4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_3_Военная_токсикология_и_токсикология

−сопровождение люизитных поражений выраженной отечностью тканей вследствие их раздражения и нарушения сосудистой стенки;

−быстрое течение воспалительного процесса и быстрое заживление.

А. Поражения кожи (рис. 17)

Поражение кожи возникает при попадании ОВ на кожу и обмундирование при воздействии паров и аэрозолей ОВ. Поражения кожи ипритом зависят от дозы всосавшегося ОВ и могут быть: I, II, III степени.

При кожной форме поражения различают следующие периоды:

−скрытый;

−эритематозный;

−поверхностный буллезный;

−глубокий буллезный;

−язвенно-некротический;

−период рубцевания.

Рисунок 17 – Поражение ипритом

Скрытый период характеризуется тем, что иприт всасываясь в кожу не вызывает никаких ощущений и объективных изменений. Продолжительность его колеблется от 2–3 часов до 10–12 часов.

После скрытого периода развивается стадия эритемы. Эритематозное пятно бледно-розового цвета с размытыми, не-

121

четко ограниченными краями. Обычно эритема плоская, малоотечная, не возвышается над здоровой кожей. Отмечается умеренная инфильтрация с утолщением кожной складки. Эритема малоболезненная, отмечается зуд, иногда интенсивный.

Везикулярно-буллезная стадия развивается через 12–24 часа и характеризуется усиливающейся экссудацией, в результате чего приподнимается эпидермис и по краю эритемы образуются мелкие пузырьки, везикулы, наполненные серозной жидкостью (ипритное ожерелье). В дальнейшем пузырьки увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют большие пузыри. Размеры их различны и зависят от дозы ОВ и площади его растекания.

Пузыри напряжены, наполнены прозрачным экссудатом. Характерен их янтарно-желтый цвет. В окружности пузыря присутствует воспалительная эритема. Пузыри малоболезненны, ощущается лишь чувство напряжения и ноющая боль. Пузыри бывают поверхностные и глубокие, захватывающие дерму, вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Язвенно-некротическая стадия характеризуется образованием эрозии после вскрытия пузыря. При поверхностных пузырях заживление эрозии идет путем эпителизации под струпом. При глубокой форме образуется некротическая язва. Причем 5- 10 дней продолжается увеличение язвы и отторжение некротических масс. Через 2 недели начинается медленное заживление с вялыми грануляциями.

Очень часто в этих условиях происходит инфицирование язв, замедляющее процесс заживления. Язвы заживают рубцеванием через 2–4 месяца, в окружности рубца наблюдается бурая пигментация.

Как уже отмечалось, поражения кожи ипритом и люизитом бывают I, II, III степени.

Поражение первой степени развивается при всасывании иприта в минимальных дозах. Скрытый период длится 10–12 час. После этого появляется эритема, сопровождающаяся зудом, пузыри не образуются. Через 3–5 суток эритема постепенно исчезает, оставляя пигментацию до 1–2 месяцев.

При поражении 2 степени скрытый период длится 6– 12 часов, после этого появляется эритема с инфильтрацией кожи, через сутки образуются мелкие везикулы или поверхностные пу-

122

зыри, наполненные серозным экссудатом. Через несколько суток пузыри спадаются и образуется сухой струп. Через 2–3 недели начинается эпителизация и отторжение струпа с периферии. Через 3–4 недели струп отпадает, обнажая новый эпителий розового цвета с зоной пигментации.

При поражениях 3 степени – глубокая буллезно-язвенная форма – скрытый период длится 2–6 часов. Эритема более отечная, пузыри образуются быстро, на 2–3 сутки они вскрываются и образуются язвы, заживающие рубцеванием через 2–4 месяца.

Необходимо отметить и особенность ипритных поражений на различных участках кожи. Поражение лица сопровождается отеком рыхлой подкожной клетчатки, лицо становиться отечным

иодутловатым. Пузыри на лице обычно небольшие. Поражения гениталий весьма болезненные, наблюдается резкий отек мошонки и пениса.

Поражение азотистым ипритом отличается от ипритного тем, что местное действие менее выражено вследствие его быстрого всасывания в ткани и кровь.

Поражения люизитом отличаются резкой болезненностью, коротким скрытым периодом, резко выраженными явлениями отека тканей и более быстрым заживлением.

Б. Механизм резорбтивного действия ипритов на орга-

низм

Поражения кожи, особенно множественные и обширные, протекают на фоне резорбтивного действия ОВ, что объясняется всасыванием их в кровь, а также всасыванием продуктов некроза

инервно-рефлекторным влиянием.

При легких поражениях общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых формах поражения всегда развивается острая и подострая картина ипритной интоксикации различной степени тяжести со сложной картиной поражения органов и систем.

Наиболее характерны изменения со стороны нервной системы, проявляющиеся угнетенным, депрессивным состоянием, сонливостью, вялостью, подавленным настроением. Пораженные замкнуты, молчаливы, апатичны, безучастны ко всему.

При тяжелых формах может развиться шокоподобное состояние, сопровождающееся возбуждением со спутанным созна-

123

нием, иногда судорогами. Почти всегда повышается температура тела. При легких формах она носит субфебрильный характер в течение 2–3 дней, при средней степени тяжести поднимается до 38–390С и держится 1–2 недели, а в тяжелых случаях поднимается до 39–400С, постепенно снижаясь в течение 2–3 недель.

Органы пищеварения страдают в любых случаях поражения, даже при кожно-резорбтивных и ингаляционных поражениях. Пораженные отмечают боли в подложечной области, повышенную саливацию, тошноту, рвоту, понос. Это объясняется резорбтивным действием ипритов. В слизистой кишечника отмечаются явления застоя, гиперемии слизистой, точечные кровоизлияния, в тяжелых случаях очаги некроза слизистой. Аппетит у пораженных отсутствует.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотензия, аритмия, в тяжелых случаях нитевидный пульс, коллапс, цианоз.

Со стороны крови: в первые дни наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, некоторое сгущение крови. Затем развивается лимфопения и лейкопения с дегенеративными изменениями, вплоть до ипритной анемии в тяжелых случаях отравлений.

Иприт вызывает глубокие нарушения обмена веществ, прежде всего белкового. Тканевые белки распадаются, увеличивая в моче содержание общего азота, аммиака, креатинина, фосфора. Нарушается углеводный и жировой обмен. Это приводит к прогрессирующему исхуданию пораженных и потере массы тела на 10–20%. В тяжелых случаях развивается ипритная кахексия. Описаны также случаи нефропатий и нефрозо-нефритов. При длительно незаживающих язвах развивается амилоидоз паренхиматозных органов. Снижаются также и иммунные свойства организма, что приводит к развитию инфекции, особо опасны пневмонии. В тяжелых случаях при поражении ипритом наступает в первые 2–3 суток смертельный исход при явлениях угнетения ЦНС и коллапса.

Резорбтивное действие азотистого иприта выражено сильнее, чем иприта, и вызывает более тяжелые поражения. При тяжелых случаях может угнетаться фермент холинэстераза, что приводит к развитию возбуждения и судорог, комы и смерти при параличе ЦНС. Резорбтивное действие люизита развивается более

124

бурно и характеризуется резкими нарушениями со стороны ЦНС и сердечно-сосудистое системы. В тяжелых случаях вначале наблюдается возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота. Затем наступает угнетение ЦНС: вялость, апатия, коллапс. Часто развивается отек легких. Смерть в первые сутки от сердечно-сосудистой недостаточности и угнетения ЦНС.

В. Ингаляционные поражения

Различают ингаляционные поражения ипритами 3-х степеней, зависящих от концентрации и экспозиции ОВ.

При легкой степени скрытый период длится 6–12 часов. Потом развивается конъюнктивит, катаральное воспаление верхних дыхательных путей, сопровождающееся симптомами кашля, гиперемии слизистых, насморком, чиханием, охриплостью голоса. Отмечаются общая слабость, головные боли, субфебрильная температура. Симптомы со стороны глаз и верхних дыхательных путей нарастают в течение 1–2 суток, исчезая через 10–12 дней.

При поражениях средней тяжести развивается гнойный трахеобронхит и гнойный конъюнктивит. Скрытый период длится 2–6 часов. К гнойному трахеобронхиту присоединяются боли за грудиной, угнетенное состояние. В глазах интенсивное жжение и резь, отек склер и конъюнктивы век. Из носа – гнойное отделяемое. Выздоровление наступает через 30–40 дней.

При тяжелых ингаляционных поражениях развивается ипритная бронхопневмония и нисходящий псевдомембранозный процесс. Скрытый период короткий. Через 30–60 мин. появляются насморк, сухость и першение в горле, боли за грудиной и при глотании, сильный кашель. Состояние потерпевшего угнетенное, сонливость, апатия, тахикардия, одышка, тошнота, иногда рвота. Температура 38–39°С. Пульс более 100 ударов в мин. Со второго дня появляется серозно-гнойная мокрота. В легких мелкопузырчатые и крипитирующие хрипы. В трахее и бронхах развивается пседомембранозный процесс.

В моче появляются белок и цилиндры, в крови – лейкоцитоз со сдвигом влево. Через 4–7 суток вследствие нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС возможен летальный исход. При благоприятном течении через 5–7 суток состояние пораженного улучшается, выздоровление через 2–4 месяца.

125

При ингаляционном поражении люизитом появляется чувство интенсивного жжения в носу, боли в носу и носоглотке. Отмечаются также боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, чихание, кашель, истечение из носа, головная боль, тошнота, рвота.

Слизистые зева и носа гиперемированы и отечны. Явления интоксикации быстро нарастают, возбуждение сменяется угнетением. Пульс замедляется, дыхание угнетено. Уже в первые часы обнаруживаются очаги некроза на слизистых. В тяжелых случаях развивается серозно-геморрагическая пневмония с отеком легких. Смерть наступает в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и асфиксии.

Г. Пероральные и комбинированные поражения

Они бывают немногочисленными. Скрытый период длится до 1 часа, затем появляются боли в области желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, затем присоединяются боли по всему животу. Отмечается гиперемия губ, десен, слизистых рта. Одновременно проявляется резорбтивное действие, которое выражается в резкой слабости, апатии, тахикардии, гипотензии, одышке. В тяжелых случаях развивается кома

Появляется жидкий, дегтеобразный стул. При пероральных поражениях прогноз всегда тяжелый. Смерть наступает на 7– 10 день при явлениях резкого истощения. При легких нормах развивается катарально-геморрагический эзофагит.

При пероральном поражении люизитом клиника развивается очень быстро. Через несколько минут появляются сильные боли в животе, неукротимая рвота с примесью крови, понос. Смерть через 18–20 часов от развивающегося отека легких и коллапса. В легких случаях смерть наступает через 10–15 суток при явлениях общего истощения.

При попадании ипритов в рану развиваются комбинированные поражения, представляющие большую опасность. При этом происходит быстрое всасывание ОВ, развивается общая интоксикация и некротический процесс в ране, приобретающий характер некротической язвы. При попадании ОВ в рану поражение развивается не сразу, а через 2–3 часа после скрытого периода. Признаками заражения раны ОВ являются наличие ОВ в ране и запах из раны чесноком или горчицей. В ране развивается отек,

126

покраснение вокруг раны. Ткани в ране приобретают цвет вареного мяса. К местному присоединяется и резорбтивное действие. Заживление таких ран идет 1–2 месяца.

При попадании люизита в рану появляется жгучая боль. Скрытый период отсутствует. Поверхность раны приобретает грязно-серый цвет, меняющийся на желто-бурый. Скоро развиваются отек в ране и окружности, явления кровоточивости и кровотечения (сосудистый яд). Заживление ран идет быстрее, чем при попадании ипритов.

Диагностика поражения рицином. Признаки поражения проявляются, как правило, через сутки – трое после попадания вещества в организм. Даже значительное увеличение дозы токсиканта не приводит к существенному сокращению продолжительности скрытого периода. Проявления интоксикации складываются из картины местного и резорбтивного действия, в основе которого лежат цитотоксический и цитостатический эффекты, нарушение процессов метаболизма в клетках, с которыми вещество вступает в контакт.

При заглатывании семян клещевины людьми через 10– 12 часов и позднее у них появляются признаки сильного раздражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, сильные боли в животе, приступы кишечной колики, профузный понос (часто с кровью). Позже развивается лихорадка, головная боль, цианоз кожных покровов, появляется чувство жажды, артериальное давление падает, пульс частый слабого наполнения, выступает холодный пот. В крайне тяжелых случаях на высоте интоксикации (на вторые – третьи сутки) наблюдаются судорожный синдром, признаки поражения печени (желтуха) и почек (альбуминурия, гематурия, уменьшение количества отделяемой мочи, вплоть до анурии). При смертельных интоксикациях летальный исход наступает, как правило, на 2–7 сутки. Для несмертельного отравления клещевиной характерно затяжное течение, проявляющееся гипертермией, гиподинамией, заторможенностью, прогрессирующей слабостью, анорексией, поносом, истощением.

Описан случай имплантации частиц бобов клещевины под кожу голени с целью умышленного членовредительства. Через 12–24 часа у отравленного наблюдались сильный озноб, повы-

127

шение температуры тела до 39–410С, сильная головная боль и общая слабость. Через 7 суток на месте введения образовалась глубокая, болезненная язва, не заживавшая более 2 лет.

Пыль, образующаяся при переработке клещевины и других растений, содержащих токсичные лектины, может вызывать конъюнктивит, острый ринит, фарингит, хроническое воспаление бронхов. У пострадавших наблюдается слезотечение, головная боль, кашель, одышка со свистящим дыханием и т.д. При попадании порошкообразного рицина в глаза развивается воспалительный процесс, переходящий в тяжелый панофтальмит.

Характерно аллергизирующее действие рицина. Человек, однажды подвергшийся действию пыли, содержащей вещество, становится чувствительным к ничтожным количествам токсиканта.

Вэксперименте установлена высокая ингаляционная токсичность рицина. При поражении аэрозолем в высокой концентрации у животных развивается тяжелое острое воспаление слизистой дыхательных путей с перибронхиальным отеком ткани, переходящее в гнойный трахеобронхит, крайне тяжелая очаговая пневмония, завершающаяся некрозом легочной ткани.

Резорбтивное действие рицина при его системном введении проявляется выраженным нарушением проницаемости сосудов, изменениями со стороны системы крови, деструктивными процессами в печени, почках, миокарде. У отравленных обнаруживаются умеренный отек легких и кровоизлияния в легочную ткань, гидроторакс, экссудативный плеврит, отек мозга, асцит, выраженный геморрагический гастроэнтероколит, кровоизлияния во внутренние органы. В основе нарушения сосудистой проницаемости лежат повреждение эндотелиальных клеток, а также деструктивные изменения стенок сосудов.

Вкрови отравленных (на 3–20 сутки) отмечается умеренный гемолиз, стойкий нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз. Изменяются реологические свойства крови. Повышается уровень фибриногена в крови, активируется система превращения фибриногена в фибрин, развиваются условия для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, дегазация.

128

5.4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ИПРИТОМ И ЛЮИЗИТОМ

Таблица 4 – Дифференциальная диагностика поражения кожи ипритом и люизитом

5.5ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ ИПРИТАМИ

ИЛЮИЗИТОМ

Поражения ипритами

Предупреждение ипритных поражений достигается своевременным применением индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи и строгим соблюдением правил поведения военнослужащих на зараженном участке. В случае воздействия иприта своевременным оказанием первой помощи можно предотвратить (ослабить) развитие поражения.

129

При попадании капель иприта на кожу после удаления их тампоном необходимо быстро провести обработку зараженного участка жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП). Следует помнить, что содержимое ИПП и продукты его взаимодействия с ОВ раздражают кожу человека. Поэтому вслед за применением пакета необходимо в течение суток (летом) или 3 суток (зимой) провести санитарную обработку. Кроме ИПП, для дегазации кожи могут быть использованы различные хлорсодержащие вещества: 5% спиртовой раствор хлорамина, хлорная известь в виде молока (1:9) или кашицы (1:3). Растворители (бензин, керосин и др.) используются с большими предосторожностями только при отсутствии дегазаторов. Использование подручных средств (механическое удаление капель ОВ и длительное промывание теплой водой с мылом) эффективно при ранней обработке, т.е. в течение первых 5–10 минут.

В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. Капли иприта на слизистых глаз следует вначале дегазировать 0,25% водным раствором хлорамина. При попадании иприта в желудок для удаления яда рекомендуется вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ.

Лечение ипритных поражений предусматривает организацию тщательного ухода, диетического питания и мероприятий, направленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, на предупреждение инфекционных осложнений и устранение местных симптомов поражения.

Тяжелопораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от пациентов с гриппом, пневмониями и другими кокковыми инфекциями, поскольку они в значительной мере подвержены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потребление животных белков. В то же время содержание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется введению различными путями необходимого количества жидкости.

130