6 курс / Судебная медицина / Избранные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_Выпуск

3.Покровский, В. В. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, В. В. Беляева. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.

4.Хмельницкий, О. К. Дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании / О. К. Хмельницкий. – Л., 1984. – 60 с.

5.Хмельницкий, О. К. Патоморфология микозов человека / О. К. Хмельницкий, Н. М. Хмельницкая. – СПб.: МАПО, 2005. – 432 с.

ПРИЗНАКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА РАНЕ

А.В. Баранова1, С.В. Леонов2, И.В. Власюк1

1 Кафедра судебной медицины (зав. – д.м.н., проф. А.И. Авдеев) ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск

2ФГКУ «111 ГГЦ СМиКЭ» МО РФ (нач. – д.м.н., проф. П.В. Пинчук), г. Москва

Всвязи с повсеместным бытовым распространением колюще-режущих орудий экспертиза колото-резаных повреждений на современном этапе остается одной из актуальных проблем судебной медицины. Колото-резаные ранения составляют значительный, от 35 до 50 %, объем медико-криминалистических исследований и до 70 % судебно-медицинского исследования всей острой травмы. В настоящее время хорошо освещены и изучены морфологические свойства колото-резаных повреждений, возможности судебно-медицинского определения конкретного экземпляра колюще-режущего орудия по повреждениям кожного покрова, костной и хрящевой ткани. В подавляющем большинстве идентификационному исследованию подвергаются раны кожного покрова

вслучаях наступления смерти в короткий промежуток времени на месте происшествия. То есть объектом исследования является повреждение, в котором отобразились только признаки травмирующего орудия. Однако не всегда смерть наступает на месте происшествия, и потерпевшего удается доставить в лечебное учреждение, где проводятся мероприятия, направленные на спасение жизни, а с повреждениями производятся медицинские манипуляции. В некоторых случаях лечебные мероприятия безуспешны, и труп подвергается судебномедицинской экспертизе, при которой производится изъятие объектов для идентификационного исследования.

Судебно-медицинские эксперты и сотрудники правоохранительных органов зачастую не считают необходимым указывать время получения повреждения и предшествующих медицинских манипуляциях с раной. Между тем врачебное вмешательство в повреждение приводит к изменению его морфологической картины. Эксперт медико-криминалистического отделения, исследуя такое повреждение, отмечает все признаки раны, в том числе и те, которые образовались не в результате контакта со следообразующим объектом. Интерпретация обнаруженных признаков, в свою очередь, приводит к диагностическим ошибкам в части установления характеристик следообразующего объекта.

51

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Объем и характер медицинских манипуляций с раной может быть различным и зависит от многих факторов. При непроникающем характере повреждения, в случаях скудного кровотечения из раны и отсутствия ее загрязнения, а также малом сроке, прошедшем после получения повреждения (до 2-х часов), поверхность кожного покрова обрабатывается антисептическим раствором и ушивается. При проникающем характере повреждения, в случае локализации и ориентировки раны в проекции предполагаемого операционного разреза, последний проходит через рану, и в этом случае установить точную локализацию, ориентировку, метрические параметры раны проблематично. Если повреждение находится в стороне от операционного разреза, то оно, как правило, ушивается узловыми швами. В зависимости от локализации раны узловые швы могут располагаться на различном удалении друг от друга. Так, в областях с тонким и подвижным кожным покровом – около 0,5 см, а в местах с толстой кожей и выраженной подкожной клетчаткой – до 1,5–2,0 см.

Рис. 1. Рана, подвергшаяся ушиванию. Состояние после фиксации в растворе Ратневского № 1. Разметка элементов (справа), где пунктиром обозначены колотые раны от воздействия иглы; фигурная скобка – вдавления от нитей швов; стрелками – лоскуты отторгнутого эпидермиса; ломаные линии – угловидная и полукруглая выемки на крае. Увеличение ×10

При исследовании раны, подвергшейся ушиванию (рис. 1), обнаружива-

ются:

Колотые раны трехлучевой формы, общим размером (в зависимости от номера иглы) от 0,03 до 0,1 см. Располагаются попарно на удалении 0,5–1,0 см от краев раны. Формирование ран трехлучевой формы обусловлено воздействием режущих хирургических игл, имеющих в поперечном сечении трехгранную форму с выраженными заточенными ребрами.

Бороздки (углубления, линейные вдавления), идущие от края повреждения к ранам от вкола иглы, ориентированные перпендикулярно оси раны. Выраженность бороздок на протяжении, как правило, не одинакова, что обусловлено формированием кожного вала от натяжения шовной петли при

52

сближении краев раны. В центре кожного вала располагается собственно рана. Поперек вала формируются борозды от сдавления кожи нитью. Причем борозды сохраняются после снятия швов, расправления и растяжения краев,

втом числе они обнаруживаются и на фиксированных препаратах.

Отторжение эпидермиса по краям повреждения, не обнаруживаемое при исследовании нативного препарата. После фиксации в растворе Ратневского отслоенный эпидермис имеет вид свободных лоскутов и пластин. Отторжение эпидермиса, по всей видимости, обусловлено сочетанием нескольких факторов: воспалительной реакцией кожного покрова на повреждение, перерастяжением кожи вследствие формирования воронкообразного углубления при погружении клинка, воздействием антисептических растворов при обработке кожного покрова вокруг раны, нарушением кровоснабжения в кожном вале и т.д. При нахождении швов на ране сроком более сутоксобственно в углублениях, а также на их краях наблюдается отслойка эпидермиса. В ее образовании, помимо перечисленных факторов, значительная роль принадлежит непосредственной травме кожи как от динамического воздействия нити при ее затягивании (т.н. прорезывание), так и от длительного статического давления затянутой нити. После фиксации препарата в растворе Ратневского результат указанного действия нити может восприниматься как надрыв или микроразрыв края. Как следствие такого воздействия, после заживления раны остаются «шовные рубцы».

Вследствие того, что края раны сводятся по плоскости без достижения ровной поверхности кожного покрова, наблюдается вертикальное смещение краев относительно друг друга, и на ребре вышележащего края раны формируется полукруглая или угловидная выемка, размеры которой в большей степени зависят непосредственно от травматизации и в меньшей от толщины нити. На нижележащем крае такая выемка выражена в меньшей степени либо может вовсе отсутствовать.

Бугристость, зернистость стенок раны. Причем степень указанных изменений зависит от времени, прошедшего после заживления раны, то есть степени выраженности репаративных процессов.

Дополнительные разрезы, отходящие от концов раны, образованные действием скальпеля при расширении раны. Такие разрезы, как правило, делаются для удобства ревизии и очищения раневого канала от сгустков крови на малых ранах и ранах с глубоким слепым раневым каналом. Так как разрезы наносятся скальпелем, имеющим, как правило, остроту режущей кромки около 14 мкм, то края разреза более гладкие по сравнению с остальной раной, отходят под более острым углом, нежели дополнительный разрез, дно в области острого конца пологое с насечкой эпидермиса.

Указанные признаки, рассмотренные по отдельности, могут быть приняты за воздействие ограничителя рукояти, особой формы клинка и затупленности лезвия, наличия эксплуатационных дефектов на нем, особенностей вкола орудия и влияния прилежащей одежды и т.д. Обнаружение комплекса указываемых признаков позволяет установить имевшую место хирургическую обработку раны и исключить имеющиеся признаки из числа идентификационно значимых.

53

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРАВОВАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ И БЕЗДЕЙСТВИЯ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА

Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский

Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. – д.м.н., проф. П.О. Ромодановский) МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва

Как известно, деяние как обязательный признак объективной стороны для всех составов преступлений имеет две формы: действие или бездействие [1].

Действие – это активная форма поведения человека в виде физического воздействия на что-либо и/или в отношении кого-либо.

Бездействие – это пассивная форма поведения, выражающаяся в невыполнении обязательных и необходимых общественно полезных действий, которые можно и должно было совершить в силу закона, договора, профессиональных обязанностей. Уголовная ответственность за бездействие наступает только тогда, когда лицо должно было и могло совершить соответствующие действия в силу лежащих на нем обязанностей.

Общим разделителем между преступными и непреступными действиями (бездействием) является противоречие или непротиворечие публичным и (или) общественным интересам, оформленным уголовным законом.

Действия и бездействие порождают гражданские права и обязанности (п. 1 ст. 8 ГК РФ): гражданские права и обязанности возникают как из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности; вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий; так и благодаря непосредственным действиям субъектов права:

из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему;

в результате приобретения имущества по основаниям, допускаемым законом;

в результате создания произведений науки, литературы, искусства, изобретений и иных результатов интеллектуальной деятельности;

вследствие причинения вреда другому лицу;

вследствие неосновательного обогащения;

вследствие иных действий граждан и юридических лиц.

Правомерность действий (бездействия) в гражданско-правовой сфере от-

деляет то, служат они к пользе, интересам других лиц или нет.

По общему правилу, такие действия (бездействия) служат интересам правообладателя (в абсолютных) или контрагента (в относительных) гражданскоправовых отношениях. Осуществление действий вопреки подобным интересам является неправомерным (противоправным).

54

Медицинская помощь складывается из профессиональных действий, направленных к пользе для здоровья нуждающегося, либо в составе оказываемых по договору услуг (гл. 39 ГК РФ), либо в качестве действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ): в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (ст. 32 Основ).

Таким образом, объективно к пользе для здоровья правообладателя служат профессиональные действия, составляющие медицинскую помощь.

Профессиональные медицинские действия (бездействие) в отношении здоровья правообладателя могут быть направлены и в ущерб интересам правообладателя.

Несвоевременное оказание (задержка) медицинской помощи усугубляет течение патологического процесса и ухудшает состояние здоровья пациента – бездействие направлено в ущерб интересам правообладателя. Профессиональной активности со стороны медицинского работника требует не угроза юридической ответственности, а профессионализм в понимании развития патологии. В этой связи вступает в действие механизм объективной потребности в действиях врача: не возможность и долженствование, которые оформляют уже состоявшиеся отношения оказания/получения медицинской помощи, а необходимость быстрой трансформации преддоговорных отношений в договорные отношения оказания медицинских услуг. По существу, в таких обстоятельствах складывается режим действий в чужом интересе без поручения, в котором под действиями подразумевается преодоление барьера асимметрии информации между врачом и пациентом для оформления договорных отношений.

Если же бездействие в ущерб здоровью правообладателя происходит в рамках установившихся договорных отношений, то речь не может идти о неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по договору. Несвоевременное оказание (задержка) медицинской помощи не тождественно просрочке исполнения обязательств по договору, поскольку влечет не договорные санкции, а возникновение деликтных обязательств: пользе в договорных обязательствах препятствует ухудшившееся по сравнению с моментом заключения сделки (моментом возникновения договорных обязательств) состояние здоровья пациента.

Что касается вредообразующих действий, составляющих медицинскую помощь, то таковыми являются заведомо несущие вред отклонения от профессиональных медицинских технологий.

Вредообразующими действиями и бездействием являются недостатки профессиональной медицинской активности, не позволяющие предотвратить заведомо известный вред от прогнозируемых осложнений.

Вредообразующими являются также действия или бездействие при оказании медицинской помощи, ориентированные не на интересы правообладателя, а на унифицированные нормативы (например, стандарты), пренебрегающие индивидуальными потребностями и потому неизбежно ведущие к порокам профессиональной медицинской активности в ущерб здоровью.

55

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Список литературы:

1. Баринов, Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. – 164 с.

ПРАВОВАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ ДОЛЖЕНСТВОВАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, М.А. Очирова

Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. – д.м.н., проф. П.О. Ромодановский) МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва

Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг выясняется путем разграничения уголовно-правовых и граждан- ско-правовых аспектов профессиональной медицинской деятельности, неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору о возмездном оказании медицинских услуг и деликтных обязательств, экономических (malpractice) и профессиональных (misconduct) аспектов правонарушений при оказании медицинских услуг [1, 2].

Врач (медицинский работник) должен:

основывать медицинское пособие на волеизъявлении правообладателя;

оказывать медицинскую помощь не в противоречии с правилами профессии (медицины) в соответствии с обязанностями по трудовому найму, гра- жданско-правовому договору или иному специальному правилу либо по прямому указанию закона;

устранять и упреждать наступление неблагоприятных последствий: а) патологии; б) медицинского пособия.

Врач (медицинский работник) должен оказывать медицинскую помощь при наличии возможности:

в силу обязанности иметь заботу о лице, находящемся в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенном возможности принять меры к самосохранению;

в силу собственного поставления лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению, в опасное для жизни или здоровья состояние.

Долженствование действий врача распространяется на определенный круг пациентов (в рамках обязанностей по трудовому найму или гражданскоправовому договору).

Возможность действий врача также распространяется на определенный круг пациентов, в отношении которых он был обязан иметь заботу либо вверг их в опасное для жизни или здоровья состояние своей профессиональной дея-

56

тельностью (поставление в опасность за пределами профессиональной деятельности здесь не рассматривается). Возможность действий врача, по существу, касается выбора между теми, кто менее или не столь срочно нуждается в его профессиональной помощи, и теми, кто в ней нуждается более и безотлагательно.

Отсюда вопрос долженствования и возможности действий врача перемещается в плоскость оснований его профессиональной активности.

Соответствующей профессиональной активности врача требуют функциональные обязанности по трудовому найму, если он является работником медицинской организации. В каждой такой организации они есть (или должны быть), и при приеме на работу врач расписывается в ознакомлении с ними.

Соответствующей профессиональной активности врача требуют и условия гражданско-правового договора, если врач является хозяйствующим субъектом (предпринимателем без образования юридического лица) и вправе заключать договор с заказчиком. Такие условия устанавливаются договором в соответствии с обоюдным волеизъявлением сторон.

Иных специальных правил как оснований профессиональной активности врача, кроме приказов при исполнении обязанностей воинской и приравненной к ней службе, в настоящее время не существует. Распространение последних на сферу гражданско-правовых отношений является противоправным. Равным образом, приказы органов управления здравоохранением не устанавливают подобные специальные правила иначе, чем по прямому указанию федерального закона. Самостоятельное ведомственное нормотворчество, такие правила устанавливающее, также является противоправным: гражданские права могут быть ограничены только Федеральным законом (п. 3 ст. 55 Конституции РФ; п. 2 ст. 1 ГК РФ).

Федерального закона, прямо побуждающего медицинских работников к профессиональной активности, в настоящее время нет, кроме ответственности, предусмотренной угловным законодательством. Нет также правовых оснований, понуждающих медицинских работников к профессиональной активности в отношении неопределенного круга лиц.

Список литературы:

1.Панов, А. В. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг / А. В. Панов, А. В. Тихомиров // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С. 24–31.

2.Баринов, Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2013. – 164 с.

57

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СЛЕДОВ КРОВИ

Е.А. Башкирева 1, Е.Н. Леонова2, М.Н. Нагорнов2

1 Кафедра судебной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2 Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

г. Москва

С каждым годом неуклонно растет количество выполняемых экспертиз по установлению механизма образования следов крови на одежде, обуви и окружающих предметах. Поэтому, по нашему мнению, научные исследования данной проблемы представляются на сегодняшний день заслуживающими пристального внимания.

Под следами крови в криминалистике и судебной медицине понимают обнаружение любого количества крови в окружающей среде вне организма человека и животного, любые материальные образования, состоящие из вещества крови или содержащие в себе компоненты этого вещества.

Вопросами терминологии и классификации следов крови занимались отечественные судебные медики: Н.С. Бокариус (1929), М.А. Бронникова (1947), Х.М. Тахо-Годи (1970), М.В. Кисин, А.К. Туманов (1972), Л.В. Станиславский (1977), А.Ю. Громов (1994), А.А. Матышев (1997), Г.Н. Назаров, Г.А. Пашинян (2003) и зарубежные ученые: Ю. Краттер (1928), Э. Кноблох

(1959), H.L. Mc Donnel (1971), James Stuart, Paul Kish, T. Paulette Sutton (2005), T. Bevel, M. Ross (2008) и др.

Одним из главных этапом изучения следов крови явилось обоснование их терминологии (нозологии).

По мнению А.А. Реформатского (1968), «терминологии и термины являются инструментом, с помощью которого формируются научные теории, законы, принципы, положения», так как «они отражают социально организованную действительность, поэтому имеют социально обусловленный характер».

Полно и четко обоснованный термин дает нам объективное представление об объекте и устраняет неоднозначность и ошибки его толкования и описания.

Описывая следы крови, ученые в один и тот же термин часто вкладывали разное содержание, что вносило путаницу и затрудняло описание следов крови, найденных на трупе, предметах обстановки и орудиях травмы. П.А. Зорин (1925) под «пятном» понимал «след, оставленный на объекте жидкостью, проникшей через всю толщу и изменившей в данном месте окраску предмета», Н.С. Бокариус (1929) «пятнами» называл капли крови, для Л.В. Станиславского (1977), Г.Н. Назарова, Г.А. Пашиняна (2003) и других «пятно» стали обобщенным понятием для всех следов крови.

Введение и использование новых терминов расширяет наши научнопрактические возможности, однако каждый вновь вводимый термин должен быть детерминирован, т.е. строго определен и обоснован.

58

Вотечественной литературе по судебной медицине выделяют: каплю,

брызги, «дорожку», мазок, отпечаток, лужу, пропитывание, потек, затек,

пятно, сверток. Чаще всего судебно-медицинские эксперты при осмотре места обнаружения трупа сводят все обнаруженные следы крови к вышеперечисленным видам и, опираясь на морфологические признаки, делают выводы об условиях и механизме их образования.

Капля – след круглой или овальной формы, образующийся в результате свободного падения под действием массы крови, равной силе поверхностного натяжения по периметру отрыва. Капля крови – это определенное количество жидкости. Считается, что средний объем капли крови составляет около 0,05– 0,08 мл. Размер капли при падении – от 0,3 до 2,5 см.

Брызги – следы в виде мелких частиц крови, образующиеся под воздействием импульса кинетической энергии.

«Дорожка» – следы в виде группы капель или брызг, располагающихся на небольшом удалении друг от друга в одном направлении.

Мазок – динамический след, возникающий на поверхности при скольжении по ней окровавленного предмета.

Отпечаток – след, образующийся в результате статического контакта предмета, окрашенного кровью, с ровной следовоспринимающей поверхностью.

Лужа – скопление жидкой крови в результате массивного кровотечения, формирующееся под действием силы тяжести на невпитывающей горизонтальной поверхности. Лужи свидетельствуют о том, что источник наружного кровотечения продолжительное время находился на одном месте.

Пропитывание – след, образующийся на впитывающих поверхностях под влиянием капиллярности.

Потек – полосовидный след крови, образующийся на вертикальной или наклонной под большим углом поверхности под действием силы тяжести и явления смачиваемости.

Затек – скопление крови между двумя поверхностями за счет сил поверхностного натяжения и смачивания.

Пятно – общий термин для обозначения любого следа, в том числе такого, определение которого затруднено.

Сверток – объемный след, формирующийся через определенное время на месте скопления крови (лужи).

Взарубежной судебной медицине успешно применяется ряд дополнительных терминов, которые существенно расширяют диагностические возмож-

ности: дробление (мелкое разделение), «затуманивание», «кровь в кровь», поток, «скелетирование» и другие.

Дробление (мелкое разделение) – следы в виде большой группы мелких брызг округлой формы. Образуются при высокоэнергетическом (высокоскоростном) воздействии на источник кровотечения или скопление крови. Например: падение капли крови с большой высоты, сильный удар и т.д.

При огнестрельном воздействии наблюдается разделение крови на мельчайшие частицы и слияние их между собой в виде тонкой пленки с краснова-

тым оттенком («затуманивание»).

59

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/