дегенеративных или некробиотических измене-
ний в головном мозге.
Диагностика поражения и определение карбоксигемоглобина
Диагностика поражений основывается на учете обстоятельств и условий отравления (при возможности необходимо сделать анализ воздуха помещения, на окись углерода, используя хлорпалладиевую бумажку или другие методы), клинической картине и анализе крови на карбоксигемоглобин.
Судорожные состояния, возникающие при отравлении окисью углерода, следует отличать от судорог, развивающихся в ре-
зультате интоксикации ФОВ.
Для диагностики оксиуглеродной интоксикации доказательны:
−нормальный уровень холинэстеразы при биохимическом исследовании;
−отсутствие лечебного эффекта на введение атропина;
−положительные результаты при раннем проведении исследования крови на карбоксигемоглобин.
Для диагностики отравления окисью углерода наиболее доказательно обнаружение в крови спектроскопическим или химическим путем карбоксигемоглобина.
В качестве простейших проб на карбоксигемоглобин предварительно у постели пострадавшего могут быть использованы:
1. Проба с дистиллированной водой. Каплю исследуемой крови вводят в пробирку с водой (разведение примерно 1:300). При наличии карбоксигемоглобина вода окрашивается в розовый цвет, нормальная кровь дает коричневый оттенок.
2. Проба с танином. К исследуемой крови, разведенной в
191
воде (1:9), добавляют несколько капель 3% водного раствора дубильной кислоты. При наличии в крови карбоксигемоглобина выпавший преципитат имеет беловато-коричневый цвет.
3. Проба с формалином. К исследуемой крови добавляют формалин в равном объеме. При наличии в крови карбоксигемоглобина цвет ее не меняется; нормальная кровь приобретает грязно-бурую окраску.
Все пробы на карбоксигемоглобин приобретают особую доказательность при сопоставлении исследуемой крови с нормальной.
7.8 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Важнейшее значение в профилактике отравлений окисью углерода имеют мероприятия, направленные на устранение причин, их вызывающих. К ним относятся:
−исправность отопительных приборов, особенно в подвижных объектах;
−правильная топка печей (за 2 ч до отхода ко сну; не следует рано закрывать вьюшки;
−устранение возможности вытекания бытового газа;
−правильное использование бытовых газовых приборов (опасность нагрева посуды с широким дном без высокой подставки, завал вытяжных труб у газовых колонок);
−возможность скопления выхлопных газов от автомобилей (в гаражах и кабинах);
−возможность большого скопления окиси углерода во время пожаров, в том числе лесных, а также в закрытых помещениях; для работы в подобных условиях к фильтрующему противогазу необходимо дополнительно присоединять гопкалитовый патрон или использовать изолирующий противогаз.
Медицинская помощь при отравлениях окисью углерода состоит в проведении мероприятий, направленных на улучшение дыхания и сердечной деятельности, а также на ускорение диссоциации карбоксигемоглобина.
Наиболее эффективна ингаляция кислорода под давлением (оксигенобаротерапия). Оптимальные режимы оксигенобаротерапии – кислород под давлением 2 атм. в течение 1–2 ч. Оксигенобаротерапия позволяет компенсировать недостаток кислорода в организме и значительно ускорить диссоциацию карбоксигемоглобина. При отсутствии барокамер назначается ингаляция
192
кислорода или карбогена. Если самостоятельное дыхание резко ослаблено, вдыхание кислорода необходимо сочетать с проведением искусственного дыхания.
При резком ослаблении дыхания назначается этимизол или цититон внутривенно, повторное вдыхание карбогена в течение 10–15 мин., длительное дыхание кислородом. Подкожно сердеч- но-сосудистые средства: кордиамин, кофеин; внутривенно раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Покой, тепло (грелки, горчичники). При наклонности к коллапсу подкожно мезатон, адреналин с кофеином, внутривенно норадреналин. При резком возбуждении и судорогах бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоралгидратом. При рвоте раствор аминазина внутримышечно.
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ
Задача 1
Пострадавший У. доставлен в медицинский пункт воинской части из очага через 2 часа после применения химического оружия. Сознание отсутствует. Со слов сопровождающего, во время эвакуации у пострадавшего наблюдались клонико-тонические судороги тела.
При осмотре коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов. Кожа и слизистые ярко-алой окраски, зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс на крупных артериях не определяется, дыхание редкое, 4–5 в минуту, неритмичное. Во время осмотра пострадавшего имело место непроизвольное мочеиспускание.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части.
Задача 2
В медицинский пункт воинской части из зоны аварии на военном химическом объекте доставлены 12 человек со сходной клинической картиной. Началось заболевание с явлений конъюнктивита. Через 1–3 часа присоединились признаки поражения дыхательных путей: чувство царапания и саднения за грудиной, сухой лающий кашель, осиплость голоса. У всех пострадавших отмечалась тошнота, у некоторых была однократная рвота.
При осмотре пострадавшие вялые, апатичные. Отмечается гиперемия и отек конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь, ги-
193
перемия глотки. На коже лица, шеи, кистей, мошонки, в паховых областях, на внутренних поверхностях бедер – участки неяркой гиперемии. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Температура тела в пределах 37,4–38,0°С.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части.
Задача 3
Пострадавший В. находился в очаге применения напалма (зажигательная смесь). Доставлен в медицинский пункт воинской части через 2 часа. Жалуется на головную боль пульсирующего характера, шум в ушах, появление «тумана» перед глазами, нарастающую мышечную слабость, преимущественно в ногах.
При осмотре отмечается психомоторное возбуждение, эйфория, гиперемия лица. Пульс 96 уд/мин, тоны сердца ослаблены, АД 90/70 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание везикулярное. Температура тела 37,1°С.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части.
Задача 4
Пострадавший К. извлечен из кабины грузового автомобиля с работающим двигателем. Находится в коматозном состоянии. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, зрачки расширены, на свет не реагируют, рефлексы отсутствуют.
Пульс аритмичный, нитевидный, около 100 уд/мин, тоны сердца резко ослаблены, АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание ЧейнСтокса. Температура тела 39,5°С.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части.
Задача 5
Пострадавший И. при тушении пожара находился в зоне огня около 20 минут. Доставлен в медицинский пункт воинской части через 30 минут после выхода из зоны. Жалуется на головную боль, шум в ушах, головокружение.
При осмотре возбужден, излишне говорлив, эйфоричен. Лицо одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, зрачки сужены. Пульс 100 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст., число дыханий 24 в минуту, дыхание жесткое, температура тела 36,6°С.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем
194
помощи в медицинском пункте воинской части.
Задача 6
Пострадавший С. пострадал при тушении пожара. Доставлен в медицинский пункт воинской части через 2 часа после выхода из зоны огня. Жалуется на головную боль, резь в глазах и слезотечение, першение в горле, кашель, шум в ушах, головокружение. После выхода из горящей зоны была однократная рвота, явления раздражения верхних дыхательных путей заметно уменьшились.
При осмотре возбужден, эйфоричен, лицо одутловато, гиперемировано, слизистая зева ярко-красного цвета.
Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ослаблены, АД 130/100 мм рт. ст., число дыханий 28 в минуту, дыхание ослабленное, температура тела 37,8°С.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите объем помощи в медицинском пункте воинской части.
8. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ
В НАРОДНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И В ВОЙСКАХ АХОВ, СДЯВ И ТЕХНИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Токсикологическая характеристика широко распространенных АХОВ и СДЯВ.
2.Токсикологическая характеристика широко распространенных технических жидкостей.
3.Синдромологическая характеристика.
4.Диагностика, профилактика и принципы лечения отрав-
лений.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. – Мн.; 2005. – C. 410-525.
2.Прохоров И.И., Новоселецкий В.А., Ивашин В.М. Военная и экстремальная медицина. Часть II. – Гродно, 2011. – C. 187-211.
3.Электронное учебное пособие по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций «Токсикология экстремаль-
195
ных ситуаций».
4. Электронный учебно-методический комплекс по военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций.
8.1 ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ АХОВИ СДЯВ
Ядовитые технические жидкости используются в качестве органических растворителей (дихлорэтан, метиловый спирт), антифризов (этиленгликоль), присадок к горючему (тетраэтилсвинец) и других целей. Эти вещества также как и ракетные топлива – высокотоксичные, и при определенных условиях (нарушение техники безопасности, аварийные ситуации) могут вызвать как острые, так и хронические интоксикации. Ядовитые технические жидкости используются как в военное, так и в мирное время, в войсках и в народном хозяйстве.
В современных армиях нередко могут быть отравления техническими жидкостями, обладающими довольно высокой токсичностью (растворители, антифризы, тормозные жидкости, метиловый спирт, тетраэтилсвинец, дихлорэтан и др.). Знание основ токсикологии этих веществ необходимо для военных врачей.
По данным ВОЗ, в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется около 60 тысяч химических соединений, причем ежегодно их число увеличивается на 200– 1000 новых веществ. Более 100 из них относятся к числу сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ). Само производство и использование химических веществ представляет известную опасность, но к значительно более серьезным последствиям может привести разрушение предприятий химической промышленности, складов и прочих объектов и выброс в окружающую среду ядов.
Исключительно опасными промышленными авариями являются те, при которых происходит выброс токсических соединений, создающих риск пожара или взрыва, химическое загрязнение окружающей среды. За последнее десятилетие общее число аварий увеличилось, они сопровождались химическим загрязнением среды и жертвами. Только за последние 5–7 лет в мире зарегистрированы тысячи аварий с утечкой СДЯВ.
Наиболее опасны токсичные газообразные соединения, преимущественно с высокой относительной плотностью (по воз-
196
духу), а также некоторые летучие жидкости и твердые вещества, легко диспергируемые в воздухе.
К наиболее опасным ядам относятся следующие (чрезвычайно высокотоксичные):
−органические и неорганические соединения некоторых металлов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.);
−карбонилы металлов (никеля, железа и др.);
−синильная кислота и цианиды, нитрилы, изоцианаты;
−соединения фосфора (ФОС и другие);
−фторорганические соединения;
−хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин);
−галогены (хлор, бром);
−другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбромид, фосген).
Группу менее опасных (сильно токсичных веществ) составляют следующие:
−минеральные и органические кислоты;
−соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид
ифторид серы и др.);
−щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.);
−хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлористый метил, бромистый метил);
−некоторые спирты и альдегиды кислот;
−органические и неорганические нитро- и аминосоединения (гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробензол, нитротолуол, динитрофенол);
−фенолы, крезолы и их производные;
−гетероциклические соединения.
Особую группу веществ составляют пестициды – препараты, предназначенные для борьбы с вредителями сельского хозяйства, сорняками и т.п. Многие из этих соединений весьма токсичны для человека.
Аммиак
Физико-химические свойства. Бесцветный газ, обладаю-
щий удушливым резким запахом нашатырного спирта. Едкий на вкус. Аммиак в два раза легче воздуха, однако образующееся облако воздушно-аммиачной смеси тяжелее окружающего воздуха.
Аммиак весьма активно вступает в реакции замещения,
197
присоединения и окисления. С влагой воздуха образует нашатырный спирт. На воздухе быстро переходит в карбонат аммония. Горит в кислороде с образованием воды и азота. В присутствии катализаторов окисляется до окиси азота. Реагирует с кислотами и металлами.
Применение аммиака:
−для производства азотной кислоты и ее солей, нитрата и сульфата аммония, циановодорода, мочевины, карбоната натрия;
−в органическом синтезе;
−при крашении тканей;
−в медицине (в виде нашатырного спирта);
−в качестве хладагента в холодильниках;
−при серебрении зеркал;
−для производства удобрений.
Токсичность. ПДК аммиака – 0,2 мг/л. Смертельная доза для человека при экспозиции 0,5–1 ч 1500–2700 мг/м3. При действии в высоких концентрациях аммиак вызывает поражение кожных покровов. Возможны химические ожоги глаз.
Трихлорэтилен
Бесцветная жидкость, слабо ароматического запаха, напоминающего хлороформ, не растворимая в воде, летуча, малоустойчива к воздействию света и воздуха, распадается в тепле, образуя соляную кислоту, диоксид углерода, дихлорметан и фосген. Применяется в качестве обезжиривающего вещества, для сухой чистки одежды, меха, тканей, спецодежды, а также в процессе добычи масел, клея. Используется в промышленности и как сырье. Широкое применение этого хлористого растворителя объясняет большое число острых случайных отравлений путем заглатывания или вдыхания. Смертельная доза при приеме внутрь – около 100 мл. Концентрация 5,6 мг/л приводит к тяжелому отравлению. ПДК – 200 мг/м3.
Механизм действия. При вдыхании паров трихлорэтилена 60-70% вещества переходит в кровь и задерживается в жировой ткани, головном мозге, надпочечниках, печени и почках. Независимо от путей поглощения 80% поступающего в организм трихлорэтилена метаболизируется в печеночных микросомах и красных кровяных тельцах. Биологическое преобразование трихлорэтилена заключается в его превращении в трихлорэтанол,
198
монохлоруксусную и трихлоруксусную кислоты посредством реакции окисления и восстановления в присутствии восстановленного НАДФ. Основное токсическое действие при отравлении заглатыванием большого количества трихлорэтилена заключается в угнетении центральной нервной системы, поражении сердечной мышцы, печени и почек. При тяжелых отравлениях смерть наступает в связи с недостаточностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Сероводород (H2S) – бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц. Тяжелее воздуха.
Клинические проявления при вдыхании в течение нескольких часов сероводорода в концентрации 0,006 г/м3 – жжение в глазах, головная боль, слезотечение, светобоязнь, насморк, снижение воздушной и костной звукопроводимости; при 0,2– 0,3 г/м3 – боли в глазах, полнокровие конъюнктивы, раздражение слизистой носоглотки, зева, металлический вкус во рту, утомляемость, головная боль, стеснение в груди, тошнота; при более высоких концентрациях (0,3–0,5 г/м3) – болезненное раздражение конъюнктивы, тошнота, рвота, холодный пот, появляющиеся в течение 15–30 мин. Позже возникает головная боль, головокружение, резкая слабость, обморочное состояние или возбуждение с помрачнением сознания. Частота дыхания сначала замедляется, затем – учащенное поверхностное дыхание, кашель, боли в груди. Продолжение ингаляции приводит к формированию токсического отека легких.
При вдыхании сероводорода в концентрации 0,6 г/м3 и более развивается клиника, которая обусловлена общерезорбтивным действием яда.
Перекись водорода
Бесцветная жидкость с температурой кипения +151,4 С. Мало летучая. Поэтому чаше всего отравления возникает при контакте с жидким продуктом или аэрозолем. При действии перекиси водорода в аэрозольном или жидком состоянии возникают химические ожоги кожных покровов и глаз с потерей зрения. Перекись водорода в аэрозольном состоянии может вызвать вос- палительно-некротические изменения в органах дыхания, вплоть до токсического отека легких.
При проникновении перекиси водорода в кровь возможно
199
развитие газовой эмболии. Механизм действия перекиси водорода связан также с ее способностью вызывать гемолиз и образование метгемоглобина. При интоксикации перекисью водорода снижается активность пероксидазы и каталазы, а также уменьшается содержание восстановленного глутотиона, необходимого для поддержания целостности мембран эритроцитов, вследствие чего и развивается гемолиз. Метгемоглобинобразующее действие перекиси водорода объясняется способностью окислять железо гемоглобина до трехвалентного состояния и угнетать ферменты, регулирующие содержание метгемоглобина (глутотионпероксидаза, глутотионредуктаза и редуктаза метгемоглобина).
Сероуглерод (CS3)
Представляет собой бесцветную жидкость с плотностью 1,263 и температурой кипения +46,24 С. Реагирует с концентрированными серной и азотной кислотами, со щелочами. Применяется в технике в качестве растворителя и экстрагента, в текстильной промышленности при получении вискозы. Относится к нейротропным ядам.
Токсическое действие. Токсическая концентрация сероуглерода 100–127 мг/л. Является политропным ядом, вызывающим острые и хронические отравления. При остром отравлении оказывает преимущественно наркотическое действие. Поражает центральную и периферическую нервную систему, вызывая функциональные нарушения по типу неврастении и органические расстройства по типу энцефалополиневритов. Вызывает нарушения в сердечно-сосудистой системе с непосредственным воздействием на сердце (дистрофические изменения), а также экстракардиальные ангиодистонические расстройства. Оказывает поражающее действие на органы желудочно-кишечного тракта, вызывая хронические гастриты, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, токсические гепатиты. Нарушает биотрансформацию холестерина и стероидов. Оказывает атерогенное действие, нарушает овариально-менструальный цикл, может приводить к самопроизвольным абортам, преждевременным родам. Вызывает нейроэндокринные расстройства, нарушает метаболизм гистамина, серотонина, витамина В6, никотиновой кислоты; нарушает процессы окислительного дезаминирования, угнетает активность цитохромоксидазы, АТФ-азы.
200