6 курс / Судебная медицина / Избранные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_Выпуск

симость морфологической картины концевой «пересеченной» части волокна от размера режущей кромки. Так, при малой остроте лезвия волокна в пучках ровно пересечены, а с увеличением радиуса кривизны режущей кромки наблюдается разрыв отдельных коллагеновых волокон в пучках и далее, с увеличением кривизны – вплоть до разволокнения волокон с образованием «метелок», вытягиванием волокон из пучков, а также вытягиванием пучков в просвет повреждения [2, 5].

Технические дисциплины для обозначения остроты резца пользуются следующей классификацией: острые резцы – радиус закругления края лезвия 20–25 мкм, резцы средней остроты – радиус закругления края лезвия 26– 40 мкм, затупленные резцы – радиус закругления края лезвия 41–50 мкм и тупые резцы – радиус закругления края лезвия 51–60 мкм (С.С. Некрасова, 1971) [9]. В судебной медицине принято разделять острые предметы лишь на три группы: острые – диаметр края лезвия до 0,04 мм; средней остроты – диаметр края лезвия 0,04–0,08 мм; тупые – диаметр края лезвия свыше 0,08 мм [10]. Для приведения остроты режущих предметов к одним метрическим единицам (мкм) необходимо значения остроты, выраженные в мм, умножить на 1000 (1 мм = 1000 мкм) и разделить на 2 (диаметр края лезвия в два раза больше радиуса закругления края лезвия) (табл. 1) [7].

Мы считаем целесообразным разделить острые предметы на четыре группы, в соответствии с технической классификацией, имеющей более широкий диапазон.

При изучении экспериментальных повреждений, нанесенных предметами с различной остротой, нами были выявлены характерные диагностические признаки.

Для каждого из признаков были определены его абсолютные величины и рассчитана условная вероятность – Р. Чтобы определить вероятные свойства острых предметов по повреждениям на коже, нами был использован метод последовательного анализа с помощью диагностических коэффициентов (ДК). Объективным показателем при сравниваемых видах остроты является отношение вероятностей их признаков. Для их распознания используют десятичные логарифмы, умноженные на коэффициент 10 и округленные до десятых долей.

40

x11 один и тот же признак в сравниваемых группах или подгруппах, его абсолютное значение;

x11 / A – условные вероятности сравниваемого признака в разных груп-

пах и подгруппах; А, В – сравниваемые группы и подгруппы резаных повреждений кожи.

Диагностические признаки – это целые величины с положительным или отрицательным значением, которые после их суммирования по всем выявленным признакам дают результат распознавания. Диагностические признаки по каждым парам сравниваемых групп мы размещали в диагностические таблицы. Информативностью признака принято считать степень различий его распределений при дифференциальных состояниях А и В [3, 4].

Процедура распознавания одной из сравниваемых групп завершается алгебраическим сложением диагностических коэффициентов по всем выявленным признакам.

При проведении дифференциальной диагностики между экспериментальными повреждениями, нанесенными острым лезвием и лезвием средней остроты, наибольшей значимостью по диагностическим коэффициентам (ДК)

Достоверность полученных результатов была проверена методом «слепого» эксперимента в рамках уголовного дела по факту смерти гражданина Н. Данный гражданин был обнаружен по месту жительства в Индустриальном районе г. Хабаровска, в ванной комнате, с множественными резаными ранами левого предплечья. При первоначальном осмотре трупа на месте происшествия орудие травмы не обнаружено. В ходе судебно-медицинского исследования трупа изъят кожный лоскут. Нативный кожный лоскут исследовался метрически (фото 1), микроскопически на увеличениях ×20, ×40, ×70 (фото 2). Выполнены гистологические препараты, которые исследованы на увеличениях ×100 и ×400 (фото 3). Предварительно по макроскопическим признакам и при иссле-

41

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

довании раны на малом увеличении ×10–70 установлено, что повреждение причинено острым лезвием (согласно классификации острых предметов).

Фото 1. Резаные раны левого предплечья, нативный кожный лоскут – макропрепарат (ровные края, острые концы, переходящие в поверхностный надрез, значительная кривизна дна, плавно переходящего в острый конец и далее в протяженный поверхностный надрез кожи)

Фото 2. Увеличение ×70. Зернистость подкожной жировой клетчатки

Фото 3. Гистологический препарат ×400 (хорошо выражен роговой слой, ровный край повреждения эпидермиса, отсутствие деформации ядер и клеток эпидермиса, отсутствие деформации ядер и клеток собственно

дермы, ровный край пересеченных эластических волокон собственно дермы)

42

После изучения гистологических препаратов выявлен ряд признаков, подтверждающих наше предположение. Полученные в ходе изучения признаки резаной раны были проанализированы и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительное исследование с использованием диагностических коэффициентов (ДК)

43

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что при сравнении возможных вариантов лезвий остротой от 4 до 20 мкм, при которых могли быть сформированы исследуемые у гражданина Н. повреждения, значительное преобладание по статистически достоверным результатам получено для группы повреждений, образующихся от воздействия орудия с остротой 4 мкм. Позднее в ходе дополнительного осмотра места происшествия было обнаружено лезвие от безопасной бритвы. Острота лезвия была определена и являлась равной 4 мкм. Результаты проведенных нами исследований «слепым» методом были полностью подтверждены и соответствовали параметрам обнаруженного орудия травмы.

Таким образом, орудия, имеющие различную степень остроты края лезвия, формируют повреждения, имеющие характерные макро- и микроскопические особенности, по которым можно производить их дифференциальную диагностику с целью идентификации орудия травмы по признаку остроты лезвия.

Список литературы:

1.Абрамов, С. С. Об идентификационных исследованиях колото-резаных повреждений одежды и ран кожи: (метод. письмо 03.04.1989 г. № 754/04-01). –

М., 1989

2.Бадяев, В. В. Кожный покров как объект микроскопических исследований при повреждениях острыми предметами / В. В. Бадяев, И. В. Власюк // Медицинская экспертиза и право. – 2012. – Вып. 6. – С. 25–27.

3.Гублер, Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. – Л.: Медицина, 1978. – 294 с.

4.Гублер, Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. – Л.: Медицина, 1990. –176 с.

5.Кошевенко, Ю. Н. Кожа человека. Т. 1: Структура, физиология и предназначение фнкциональных элементов кожного органа человека. – М.: Медицина, 2006. – С. 360.

6.Леонов, С. В. Рубленые повреждения кожного покрова и костей. – Хабаровск: Изд-во ИПКСЗ, 2006. – 274 с.

7.Матышев, А. А. Судебная медицина: рук. – СПб., 1998. – 542 с.

8.Медико-криминалистическая идентификация / под общ. ред. В. В. Томилина. – М.: НОРМА. 2000. – 472 с.

44

9.Некрасов, С. С. Сопротивление хрупких материалов резанию. – М.: Машиностроение, 1971. – 186 с.

10.Эделев, Н. С. Определение степени остроты, шероховатости боковых

поверхностей и величины рабочего угла лезвия клинка колюще-режущего и клинка рубящего орудия по повреждениям хрящевой и костной ткани тела человека: метод. рекомендации МЗ СССР / Н. С. Эделев, П. П. Комаров. – М., 1988.

КРИПТОКОККОВЫЙ СЕПСИС

Е.Е. Бадяева, О.И. Фирстова

КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ Хабаровского края (нач. – к.м.н. А.В. Нестеров), г. Хабаровск

Криптококкоз – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевидным грибами Cryptoccocus neoformans, характеризуется повреждением ЦНС, легких, кожи, слизистых оболочек. Грибы рода Cryptoccocus постоянно обнаруживаются во внешней среде. Эти грибы выделены из молока, масла, различных овощей и фруктов, воздуха помещений. Источником инфицирования людей является помет голубей и обильно загрязненная пометом почва. Заражение происходит аэрогенно путем вдыхания мелких дрожжевидных клеток с частицами пыли. Группам риска являются лица с различными иммунодефицитными состояниями [1].

В доступных нам литературных источниках генерализованные формы грибковых поражений организма встречаются крайне редко. Причинами распространения грибка по организму являются: снижение иммунитета, гиповитаминозы, бесконтрольный прием антибиотиков, лечение кортикостероидами, цитостатиками, длительная гормональная терапия [2].

Входными воротами инфекции является дыхательный тракт. Аэрозоль, содержащий возбудитель (пыль, отделяемое со слизистых больного или носителя), попав в респираторный тракт, приводит к формированию в легких первичного очага, который у лиц со сниженным иммунитетом является источником дальней гематогенной диссеминации в органы и ткани [1].

Дрожжевая форма С. Neoformans имеет сферическую, округлую или овальную форму, средний размер клеток от 8 до 40 мкм, причем у одного и того же пациента могут выделяться как мелкие, так и крупные разновидности. Толстая стенка гриба окружена светопреломляющей мукополисахаридной капсулой, размеры которой варьируют от практически неопределяемой до толщины, равной двум диаметрам самой грибковой клетки [4].

Хотя возбудитель криптококкоза обладает способностью поражать все ткани организма, но в основном размножение происходит в ЦНС. При криптококкозе ЦНС процесс охватывает менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство, периваскулярные участки, что характерно для менингоэнцефалита. Отличительной чертой криптококкового менингоэнцефалита является

45

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

характерная картина ликвора: он слабомутный или кремового цвета и не носит гнойного характера, при наличии в нем большого количества криптококков может приобретать желеобразный характер. В результате всех этих изменений нарушается отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии [5].

Криптококкоз легких у больных с ВИЧ протекает со снижением массы тела, лихорадкой, кашлем, иногда с отделением скудной мокроты, появлением болей в грудной клетке, обусловленных вовлечением плевры [2].

Вслучае диссеминированного криптококкоза легких развивается острая интерстициальная пневмония со скоплением криптококков в альвеолярном интерстиции.

Довольно часто у пациентов с ВИЧ поражаются почки, причем процесс может протекает как бессимптомно, так и по типу пиелонефрита с медуллярным некрозом почек [4, 5].

Внашей практике наблюдалось два случая криптококкового сепсиса, имевших место в ноябре 2011 года.

Впервом случае гражданка Б., 37 лет, была доставлена в городской отдел по исследованию трупов без внешних признаков насильственной смерти. В ходе наружного исследования трупа отмечалась кахексия. Внутренним исследованием трупа выявлены следующие особенности: скопление мутной белесоватого цвета жидкости под мягкой мозговой оболочкой; полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки, признаки отека головного мозга в виде сглаженности извилин и уплощения борозд головного мозга; эмфизема верхних отделов легких, уплотнение ткани легких, тусклость легочной плевры и наложение на ней пленок грязно-вишневого и светлокоричневого цвета, наличие в просвете трахеи и бронхов гноя зеленоватого цвета; дряблость сердца, тусклый, «глинистый» цвет сердечной мышцы, неравномерность кровенаполнения миокарда; признаки жирового гепатоза в виде желто-коричневого цвета ткани печени, стертости характерного рисунка строения печеночных долек. Кровь на ВИЧ-исследование не направлялась ввиду ее гемолиза.

Гистологическое исследование. Головной мозг – мягкие мозговые оболочки коры утолщены за счет отека, с диффузным скоплением грибковых эле-

ментов, среди которых видны немногочисленные макрофаги, лимфоциты. В ткани мозга периваскулярно определяются группы дрожжеподобных клеток. Отек мозговой ткани (фото 1).

46

Сердце – в ткани миокарда белковая дистрофия кардиомиоцитов с очажками миолиза, фрагментация, участки волнообразной деформации мышечных волокон, очаговая гипертрофия миоцитов. Неравномерное кровенаполнение сосудистого русла, интерстициальный отек.

Почка – в просветах капиллярных петель клубочков грибковые элементы единичные и в виде скоплений. В корковом слое на отдельных участках конгломераты грибковых элементов разной степени зрелости, деструкция ткани почки на данных участках. Зернистая дистрофия, очаговый некроз канальцевого эпителия, в просветах канальцев зернистые цилиндры, элементы гриба.

Печень – сосуды неравномерного кровенаполнения. Гепатоциты с признаками зернистой, жировой дистрофии, группы гепатоцитов разрушены, на их месте грибки разной степени зрелости, перифокально мелкоочаговые скопления лимфоцитов, макрофаги, единичные полинуклеары (фото 3).

Фото 3. В ткани печени очаги повреждения с многочисленными скоплениями криптококков

Во втором случае гражданин Н., 40 лет, также был доставлен в городской отдел по исследованию трупов без внешних признаков насильственной смерти. При наружном исследовании трупа, как и в первом случае, имело место значительное снижение массы тела. В ходе внутреннего исследования отмечается отек оболочек и вещества головного мозга; тусклость легочной плевры, уплотнение ткани легкого, наличие в просвете трахеи и бронхов бурой пенистой жидкости с примесью гноевидного содержимого беловатого цвета, ткань легких на разрезах пестрая, с очагами от грязно-серого до серо-розового и серокрасного цвета, местами сливающимися между собой, между данными очагами находится отечная легочная ткань; дряблость сердца, тусклый, «глинистый»

48

цвет сердечной мышцы, неравномерность кровенаполнения миокарда; в корковом веществе почек сероватые полосовидные вкрапления. Кровь на ВИЧ не исследована ввиду ее гемолиза.

При гистологическом исследовании: сердце – полнокровие сосудов венозного типа, артерии умеренного и слабого кровенаполнения, с утолщенными стенками за счет склероза. Периваскулярно и в строме тонкие соединительнотканные прослойки со следами круглоклеточной инфильтрации. Кардиомиоциты в состоянии отека-набухания на фоне умеренной гипертрофии волокон, неравномерно окрашены, с очагами эозинофилии, местами фрагментированы. Эндокард и прилежащие отделы миокарда представлены фиброзной тканью. В лѐгких – на большей площади срезов выраженная картина острой гнойно-фибринозной пневмонии. В просветах сосудов агрегация эритроцитов, встречаются смешанные тромбы. Альвеолы заполнены лейкоцитарными инфильтратами из распадающихся полинуклеаров с примесью лизированных эритроцитов, нитей фибрина, на фоне острого полнокровия сосудов всех уровней. Бронхи обтурированы слепками из распадающихся лейкоцитов. Плевра значительно утолщена за счет отека, фибриноз- но-гнойного воспаления с очаговыми скоплениями дрожжеподобных клеток, криптококков, обилием макрофагов. Печень – капсула неравномерно утолщена, печеночные балки дискомплексованны, с нарушением балочнорадиарного строения ткани. Гепатоциты полиморфны, в состоянии смешанной дистрофии, содержат крупные вакуоли. Отмечается выраженное утолщение – фиброз портальных трактов с полиморфноклеточной инфильтрацией, выходящей за пределы пограничных пластин во внутридольковую строму. Выражено острое венозно-капиллярное полнокровие. Отмечается формирование ложных долек. В почках – полнокровие сосудов мозгового, коркового слоя, клубочков. В просветах большого количества сосудов, в том числе и капиллярных петель клубочков, единичные криптококки и их скопления. В корковом слое на отдельных участках конгломераты криптококков различной степени зрелости, с наличием инкапсулированных форм, а также макрофагов, в цитоплазме которых находятся криптококки, деструкция ткани почки на данных участках. Белковая зернистая, гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев, некробиоз – некроз отдельных эпителиоцитов и групп клеток, в просветах канальцев – белковые массы, зернистые цилиндры, эритроциты.

49

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/