ГЛАВА 7. СИНДРОМ «ОТЕКИ» (ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ)

Скрытые отеки.

Общие отеки: кардиогенные, мембраногенные нефритические, онкотические, эндокринные вне беременности.

Общие отеки беременных: водянка, нефропатия.

Местные отеки: мембраногенные воспалительные, токсические, аллергические, флебитические.

Отечный синдром – инвалидизирующее патологическое состояние, которое заключается в избыточном накоплении жидкости в тканях и полостях организма, что, в свою очередь, вызывает расстройство функций соответствующих органов. Сам по себе отечный синдром может быть первым проявлением жизнеопасных синдромов или нозологий, требующих экстренных медицинских мероприятий (эклампсия, гипертонический криз, сердечная недостаточность и др.). Отечный синдром, как правило, демонстративен, но, тем не менее, различают явные (видимые) отеки и скрытые отеки. Своевременное распознавание скрытых отеков крайне важно для определения тяжести тех заболеваний, течение которых проявляется или осложняется отечным синдромом, а также для определения прогноза их развития и своевременного назначения противоотечных лечебных и профилактических курсов.

Для определения скрытых отеков в диагностической практике используют соотношение веса больного, объема суточного диуреза и количества выпитой за сутки жидкости в динамике этих показателей. С той же целью проводится диагностическая проба Мак – Клюра

– Олриджа. Сущность пробы состоит в определении времени рассасывания волдыря после внутрикожного введения 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. В норме инъекционный инфильтрат рассасывается в течение 60 – 100 мин, если пузырь рассасывается ранее, чем за 60 мин, проба Мак – Клюра – Олриджа считается положительной, что указывает на наличие скрытых отеков.

Отеки могут быть местными или локализованными и тотальными или общими. Внешне на местные и общие отеки может походить локальное или тотальное увеличение объемов туловища и конечностей, что наблюдается при ожирении, гигантизме, склеродермии и других заболеваниях. Следует иметь в виду, что проба Мак – Клюра – Олриджа при этих патологических состояниях часто бывает положительной.

Отечный синдром наблюдается при многих заболеваниях и часто служит первым поводом к обращению за медицинской помощью. Различают кардиогенные, гипоонкотические, мембраногенные, флебогенные, медикаментозные, ортостатические и идеопатические (беспричинные) отеки. Кардиогенные, гипоонкотические, нефритические мембраногенные, эндокринные, медикаментозные, ортостатические отеки вызываются системными причинами и должны быть отнесены к общим отекам, хотя они в начале развития синдрома могут иметь только явные локальные проявления. Тотальные проявления этих отеков свидетельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе. К общим отекам можно отнести и идеопатические отеки у женщин при неустановленных причинах. Причины общего отечного синдрома у женщин многообразнее, нежели у мужчин, и требуют более сложных диагностических подходов. Дифференциально-диагностические признаки основных вариантов общего отечного синдрома без половых различий приведены в табл. 22.

Двусторонние симметричные рыхлые, «тестоватые» отеки стоп, лодыжек, голеней, которые усиливаются к вечеру и иногда полностью исчезают утром после сна, с длительно остающейся ямкой после надавливания осложняют течение хронической сердечной недостаточности и являются кардиогенными. На лице отеков нет. По мере прогрессирования патологического процесса отеки на ногах нарастают снизу вверх. Диагноз кардиогенного отека подтверждают ортопноэ, олигурия, никтурия. Медленно нарастает анасарка, присоединяются асцит и гидроторакс. Кожа в области отеков, особенно на нижних конечностях, подвергается трофическим изменениям, появляются трещины, присоединяется экзема и дерматит. Несмотря на кожные изменения, кардиогенные отеки обычно безболезненны. Гематурия и протеинурия не характерна. Кахексия обычно не распознается (см.

гл. 5, с. 106 – 112).

Диагностические ошибки при оценке первых проявлений кардиогенного отека нижних конечностей заключаются в следующем. При отсутствии кожных изменений они похожи на идеопатический отек, а при их возникновении преимущественно на одной из конечностей, т. е. при асимметрии проявлений они похожи на флебогенный отек. Однако при идеопатическом и флебогенном отеке обычно не выявляются хронические заболевания сердца, а также олигурия и никтурия.

Одутловатость лица, тестоватый отек век и параорбитальных тканей, промежности, гениталий, паховых, подмышечных областей, подкожной клетчатки внизу живота служат проявлениями гипоонкотических отеков и мембраногенного нефритического отека. При обоих видах отеков их консистенция тестоватая, но след от надавливания (ямка), в отличие от кардиогенного отека, исчезает быстро, в течение 1 – 3 с. Гипоонкотический и мембраногенный нефритический отек более выражен утром. Величина отека не зависит от изменений положения тела в пространстве. Несмотря на внешнее сходство, эти отеки все же имеют специфические признаки, позволяющие различить причины их появлений уже на этапе клинического осмотра. При гипоонкотических отеках кожа бледная, блестящая, сухая, прохладная на ощупь. При мембраногенном нефритическом отеке кожа тоже бледна, но на ощупь теплая. Гипоонкотический отек возникает, нарастает и переходит в анасарку медленно, на протяжении недели и более, а мембраногенный нефритический отек возникает и нарастает быстро. При гипоонкотическом отеке часты кахексия, гепатомегалия, ортопноэ, асцит и гидроторакс. Для мембраногенного нефритического отека перечисленные сопутствующие симптомы не характерны. Как при гипоонкотическом, так и при мембраногенном нефритическом отеках наблюдаются гипопротеинэмия и протеинурия, но при гипоонкотическом отеке одновременно наблюдается полиурия, а гематурия отсутствует, а при мембраногенном нефритическом отеке вместо полиурии часто наблюдается олигурия и всегда – гематурия.

Правильная трактовка этих отеков способствует установлению нозологических диагнозов. Мембраногенный нефритический отек осложняет течение острого или хронического гломерулонефрита, а гипоонкотический отек может возникнуть при нефрозе, сахарном диабете, остром и хроническом энтерите, онкологических заболеваниях, хроническом алкоголизме, различных редукционных диетах и истощении.

Клиника эндокринных отеков разнообразна, при их распознавании следует учитывать пол пациента и физиологическое состояние женщины. Эндокринный гипотиреоидный отек развивается медленно и проявляется одутловатостью лица, утолщением плеч и голени за счет кожи и подкожной клетчатки. Отечные ткани безболезненны, плотны, ямка при надавливании

не образуется, кожа сухая, шелушащаяся, холодная, может иметь желтоватый оттенок.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Изменения мочеиспускания не характерны. Нередко одышка. Диагноз уточняют по эндокринологическому анамнезу (зоб, струмэктомия) и по радиационному анамнезу (лучевая болезнь).

Отеки у женщин оценивают в связи с беременностью и менструальным циклом. Эндокринные и мембраногенный отеки оценивают в связи с беременностью и

менструальным циклом. Дифференциально-диагностические признаки эндокринных отеков у женщин приведены в табл. 23.

О появлении отеков у беременной судят по ненормальной прибавке в весе – более 350 г в неделю. Известно, что общая прибавка в весе за нормальную беременность не превышает 10

– 12 кг, т. е. не должна превышать 330 – 350 г. Обычно отек у беременной появляется в III триместре на нижних конечностях и распространяется на верхние конечности и переднюю брюшную стенку. Отеки беременных безболезненны, тестоватые, с кратковременной ямкой от надавливания. Изменения кожи в местах отеков не характерны.

Таблица 23

Признаки эндокринных отеков

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Развитие отека при водянке сопровождается олигурией, но при отсутствии протеинурии и артериальной гипертензии. Для отеков при нефропатии характерна протеинурия, анурия и артериальная гипертензия. Водянку беременных относят к гестозам легкой степени, а нефропатию – к тяжелым гестозам. Вне беременности у женщин иногда наблюдаются циклические отеки нижних конечностей и десен, появление и исчезновение которых сопряжены с менструальным циклом. Эти отеки сопровождают так называемый предменструальный синдром. Они проходят с окончанием менструаций и вновь появляются перед их приходом или во второй половине менструального цикла.

Об идеопатических отеках говорят при отсутствии установленных причин. Идеопатические отеки у мужчин возникают крайне редко. Как и ортостатические отеки, идеопатические отеки обычно возникают на стопах и голенях к концу дня, а на веках и пальцах рук – с утра, а также в жару. Иногда наблюдается умеренная артериальная гипертензия.

Выявление местных отеков обычно не затруднено. Их дифференциальнодиагностические признаки приведены в табл. 24.

Местные отеки – воспалительный и локальный токсический отек являются перифокальной тканевой реакцией на воспалительный процесс или местное воздействие повреждающего токсического агента. Эти отеки характеризуются клиническими признаками воспаления – жар, краснота, опухоль, боль, нарушенная функция в зоне воспалительного очага или очага проникновения токсиканта.

Таблица 24

Признаки местного отечного синдрома различного генеза

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Ямка после надавливания не остается. Анамнезом удается определить связь между появлением отека и предваряющем его гнойновоспалительным процессом, укусом ядовитого насекомого или животного, аппликацией токсиканта.

Мембраногенные аллергические отеки, в том числе аллергический отек Квинке, относятся к локальным отекам, хотя патогенетически являются проявлением общей аллергической реакции организма на различные пищевые, лекарственные, бытовые, растительные и другие аллергены. Локальный отек чаще развивается на лице, но может захватить слизистую полости рта, язык, мягкое нёбо, желудок, кишечник и органы внешнего дыхания. При отеке гортани возникает удушье. Аллергические отеки сопровождаются кожными высыпаниями и другими аллергическими проявлениями (см. гл. 11, с. 174, 177 – 178).

Флебитические отеки располагаются на конечностях и сопровождают различные заболевания вен. Они плотны, цианотичны, остается кратковременная ямка после надавливания. О наличии отека судят по увеличению окружности больной конечности по сравнению со здоровой. Кожа над отеком может быть пигментирована, изъязвлена или с явлениями дерматита и экземы. Это придает флебитическим отекам сходство с кардиогенными. Однако флебитические отеки чаще односторонние или, при двустороннем поражении конечностей, асимметричные. Кардиогенные отеки всегда двусторонние и симметричные.

Воспалительные и флебитические отеки сопровождаются местной или общей гипертермией. Воспалительный отек при глубоком тромбофлебите внешне напоминает флегмону или рожистое воспаление, но в отличие от этих заболеваний не столь болезнен и не сопровождается лимфоаденитом. Причинами флебитических отеков служат варикозная болезнь вен, тромбоз и воспаление вен. Флебитический отек одной из верхних конечностей может служить проявлением болезни (синдрома) Педжета – Шреттера, которая заключается в тромбозе подключичной вены при ее ущемлении между ключицей и первым ребром в

результате неловких физических усилий. Двусторонний асимметричный отек в области верхней или нижней половины туловища может быть признаком застоя в областях верхней или нижней полой вены.

Лимфогенный отек, как и флебитический, располагается на одной из конечностей. В отличие от флебитического, он тестоват, при надавливании образуется ямка, кожа над отеком бледная с цианозом и мраморностью, часто с зудом, дерматитом или трофическими язвами. Причинами лимфатического отека служат заболевания и травматические повреждения лимфатических сосудов. Лимфатический отек одной из верхних конечностей на стороне операции осложняет мастэктомию, течение ожоговой и лучевой болезни. Специфическим глистным заболеванием лимфатических путей с развитием отека является филляритоз – тропическая глистная инвазия, распространенная в странах южной Азии.

Медикаментозные отеки могут осложнить длительные лечебные курсы нестероидных противовоспалительных препаратов, андрогенов, эстерогенов, резерпина, корня солодки и др. Диагноз ставится на основании лекарственного анамнеза, сведений о вероятных побочных эффектов лекарств (из аннотации), при исключении прочих причин и исчезновении отеков после отмены соответствующих лекарств.

Скорая медицинская помощь и тактические решения при синдроме «отеки»

Общие отеки (тотальная форма отечного синдрома). Сам по себе общий отечный синдром является инвалидизирующим патологическим состоянием и непосредственной опасности или угрозы жизни не представляет. Однако любая нозология может представлять собой сочетание нескольких патологических синдромов (см. с. 7 – 10, 13 – 14, 16 – 18). Поэтому при выявлении синдрома «отеки» необходимо предусмотреть или достоверно исключить возможное его сочетание с каким-либо жизнеопасным или жизнеугрожающим состоянием, которое может потребовать оказания скорой медицинской помощи. В повседневной практике такими жизнеугрожающими и даже жизнеопасными состояниями являются отечная форма гипертонического криза (см. гл. 4, с. 94 – 96) и угроза развития эклампсии, иначе преэклампсия. Угроза развития эклампсии характеризуется проявлениями судорожной готовности (см. гл. 3, с. 70 – 72).

Гипертонический криз, отечная форма. Скорая медицинская помощь и тактическое решение (см. гл. 4, с. 94 – 96).

Эклампсия. Скорая медицинская помощь и тактическое решение (см. гл. 3, с. 78).

Другие формы тотального отечного синдрома, в том числе кардиогенные, нефритические и гипопротеиновые отеки требуют углубленного специализированного обследования и системной этиопатогенетической терапии в условиях стационара или поликлиники. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входят мочегонные лекарственные препараты.

Местные отеки. В ряде случаев заболевания с местными отеками требуют непрерывного динамического медицинского наблюдения и срочного специализированного лечения в условиях стационара.

Воспалительный отек может оказаться предвестником сепсиса и септического шока, токсический отек может быть первым проявлением резорбции яда с разнообразными другими проявлениями. Флебитический отек в ряде случаев является предшественником жизнеопасной нозологии – ТЭЛА, т. е. синдрома острой правожелудочковой

недостаточности (см. гл. 5, с. 100 – 101) в сочетании с синдромами ОДН (см. гл. 2, с. 50) и

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

«боль в груди» (см. гл. 1, с. 27).

Местные аллергические отеки имеют высокую вероятность возникновения жизнеопасной аллергической реакции немедленного типа, т. е. анафилактического шока и отека Квинке (см. гл. 11, с. 173 – 174).

Лимфатические отеки требуют специализированной дифференциальной диагностики с флебитическими отеками или указывают на посттравматические (послеоперационные) осложнения. Поэтому больные с такими отеками подлежат специализированному обследованию и лечению в поликлинике или стационаре.

Следовательно, на догоспитальном этапе скорая медицинская помощь при местных отеках сводится к направлению пациентов к профильному специалисту в профильное лечебное учреждение. При присоединении жизнеопасных синдромов пациентам оказывают посиндромную скорую медицинскую помощь.